病例报告的文章

前面。杂志,2023年2月17日
秒。肿瘤外科
卷9 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.966792

原发性乳腺血管肉瘤:病例报告

于他 ¹,

为钱²,

朗陈 ³,

杨刘⁴,

Yanguang温^{2 *}和

Peiguo曹 ^{1 *}

¹肿瘤学部门,第三湘雅医院,中南大学,长沙,中国
²乳房和甲状腺手术,第三湘雅医院,中南大学,长沙,中国
³肝胆管的和胰腺手术,第三湘雅医院,中南大学,长沙,中国
⁴病理学系,第三湘雅医院,中南大学,长沙,中国

背景:原发性乳腺血管肉瘤(PBA)是一种罕见的肉瘤,只有0.04%的乳房恶性肿瘤,占一个困难的诊断和预后不良。乳房切除是标准的治疗和辅助治疗的作用(手术后化疗或放疗)仍不确定,很少研究。

案例介绍:我们报告一名17岁的女病人的情况下看到一个右乳房肿块,迅速增加的规模和出血。她被诊断出患有乳腺血管肉瘤穿刺活检和病理评估。然而,大众在活检显示快速出血倾向。在那之后,我们进行了血管造影和肿瘤血管栓塞。病人接受了乳房切除术之后,辅助化疗。

结论:肿瘤血管栓塞的手术风险减少PBA和出血并发症。术后的治疗作用还需要进一步的探索和验证。

介绍

乳腺血管肉瘤是一种极其罕见的恶性肿瘤,起源于血管或淋巴管内皮细胞,-0.2%的乳腺癌肿瘤占0.1%。它可以分为初级和二级血管肉瘤。它有一个预后不良,5年生存率为40% (1)。原发性乳腺血管肉瘤(PBA)是非常罕见的(2)。目前,最常见的管理方法是手术切除而不涉及利润(R0切除)(3)。我们报告的情况下乳腺血管肉瘤的患者出现一个大右乳房肿块和出血。

案例展示

2021年2月,一名17岁的女病人出现在右乳房肿块约1.5×1.5厘米大小的内在象限(图1)。病变逐渐增加1个月的大小在一段时间内没有任何疼痛或出血。她没有咨询医生,直到右乳房经历了快速扩张后意外下降,达到20×20厘米。她皮肤溃疡,pink-blueish变色,出血的乳房肿块3天,没有热量,疼痛,或放电。体格检查,病变与非移动公司出现,不规则的边缘。腋窝淋巴结病是消极的,没有明显的锁骨上淋巴结。左胸是正常的。

图1

图1。病例报告时间表。核磁共振、磁共振成像;DSA数字减影血管造影;包含IHC,免疫组织化学。

没有其他显著特征在病人的病史。她没有慢性疾病史或放疗和没有重大医疗家族病史,包括乳腺癌。在住院期间,实验室测试的结果如下:白细胞7760 /毫米³(正常:3500 - 9500 /毫米³),Hb, 5.1 g / dL (11.5 - -15.0 g / dL)、比容、18.0%(35.0% - -45.0%),血小板80000 /毫米³(125000 - 350000 /毫米³),PT, 17.9秒(9.0 - -14.0),APTT, 39.8秒(20.0 - -40.0),印度卢比、1.57(0.8 - -1.5),纤维蛋白原,60 mg / dl(200 - 400),肺动脉栓塞,85.27 mg / L (0 - 0.55 mg / L)。进行超声检查,证明右乳房有不均匀混合回声大约254×280×96毫米模糊边缘。

考虑到不确定的结果在超音波,电脑断层扫描(CT)扫描头部和胸部的执行和显示右乳房不同类地增加密度,局部皮肤增厚,乳头的增强。没有明显的叶腋腋窝淋巴结病。此外,磁共振成像(MRI)显示异构混合信号强度区主要isointense t1影像信号强度,和高信号强度在t2加权像上,包含灶状出血和血肿。随后对比增强磁共振成像描述了异构增强与周边增强(图2)。超声波的腹部和f - 18骨骼扫描-转移性疾病。

图2

图2。17岁的女患者的MRI图像对原发性乳腺血管肉瘤。(一个)核磁共振图像显示一个混合信号强度区域主要由T1 isointense质量。(B)混合信号强度区域主要在T2高信号强度。(C, E, F)增强序列图像显示不规则不均匀高信号强度。(D)fat-suppressed t2加权图像病变显示明亮的(高)的信号强度。(G醉酒驾车和(上)高信号强度H)低信号强度在ADC图像演示限制扩散。

此后,右乳房超声引导下穿刺活检。血管通道被非典型排列,丰满与出血和焦内皮细胞有丝分裂活动。形态学显示血管肉瘤的可能性。进一步的免疫组织化学显示积极为血管内皮标记CD34染色,CD31, FLI-1,成红血球细胞转换(ETS)相关基因(ERG)癌蛋白但不是细胞角蛋白(图3 a, B, E, F)。增殖指数(ki - 67)估计为40%。所以,诊断为乳腺癌的主要血管肉瘤(pT4N0M0)。

图3

图3。右乳房病变缩微摄影的活检。肿瘤是由非典型内皮细胞有不同程度的分化,形成不规则的血管腔,相互配合,形成乳头状和扩散渗透(×200,(一个)打孔切片和(C)运行切片)。肿瘤细胞表现出梭形或不规则形状与小细胞质和细胞核浓染(×400,(B)打孔切片和(D)运行切片)。特殊污渍CD31阳性(E)。特殊污渍CD34阳性(F)(hematein-eosin染色)。

肿瘤大出血患者凝血功能障碍,降低纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间延长,肺动脉栓塞水平升高。她收到了红细胞集中、沉淀物、纤维蛋白原、血小板,并用来进行等离子体,但贫血和凝固并没有显著提高。决定进行血管造影(DSA)和肿瘤血管栓塞是减少出血的风险,允许安全手术切除(图4)。

图4

图4。数字减影血管造影(DSA)的肿瘤血管化在栓塞(一个)。DSA栓塞后(B)。

与手术相关的风险后向病人解释和她的家人,她接受了他们,想要尽快动手术。她接受了对全乳切除2021年3月,和所有外科利润率为负。术后病理检查发现血管肉瘤组织坏死、出血和大小(19.5×15.3×6.6厘米图5)。病理检查显示肿瘤是由非典型内皮细胞有不同程度的分化,形成不规则的血管腔,相互配合,形成乳头状和弥漫性浸润。肿瘤细胞表现出梭形或不规则形状与小细胞质和细胞核浓染(图3 c, D)。

图5

图5。病人手术成功减少失血(一个)。在乳房切除术标本部分右乳房的肿瘤是不明确的,焦点面积坏死和出血(B)。

协商后的病人和她的家人,她收到了放疗和化疗计划。化疗病人收到Adriamycin-based每3周八周期。医学肿瘤学50 Gy调强放射治疗计划的胸壁(2 Gy /分数超过5周),但她无法完成放疗由于她的身体状况很不好。

患者出血3厘米×1.5厘米右胸壁质量5个月后删除。她接受手术切除局部肿瘤复发的诊断组织学检查。她又提出了大量出血的胸壁肿瘤手术后1个月,复发性肿瘤,考入急诊室。胸部和腹部CT扫描对比显示多个转移病灶的胸部,骨,肝、脾和肺。她尽管输血乏力。病人的病情还没有改善。她随意离开了医院。

讨论

血管肉瘤是一种极其罕见的和高度恶性间质vasoformative肿瘤,特点是快速增殖和广泛浸润增长(4),最常发现在皮肤的头部,颈部,和头皮;乳房是一个极其罕见的主站点发生(5)。它发生在30 - 40岁的女性尤其如此。平均存活时间和5年生存率recurrence-free 24个月(约2年)和33%,分别为(6)。目前,PBA的根本原因仍然未知。它代表了大约0.05%的恶性乳腺肿瘤(7)。主要病变影响年轻患者,平均年龄是30 - 50年(8)。患者通常存在一个关联的乳房摸到包块。病人诊断为PBA的预后取决于肿瘤的年级。1级肿瘤患者,相应的初始治疗后5年无病生存率大约为76%,而三级肿瘤的概率下降到15% (9)。相比之下,二次乳腺血管肉瘤(SBA)被确定为慢性淋巴水肿造成腋窝的解剖(Stewart-Treves综合征)或电磁辐射肉瘤(10)。放射疗法用于治疗乳腺浸润性肿瘤是一个众所周知的危险因素的发展所谓的辐射诱导血管肉瘤(ria)。ria是晚期毒性发生在0.05% - -0.3%的乳腺癌患者接受手术和辅助放疗。它通常发生乳腺照射后6 - 10年(11),但ria可能发生早在1 - 2年或在41年之后辐射(12)。SBA相对常见的老年妇女,年龄中位数为70年(13)。5年生存率仍然很低,二级血管肉瘤为22.5% (7)。因为临床和影像学检查是不特定的(14),只能通过组织病理学检查明确诊断。

PBA源于乳腺实质,偶尔会影响皮肤(15),而SBA经常涉及到皮肤,很少乳腺实质。PBA SBA相似的组织学和形态学特征。肿瘤大小范围10到160毫米(意思是:59 mm)标明辐射血管肉瘤和25 - 150毫米PBA(意思是:76毫米)。血管肉瘤的病理显示1级(低品位)血管肉瘤inter-anastomosing血管通道,微妙的内皮细胞异型性和有丝分裂数据相对较少。2级(中级职称)肿瘤细胞显示中度核异型性和积层内皮细胞。三年级(高档)瘤体明显核多态性,众多的有丝分裂和坏死(16)。大多数ria高档病变不规则吻合血管的内皮细胞显示核异型性(17)。肿瘤细胞通常是阳性血管标记(例如,CD31、CD34、因素VIII-related抗原,FLI1, Ulex europaeus 1凝集素,和ERG) (18)。组织学和病理特征之间是相似的小学和标明辐射血管肉瘤。因此,他们不能区分在病理检查(19)。目前,血管肉瘤的发病机制并不完全清楚。

提出了几种physiopathological机制来解释ria的发展。放疗使用电离辐射,直接影响DNA结构诱导DNA链断裂,特别是双链断裂,或间接通过生成活性氧(ROS)氧化蛋白质和脂质,从而诱导额外伤害DNA,像一代的步行不能的网站和链断裂(20.)。基因组不稳定和癌症相关的基因突变可能驱动肿瘤发生(21)。

虽然电磁辐射血管肉瘤临床模式,提出了一种不同的辐射诱导的区别和零星的病变仍是未经证实的。建立遗传差异零星和辐射诱导血管肉瘤将促进这两个实体之间的歧视(22)。ria,一些基因突变已经在文献中报道。所有分子研究进行辐射诱导血管肉瘤的扩增染色体8抓起映射,Myc癌基因失活,和p53基因的表达(23)。

Myc家族的致癌基因,包括原癌基因,N-Myc, L-Myc,主监管机构细胞生长,成熟,和死亡,因为他们的转录抑制功能。的根本发病的PBA和ria之间的差异是无法区分的形态。一些研究发现经常Myc放大呈现在二级血管肉瘤(辐射、慢性淋巴水肿)和较少的主要血管肉瘤,这表明它可能是用来区分ria的乳腺癌和PBA (17,19,24- - - - - -26)。然而,Myc基因超表达也可以出现在主血管肉瘤(27,28)。

非典型血管病变的形态学资料(AVL)显示发展为血管肉瘤尚未明确。研究发现某些肿瘤蛋白质p53 (TP53)变异radiotherapy-induced同侧乳房癌10的12(83.3%)例AVL和7 8(87.5%)例血管肉瘤。在蛋白质水平,升高p53的表达和MDM-2蛋白被发现与血管内皮生长因子(VEGF)表达的增加,发现近80%的血管肉瘤。TP53基因的遗传变化表明,其突变失活可能参与血管那时的发病机制与放射治疗(29日,30.)。

VEGF家族和VEGF受体(VEGFR)控制血管生成在血管肉瘤发现经常改变。基因突变VEGFR-2(激酶插入域受体KDR)或放大VEGFR-3 (FMS-like酪氨酸激酶4 = FLT4)已经提议在血管肉瘤的发展有至关重要的作用(31日,32)。KDR和TP53突变是互斥(P=。02年,确切概率法),8,9 (89%)KDR错义突变样本显示在PBA和9 11 (82%)TP53错义突变中观察到血管肉瘤样没有PBA (33)。然而,郭等人发现FLT4基因编码的基因扩增VEGFR3被发现在25%的二级血管肉瘤,仅与Myc放大。基于这些结果,他们建议FLT4过度可能代表一个“第二次打击”在二级血管肉瘤的发展和提高中可能的目标FLT4作为一个潜在的治疗选项(26)。虽然在血管肉瘤激活VEGFR-2突变相对少见,VEGFR-2是普遍在血管肉瘤(17,34,35)。Itakura等人显示较低比例的VEGFR-2表达式与贫困总体存活率显著相关(31日)。不受控制的VEGF / VEGFR信号导致血管生成特异表达活动,然而,在血管肉瘤的确切机制还有待阐明。

先前发表的病例报告表明,辐射诱导血管肉瘤含有乳腺癌相关肿瘤抑制基因BRCA1和BRCA2突变(11,36- - - - - -38)。理论上有缺陷的DNA修复机制也可能增加辐射敏感度,提高存活的细胞(容易致癌39,40)。

PIK3CA (phosphatidylinositol-4 5-bisphosphate 3-kinase催化亚基α)基因编码的p110alpha催化亚基1类phosphoinositide-3-kinase (PI3K)经常突变在乳腺癌(41)。有趣的是,一项研究表明,6的10 PIK3CA改变被发现在PBA样本(32)。此外,另一项研究表明,9的10 PIK3CA改变被发现在PBA样本,而PIK3CA基因突变明显丰富的血管肉瘤亚型相比其他亚型(9的18 PBA的29血管肉瘤样本与样本1没有PBA;P=。0003年,确切概率法)。DNA甲基化可以作为乳腺肿瘤的标记细胞谱系限制,从而反映的细胞类型癌症产生和,也许,解释组织异质性和预后之间的相关性的乳腺癌与DNA甲基化配置文件。每种类型的激活PI3K突变来自不同血统的乳房恶性肿瘤,说明网站的肿瘤有独立起源的肿瘤的血统。可能发挥重要受纳PI3K途径激活作用,可能与乳腺微环境提供一个互动有利于形成新的肿瘤。临床的重要性,这些发现表明,针对PI3Kα通过抑制剂可能是有用的作为一个小说PBA(患者的治疗33)。

魏et al。(42)的机制进行了探讨中小学乳腺血管肉瘤为新生物标志物的发现和研究潜在的治疗靶点。研究发现18(度)丰富的差异表达基因转变增长factor-β(TGF-β),河马,PI3K-Akt Wnt信号通路。可能是基因测试将有助于区分两个临床实体和奠定基础有效和可靠的分子生物标志物的发现和必要的治疗靶点。

此外,其他几个基因改变,包括POT1, RAS, BRAF, PTPRB, PLCG1,自动取款机,MSH6, APC,可能与血管肉瘤,虽然需要进一步的研究(43,44)。表1包括临床、人口、和遗传变异数据SBA PBA。

表1

表1。总结临床特征和遗传变异的各系列的患者乳腺血管肉瘤。

我们的耐心,面对PBA,同意没有先前的文献综述,包括年轻的绝经前女性癌症的历史。肿瘤是由快速增长和出血为特征。持续的出血和止血是难以实现。不仅持续出血导致凝血因子,和纤维蛋白原的消耗也是凝血障碍。然而,出血的来源无法确定在这种情况下,由于不清楚诊断。此外,临床和影像学检查不具体。

经常很难准确地诊断乳腺病变乳腺血管肉瘤。鉴别诊断应考虑辐射,组织病理学和免疫组织化学结果。鉴别诊断包括良性血管瘤、间质肉瘤cystosarcoma叶状柄,化生的癌,反应性梭形细胞增生性病变,纤维肉瘤,myoepithelioma,纤维瘤病,脂肪肉瘤,鳞状细胞癌与肉瘤样的特性(64年)。这种情况下最初接受作为一个血管瘤。穿刺可能导致肿瘤破裂或大血管损伤,引起出血和休克。尽管针活检可能进一步加剧出血的风险,有时无法给明确的结果,活检被认为是黄金标准,确诊的不可或缺的手段。我们进行了活组织切片检查、组织学和免疫组织化学分析,揭示了PBA的诊断。

异常凝血功能使手术困难由于大量出血的风险。因此,DSA和肿瘤血管栓塞是用来减少出血和允许的风险安全的手术切除。这治疗成功阻止肿瘤出血。总与tumor-negative切除肿瘤切除的保证利润是主要的和局部疾病的首选治疗方式。淋巴转移是相对罕见的,因此,腋窝淋巴结切除术仍存在争议在缺乏积极的节点(65年)。化疗可能有助于在疾病控制和实现改善预后生存和进一步降低局部复发率(9),但目前仍存在争议的作用(7)。最近的一项研究表明,细胞毒性化疗,尤其是蒽环类方案和紫杉烷能产生显著的一个子集,患者对治疗的反应(66年)。辅助放疗可以用来减少局部区域复发的发生率(67年)。然而,这种疾病通常是目前抗化疗和放疗,这可能不是改变预后不良。谢尔等人报道,患者生存没有明显区别,没有收到蒽环霉素,紫杉烷,吉西他滨和异环磷酰胺作为辅助化疗(68年)。由于高层表达VEGF在血管肉瘤,疗法针对VEGF希望改善预后,然而,这个问题权证被证明在设计一个适当的前瞻性研究(69年)。

乳腺血管肉瘤显示血液播散像其他肉瘤而不是通过lymphogenous路线。最常见的复发是当地的区域。远处转移经常观察到处于初期阶段。乳腺血管肉瘤报道通常转移到肝脏,骨骼,肺、皮肤、中枢神经系统、脾、和皮下软组织(65年,68年)。不像其他肉瘤、乳腺癌淋巴结转移是非常罕见的(70年)。在这种情况下,胸部、骨、肝、脾和肺转移。

鉴于PBA的罕见,尤其是严重出血,和识别后的不良预后,知识的病灶提示进一步评估诊断,治疗和预后评估病人时是至关重要的。目标和统一标准的诊断、分期和治疗仍然缺乏。

结论

我们这里现在的PBA和严重出血17岁的女人。PBA的明确的诊断通常是困难的,和组织病理学检查是目前的标准方法。乳房切除术仍是最青睐的疗法。肿瘤血管栓塞可以减少出血的风险。的作用和重要性化疗和放疗治疗仍不清楚。此外,遗传学和基因组学将保持强大的方法来理解和治疗疾病。治疗目标VEGFR希望改善预后,但疗效仍需要进一步探索和验证。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料,进一步调查可以直接到通讯作者/ s。

道德声明

伦理审查和批准没有所需的研究对人类参与者按照地方立法和制度的要求。从病人的法定监护人的书面知情同意/近亲不要求参加本研究按照国家法律和制度需求。书面知情同意了个人出版的任何潜在的可识别的图像或数据包含在本文中。

作者的贡献

YW, LQ, LC,本团队负责这个病人的手术治疗。本产品和PC负责研究理念,研究设计。第一稿的手稿是怎么写的。所有作者的文章和批准提交的版本。

资金

这项工作是支持的新的第三湘雅人才项目中南大学湘雅医院(格兰特号码:20180301)。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

引用

1。弗里德里希,Reisenbichler E,海勒D,勒布朗J,公园T,基B, et al。特点及乳腺血管肉瘤的长期风险。河南安。(2021)28日(9):5112 - 8。doi: 10.1245 / s10434 - 021 - 09689 - 2