优化程度在胃癌淋巴结解剖

介绍

根据最近GLOBOCAN 2020估计(1),胃癌是世界第五大常见的癌症。新病例的数量估计为1 089 103 768 793人死亡。胃癌的诊断通常是在一个高级阶段,导致高死亡率。发病率和死亡率最高的国家位于东亚、东欧和南美。男性的发病率超过两倍(每100 000 15.8和7.0)高于女性(1)。经济发展导致了全球减少幽门螺旋杆菌的流行,胃癌的主要因素,以及根除治疗。此外,gastroduodenoscopy筛查项目在亚洲导致了这种疾病的死亡率大幅下降(2)。有一个著名的积极联系胃食管反流病(GERD)和近端胃癌(3)。尽管目前承诺的倾向,饮食习惯和发达国家人口老龄化可能扭转这些趋势。此外,在西方社会,逐渐减少的发生率远端,肠型胃癌,并增加近端,扩散类型(4)。2014年癌症基因组图谱研究网络识别和发布四个胃癌的分子亚型:巴尔病毒阳性,微卫星不稳定的肿瘤,肿瘤基因稳定,染色体不稳定(5)。近年来,新型诊断工具利用算法分析在数字成像(6),以及液体活检技术,已经进化。

已经有超过140年西奥多·Billroth的(1829 - 1894)在1881年首次成功的胃切除癌症。不管科技进步,发展多通道使用切除治疗方法(手术或内镜)仍然是胃癌治疗的基础管理(7)。Stage-adapted,实现最佳的肿瘤个性化治疗是至关重要的结果。最新的,8日版的恶性肿瘤的TNM分类(8)是最常用于阶段患者。诊断方法包括对比度增强chest-abdomen-pelvis CT、esophagogastroduodenoscopy、内镜超声和探究的腹腔镜在举办过程中都有帮助。后者过程,随着腹膜灌洗建议阶段IB-III病人在手术切除(9)。临床阶段将决定治疗方法,这是由主管多学科肿瘤董事会决定。然而有一个关于治疗指南之间的变异量,根据区域(7)。一般来说,临床上上演T1N + M0和T2-T4aN(任何)M0胃癌需要与足够的淋巴切除术,手术切除围手术期一起或辅助化疗。通过免费的外科切除手术的目标是实现局部控制利润率和间隙区域淋巴结。

1973年日本胃癌研究社会建立了标准化的蓝图在胃癌淋巴结解剖(10)。在本手册中,他们认出了16个不同的淋巴结站基于解剖位置,并创建了一个系统来测量淋巴切除术的程度,即D1、D2和D3。从那时起,指南已经多次修订。最新的第五版出版于2018年(11),d水平现在定义为肿瘤的位置和手术进行。简化,D1蕴涵淋巴切除术切除perigastric节点加上那些沿着胃左动脉(站1 - 7),而D2意味着D1节点的删除,加上节点沿着常见的肝和脾动脉,腹腔干。D1 +淋巴切除术根据胃切除术的类型定义。D3淋巴切除术包括解剖的D2淋巴结,延长定义良好的腹部paraaortic和肝十二指肠淋巴结。

术后发病率和准确的淋巴结分期深受淋巴结解剖的程度。淋巴切除术不足可能导致understaging处理不足的病人,然而,不必要的淋巴结解剖可能较高的术后并发症。最优的淋巴结解剖已经争论在过去几十年。东部理由关注更精确的分期和更好的局部区域控制,而西方早期数据显示这个过程明显的发病率和死亡率。本文旨在总结当前的指导方针,在这个问题上的证据。

淋巴结转移

淋巴结(LN)的参与是最重要的一个胃癌的预后因素。常规术前成像技术提供了一种精确的T和M阶段,但有重大不确定性关于N阶段。敏感性、特异性和准确性的CT扫描检测LN参与是73.1%,50.0%,和84.2%,分别。超声内镜表现相对类似的准确性达68.6%,敏感性和特异性为66.7%和73.7% (12)。

之前报道,在早期胃癌淋巴结转移率-20% (2%13)。因此,淋巴切除术并发症淋巴结阴性患者承担不必要的风险。早期胃癌„”这个词(EGC)第一次描述了日本社会的胃肠病学和内窥镜检查在1971年(14)。然后定义它是„局限于胃粘膜和/或黏膜下层,不论淋巴结状态。这些肿瘤应该有一个良好的预后,但淋巴结阳性患者有更糟糕的结果:99%的5年淋巴结阴性患者总生存期(OS)率降低到73.2% node-positive (15)。肿瘤大小、深度入侵,等级分化,出现溃疡和lymphovascular入侵的已知风险因素在胃癌淋巴结转移(16)。很难确定哪些病人可以免于不必要的扩展淋巴切除术,因为胃癌症可以多向和复杂的淋巴流。

前哨淋巴结活检(SLNB)

前哨淋巴结(SLN)映射的概念已经被提出,后来实现识别这些患者在手术切除(17)。

SLN被定义为第一个节点接收从肿瘤淋巴流动,理论上代表其他区域淋巴结的状态。使用第一次被描述在腮腺肿瘤和稍后提到的阴茎癌,黑色素瘤,睾丸癌和乳腺癌(18)。在胃癌手术,各种示踪剂使用:蓝色染料,吲哚菁绿(ICG)放射性胶体,他们的组合(19)。

前哨淋巴结导航手术(SNNS)是一种类型的手术技术,执行根据前哨淋巴结的状态。如果前哨淋巴结无转移,胃切除术和D2淋巴结解剖可能不是必要的。这种方法的承诺是切除和淋巴结清扫后的程度,导致器官保存,术后恢复更快,更好的生活质量(QoL)在不影响肿瘤安全性。但这个概念尚未被证明在临床设置。

不同的代理的应用受到他们的技术需求,可见性、成本效益和安全。最近的系统回顾和荟萃分析显示类似的混合敏感率:82% (95% ci: 77% - -86%)蓝色染料,87% (95% ci: 81% - -92%)放射性胶体示踪剂,90% (95% ci: 82% - -95%)协调小组,89% (95% ci: 84% - -93%)的结合放射性胶体与蓝色染料,和88% (95% ci: 79% - -94%)的结合与协调小组放射性胶体(20.)。蓝色染料是最方便和具有成本效益的,但其使用可能在肥胖病人是有限的。使用放射性物质与生物危害生产、高成本和高需求的特定的后勤安排。协调小组的使用看起来很有前途,但是,合适的应用程序或近红外荧光成像技术尚未确定。需要测量的因素包括协调小组浓度,使用体积,注射后注射部位、时间和病人的选择。

术中SLNB的另一个障碍是病态的可靠性评估。日本JCOG0302研究终止由于高(46.4%)的假阴性率。这个不可靠的主要原因是单排冰冻切片。使用间隔部分,免疫组织化学、逆转录聚合酶链反应和一步核酸扩增试验都被描述(21)。在韩国小姐的研究方案的试验中,节点是比4毫米厚切片每隔2毫米长轴平行,以免macrometastasis小姐。这个有前途的临床试验评估腹腔镜stomach-preserving手术的可行性与早期胃癌前哨盆地解剖。

哨兵盆地解剖的概念被首次引入Miwa等人在2003年(22)。他们把胃淋巴隔间分为五个地区。它改善了传统提取活检的准确性为98%,然而,更多的淋巴结的组织学评估需要更多的时间。跳过转移的频率在早期胃癌患者2中,8%由李SE et al。(23)。

肿瘤控制

原发肿瘤控制SNNS是一个成功的关键过程。几个内镜切除和混合动力技术已经出版。内镜黏膜下剥离(ESD)已被证明是优于内镜黏膜切除术。胃肠道内窥镜的欧洲社会的准则(ESGE)于2022年更新,仍然建议ESD治疗的选择对于大多数胃表面的肿瘤病变提供一个全体切除术(24)。随着ESGE,日本胃癌协会(JGCA) (11),欧洲社会医学肿瘤学(ESMO) (9)和国家综合癌症网络(机构)(25)严格标准内镜切除。发现和ESMO指南推荐的内镜切除术仅在分化良好型的(G1-G2)≤2厘米,non-ulcerated T1a病变。还有其他几种情况下当JGCA指南建议基于绝对内镜切除,扩大,和相对适应症。它还提到内窥镜治愈可能性的类别,这将决定病人是否需要观察,额外的委托人,或手术。

有许多混合动力技术出版,主要来自胃牙龈病变的管理。Nunobe等人在2012年出版的应用腹腔镜内镜手术合作(lec)横向扩散粘膜胃癌(26)。其他先进的内窥镜技术laparoscopic-assisted内镜切除,内窥镜技术楔形切除,内窥镜辅助transgastric和胃内的手术,laparoscopic-assisted内窥镜全层切除(LAEFR),肿瘤的腹腔镜与内镜方法non-exposure技术(CLEAN-NET)和未暴露wall-inversion内窥镜手术(新闻)。有深刻的有限的临床经验与这些方法(27)。

T1内镜切除肿瘤,不符合标准,需要手术,虽然不如其他胃癌症广泛(9)。并发症发生率较低在pylorus-preserving胃切除术,腹腔镜楔形切除和近端胃切除术相比,传统的远端或全胃切除术。然而,他们可能导致procedure-specific并发症,如。高反流性食管炎和传统的近端胃切除术后吻合口狭窄(28)。使用空肠的干涉和double-tract重建可以改善营养参数和贫血(29日),但可以在技术上具有挑战性的。的短期结果KLASS-05试验(随机患者近端胃切除术之间双轨重建和全胃切除术roux - en - y重建)比较两组(30.)。他们传播的另一个限制是相对较低的患者诊断早期胃癌的亚洲。ESMO指南并没有提到这些技术是可行的选择。

在可切除的临床上演T1N + M0和T2-T4aN(任何)M0胃癌胃切除术与足够的淋巴切除术是表示实现局部控制。JGCA建议至少2厘米的手术部位边缘肿瘤细胞切除T1肿瘤,和至少一个3厘米近端边缘在T2或深层肿瘤Borrmann I和II型肿瘤。Borrmann类型III和IV建议5厘米近端边缘(11)。机构和ESMO显示远端胃切除术(DG)远端胃癌症如果可以实现安全的利润,否则,应该执行总胃切除术(TG) (9,25)。ESMO建议5厘米的近端边缘阶段IB-III胃癌扩散癌症在执行DG和8厘米(9)。当这些规则不能满足时,建议检查整个厚度的近端切除边缘冰冻切片。虽然它似乎是一个独立的问题,节点解剖水平由胃切除术的程度的强烈影响,这已经被广泛讨论。

至于放射治疗,没有随机试验是评估术前化疗的好处(CRT)四月四胃癌症。荷兰的批评者(放化疗后诱导化疗在胃癌)试验解决术后CRT的作用(31日)。病人参与潜在可切除的胃癌,接受诱导化疗随后手术然后被随机分为术后化疗(CT)和化疗(CRT)。788患者,术后是差:478开始手术后的治疗根据协议,233名(59%)患者在CT组,245名(62%)患者在CRT组。虽然最初的生存中值平均随访61.4个月后没有明显不同术后CT和CRT(43个月CT组和37个月的CRT,p= 0.90),每个协议分析(32)的患者开始分配试验表明,CT组的术后治疗5年总体生存率明显优于CRT组(57.9%,CT组与CRT组的45.5%,p= 0.0004)。

批评者II试验(33)是关于评估术前的三个策略:新辅助化疗随后手术与新辅助化疗和后续的化疗随后手术与新辅助化疗手术切除的胃癌紧随其后。

D1和D2淋巴结切除术

三个早期欧洲,第三阶段研究由英国或医学研究委员会(MRC) (34)、荷兰(35),意大利(36)随机对照试验发现,没有早期生存利益相比,D2解剖D1。有趣的是,荷兰D1D2试验的15年随访结果显示较低的局部区域复发和死亡率gastric-cancer-related D2集团(37)。这是之前意大利研究的亚组分析。Degiuli等人发现,在患者T2-T4 node-positive胃癌生存5年特定疾病(DSS) D2淋巴结解剖后大于D1组(59%比38%,p= 0.055)(36)。同样,意大利的15年随访研究后,针对疾病的晚期疾病和淋巴结转移患者的生存被D2改进过程(38)。DSS明显高于在D2 pT > 1 n +患者(29.4%比51.4%,p= 0.035)。

英国和荷兰的研究主要批评的对象。缺乏生存受益D2解剖后解释为这个组的术后死亡率极高(13%在英国和荷兰试验对D2病人)的10%。相比之下,死亡率在JCOG9501研究对D2病人是0.8%。可能的结果缺乏经验的外科医生,少量中心和高水平的脾切除术和胰腺切除术在这些经典的试验。荷兰15年随访数据解决这个问题,表明D2病人没有pancreatosplenectomy OS明显高于那些D1手术:35% (95% CI: 29% - -42%)和22% (95% CI: 17% - -26%)37)。此外,荷兰试验了40%的患者,早期胃癌,一比例高得出乎意料。在美国,0116年著名的群际试验显示惊人的快照:54.3%的患者接受不到D1淋巴切除术,只有9.8%的人收到了D2过程(39)。

与此同时,在亚洲,更广泛的淋巴切除术是检查的作用。JCOG9501随机对照试验比较日本标准D2和D3 (D2 + para-aortic)解剖T2b、T3、T4期胃癌患者。它未能证明扩展的优越性,D3淋巴切除术5年以来OS相似D2 D3(70.3%和69.2%)。D3组的发病率高(28.1%比20.9%),和死亡率很低两组(0.8%)(40)。

淋巴结解剖的目标也提供足够的分期和防止所谓的阶段迁移(或威尔·罗杰斯)现象。基于国际抗癌和机构的指导方针,收获和检查至少15淋巴结是必需的(25)。

越来越多的国际共识支持的性能与D2淋巴结切除术胃切除术non-early胃患者,特别是在高容量的中心,由经验丰富的外科医生(9)。

新兴的角色在局部晚期胃癌患者围手术期化疗在西半球应该注意。有一种强烈推荐使用可切除的胃癌患者新辅助治疗的第一阶段b或更高(9)。对肿瘤的淋巴引流的影响,所有这些先前发现的有效性仍然未知。

2006年,多中心医学研究委员会的结果辅助胃Infusional化疗(魔法)审判在围手术期发表,成为一个具有里程碑意义的系统性治疗(41)。这项研究涉及了503名患者胃和远端食管腺癌,包括esophagogastric结瘤。招聘持续了8年。控制杆上的患者仅接受手术(n= 253),而病人的实验臂(n= 250)接受手术和3周期ECF(静脉注射盐酸表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)在术前和术后的设置。最终,104年的250名患者(41.6%)分配给围手术期化疗完成所有六个周期。切除的类型被谨慎的参与外科医生,同样程度的淋巴结解剖。研究显示显著改善肿瘤的结果。5年总体存活率是36.3%,实验组和对照组的23% (p= 0.009)。

结论的讨论(42长期招聘的),包含食道癌症,手术质量差,淋巴切除术不足。除了完成率低的术后治疗,化疗的临床和病理反应没有评估。有人可能会认为,有一个偏向化疗,那样不超过补偿在一定程度上淋巴切除术和手术不足不足。

围手术期肿瘤治疗的另一个基石的研究在西方出版于2019年(43)。FLOT4随机II期和III期试验的报道,结合docetaxel-based三合FLOT(氟尿嘧啶+亚叶酸、铂和多西他赛)优于标准ECF或连成一片(卡培他滨的研究者用)方案。研究人口由716例局部晚期可切除的胃(44%)或食道癌交界(Siewert I-II-III, 56%) non-metastatic腺癌。随机化后360例患者被分配到标准方案,356年FLOT。手术完成后4周进行术前化疗。对于胃癌,全部或几乎全部的远端胃切除术与D2淋巴结切除术。FLOT组5年总体存活率为45%和36% ECF /连成一片。结果表明,更多的病态淋巴结阴性患者中发现FLOT组(49%比41%,p= 0.025)和更多的病人负外科利润率FLOT组(85%比78%,p= 0.0162)。FLOT疗法的优越性使ECF /连成一片方案逐渐淡出人们的视线患者良好的性能状态。

D1 +淋巴切除术是彻底讨论了东部的指导方针。JGCA指南(11)是指D1淋巴切除术+阶段8,9,11 p总共和近端胃切除术;D1 +没有。8、9在远端胃切除术和pylorus-preserving胃切除术。指出,对入侵的食道肿瘤,110号(降低胸para-esophageal节点)此外应该切割在D1 +淋巴切除术。

JGCA和ESMO指南推荐D1 +淋巴切除术cT1N0肿瘤,不符合标准内镜切除术(因此这些标准是不同的在这两个准则)(9,11)。机构指南没有提到作为一个选项(25)。

脾切除术和脾肺门淋巴结

大约7.3%到18.3%的近端胃癌转移淋巴结的脾门(44)。没有研究表明预防性脾切除术的优点。此外,JCOG0110试验显示脾切除术组的发病率高(30.3%比16.7%)并没有提高生存(5年OS率分别为75.1%和76%)(45)。在这项研究中他们招募了T2-4N0-2M0近端胃腺癌患者没有入侵曲率越大。

当前JGCA指南建议脾肺门淋巴结清除术(站)10号有或没有脾切除术为近端胃癌入侵大曲率(11)。这表明全胃切除术与脾切除术肿瘤位于大曲率和海港4号某人淋巴结转移。机构不推荐常规脾切除术没有直接入侵脾和肺门淋巴结病(25)。脾切除术ESMO指南不推荐(9)。

持续JCOG1809,日本临床肿瘤组织发起了一项研究来评估涉及腹腔镜手术的安全性和机器人的解剖脾门的节点没有脾切除术。

Maruyama计算机程序

Maruyama计算机程序(MCP)是由Keiichi Maruyama和出版于1989年(46)。它使用一个数据库4302主胃癌患者,治疗在东京国家癌症中心医院1968年至1989年之间。该软件可以计算的概率淋巴结参与电台1 - 16。,根据不同的预后因素。MCP最初在日本病人和程序验证能够预测LN参与94% (47)。精度从66%上升到93%,使用人工神经网络(48)。

我们之前的研究成功地演示了MCP的同样高度的可靠性,达到90.2%的敏感性,特异性的63.3%,和78.4%的准确性(49)。LN转移的预测被证明是优于标准术前成像技术。

传统MCP是一个伟大的工具来确定预期的长期肿瘤的结果。它的实用性被Hundahl证明(39群际0116试验后)。他定义了术语Maruyama指数(MI)首先测量区域节点姑息性疾病。之后,Hundahl蒙蔽再分析荷兰D1-D2审判的尸检结果。他证明,MI < 5或低糜手术与增强区域控制和生存50)。根据以往的数据,Maruyama指数小于5有一个更好的对生存的影响比d水平指导手术。

Dikken等人证明了低糜的预后意义2年生存率(82%比59%)(51),Sachdev代表之间的相关性较低的MI值和更高的存活率,连续(P< 0.02)和分类(P< 0.04)变量(52)。

根据现代肿瘤治疗,这些结果值得重新评估。通过预测淋巴结的转移概率比任何传统的成像模式,它仍可能表明新辅助治疗肿瘤的必要性,还能帮助外科医生关注关键淋巴结站在随后淋巴切除术。

讨论

胃癌仍是一个癌症相关死亡的主要原因。尽管先进的预防、诊断和治疗,它占全球768 793人死亡。一个关键的挑战是将分子生物学最新发现转化为肿瘤治疗胃癌患者。

手术仍然是最重要的形态正常阶段,根除胃癌。对大多数患者来说,治疗目的,执行是最好的长期生存的机会。操作的类型和程度上影响很大的组织学类型、肿瘤的位置和阶段。

混合laparo-endoscopic技术的概念,前哨淋巴结导航手术,利用Maruyama计算机程序的stage-adapted胃癌手术的重要组成部分。国家指导方针的集中和应用可以提高外科和肿瘤的结果。

新辅助治疗的广泛使用及其对肿瘤的淋巴引流的影响主要是未知的,是未来信息的好处淋巴结解剖的程度。

作者的贡献

所有作者审查的概念和设计。DT和ZsV进行文献检索和数据分析。手稿的作者是ZsV的初稿,和DT首先批判性的修订工作。所有作者评论以前版本的手稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

资金

作者没有收到任何提交的组织工作的支持。

的利益冲突

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