c反应蛋白水平在放电时间不是预测风险的再次手术或重新接纳儿童脓毒性关节炎

介绍

脓毒性关节炎是一种严重的情况下,占急性小儿肌肉骨骼感染的21% (1)。后遗症的范围从增长扰动,关节炎变化,股骨头坏死、和病理骨折潜在危及生命的条件,如感染性血栓性静脉炎,败血症和死亡(1- - - - - -9)。脓毒性关节炎的诊断怀疑基于临床历史,体检、实验室结果(CBC和微分、c反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)和成像(超声和MRI),与确认的愿望或组织文化影响接头(10)。

脓毒性关节炎在我们的推荐治疗协议三级儿童医院外科灌溉和清创术,术后抗生素静脉注射(IV)直到CRP < 2.0 mg / dL随后口服抗生素总共4周。CRP是一个快速响应和敏感标记的炎症。与et al。(11)指出,如果c反应蛋白减少,炎症可能会下沉,即使病人的临床症状和体征尚未开始减少。其他研究已经证明的有效性趋势CRP在评估解决感染脓毒性关节炎(12,13)。CRP的负面预测值范围从87%到78患者CRP < 1.0 mg / dL (14)。我们医院的协议定义了成功治疗化脓性关节炎和准备放电没有发烧,明显的临床改善,和CRP down-trending < 2.0 mg / dL(实验室正常参考范围:< 0.8 mg / dL)。

资深作者指出缺乏一致坚持< 2.0 mg / dL的排放标准。我们试图检查是否有出院的患者c反应蛋白之间的关联> 2.0 mg / dL和治疗失败定义为重新接纳或再次手术。本研究的目的是评估的有效性的排放标准CRP < 2.0 mg / dL在预防再次手术,重新接纳和识别其他潜在风险因素儿童脓毒性关节炎的治疗失败。

方法

这是一个回顾性研究的病人手术治疗脓毒性关节炎之间的1月1日,2007年和2017年12月31日在一个儿童医院。患者被国际疾病分类(ICD) 9和10诊断代码及相关手术当前程序的术语(CPT)代码。入选标准是18岁以下的儿童确诊脓毒性关节炎的肩,肘,腕,臀部、膝盖,或脚踝。脓毒性关节炎诊断是基于临床表现、脓性物质的发现的共同愿望或隔离细菌病原体从关节液或组织,和实验室结果。实验室跟着Kocher分类标准的ESR > 40毫米/ h和白细胞> 12000。

排除标准是病人先前诊断出患有炎症或免疫抑制的情况下,患者术后伤口感染,并发坏死性软组织感染(NSTI),和那些有脓毒性关节炎与已知相邻骨髓炎基于MRI表现。对于那些确实有了一次核磁共振检查,任何确认并发骨髓炎患者承认被排除在外,作为他们的临床病程和治疗将是不同的根据我们的制度准则从患者认为只有脓毒性关节炎。晚的骨髓炎患者感染性关节附近被包括在内。患者转入或出机构在住院期间被排除在外。

感染的年龄、性别、地点,c反应蛋白水平,日期索引外科清创术,培养生物,卸货日期,抗生素,和术后CRP水平被图评审记录。再次入院患者的群体,他们是否接受再次手术,而再次入院的患者的队列。二元测试潜在风险因素之间的关联和遣返和再次手术进行。Mann-Whitney测试被用于分类的定量因素和卡方测试因素。统计学意义是p≤0.05,置信区间为95%。

结果

一百八十三名儿童被包括在研究中。7(3.8%)出院后重新进行进一步的管理,包括6个需要再次手术。的人口群体和描述性特征的病人的感染进行了总结表1,2。

没有明显的年龄或性别的差异之间的单向入口和重新接纳儿童脓毒性关节炎患者。平均年龄为5.4±3.5年再次入院病人和单向进给病人(5.5±4.4年p= 0.804)。有更多的男性比女性:63%比37%的单向入口再次入院病人(患者和71%比29%p= 0.653)。下肢关节通常涉及两组(p= 0.109)。

意味着CRP值表示两组之间的相似:8.26 mg / dL(±7.87)在单向进给病人和7.94 mg / dL再次入院病人(±11.26)(p= 0.430)。入学的长度相似的意思是7.3天(±5.4天)单向进给患者和6天(±3天)再次入院病人(p= 0.465)。意味着单向进给患者CRP在放电为1.71 mg / dL(±1.07),而价值为1.96 mg / dL再次入院病人(±1.19)(p= 0.664)。看到图1在放电CRP值的分布。共有48个儿童(25.9%)CRP值大于建议2.0 mg / dL放电,但只有三个48(6.2%)后重新接纳。平均术后一天(POD)重新接纳为23.3,与一系列5-56天,而POD再次手术时是23.5,与一系列5-57天。

共有95名患者(51.9%)有培养阳性化脓性关节炎基于吸入或术中文化,而culture-negative 84 (45.9%)。最常见的生物是methicillin-sensitive金黄色葡萄球菌(MSSA) 52例(占全国总人口28.4%,培养阳性人口的54.7%),其次是A组链球菌(气体)和14例(占全国总人口7.6%)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),7例(占全国总人口3.8%)(见表2)。

的七个病人再次入院,三人culture-negative放电;然而,有两个病人的文化最终有机体(见增长表3)。生物的六组患者重新积极的文化链球菌,Kingella kingae,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,Propionobacterium曼秀雷敦,脓肿分枝杆菌,coagulase-negative金黄色葡萄球菌。六的七再次入院患者再次手术,一个病人再次入院仅供额外的静脉注射抗生素。6个病人需要再次手术的三个相邻的骨髓炎在MRI重新接纳。唯一的病人仍culture-negative最终诊断为幼年特发性关节炎(JIA)。

讨论

使用CRP值在儿科感染性关节炎的诊断和管理标准的护理。我们的制度政策是只有一次排出脓毒性关节炎患者CRP水平是< 2.0 mg / dL,然而在文献中几乎没有证据支持这一点。据我们所知,这是第一个研究检测CRP值之间的关系在儿科患者手术率放电和重新接纳/治疗脓毒性关节炎。

重新和单向进给病人在我们的研究中统计相似的患者和感染特征:年龄、性别、部位感染,呈现,放电CRP水平。这些结果与以前文献报道一致表明男性比女性更常见的影响,下肢占85%的情况下脓毒性关节炎(3)。作为文献中,我们没有发现任何特定的人口或病人因素带来更高的风险重新接纳或再次手术时不包括免疫功能不全的患者(3,12,13)。再次入院的病人没有任何预测因素;的患者再次入院,1-13岁老,每个6培养阳性的患者表现出独特的生物(表3)。

消极的物种识别的速度从愿望或组织培养在我们组是45.9%。这是符合高culture-negative病例的报道,高达70%,尽管实验室和临床研究提示脓毒性关节炎(11)。三个七再次入院患者推定culture-negative放电的时候虽然两个最终增长非典型,和通常更激进,诱发机体。这一发现有外科医生仔细监控这些病人出院后。

我们再次入院患者持续消极文化的结果最终诊断为佳。这个病人是包含在分析符合脓毒性关节炎标准,如上所述,在入学。病人的临床过程符合化脓性关节炎和病人才重新门诊随访实验室演示了CRP升高和ESR。病人的MRI显示软组织脓肿和rim-enhancing关节积液。这强调的重要性考虑炎症病因疑似脓毒性关节炎患者,特别是那些没有显示典型的适当的脓毒性关节炎治疗的反应,其文化都是负面的。先前的研究已经表明,尽管没有足够可靠的区分预测脓毒性关节炎和贾贾应该考虑在贫穷的情况下疾病抗生素治疗后决议和共同愿望12)。

四个七再次入院患者出院根据我们机构协议一旦CRP < 2.0 mg / dL,而三值≥2.0 mg / dL放电:2.0,4.5,和2.6 mg / dL在豆荚4日8日和6日,分别。三再次入院的患者核磁共振成像后重新接纳但灌溉和清创术之前确认延迟诊断或骨髓炎的发展。这可能表明,如果串行crp未能下降趋势或恢复上行趋势,或如果病人有发热、复发疼痛或局部症状,孩子们应该仔细评估持续的脓毒性关节炎或相邻骨髓炎和核磁共振等可能需要先进的成像。自93.8%的病人出院的CRP > 2.0 mg / dL没有再次入院,一个严格的排放CRP则可能是有限的效用。迄今没有其他研究文献评价CRP水平作为标准放电后脓毒性关节炎治疗。这些数据并不排除的功效在监测CRP证实了先前的研究(13,15)。

我们的数据也表明,培养生物是重要的,可能预测脓毒性关节炎的病例,更难以治疗,可能会重新接纳或再次手术的风险。在单向进给病人,MSSA致病生物体在28.6%的患者中,而不寻常或抗药性细菌被发现在25.5%的病人,和样本文化负45.9%。病人再次入院,两个七(28.5%)增长金黄色葡萄球菌,其中一个是耐甲氧西林。三个七再次入院病人(42.9%)有不寻常的生物(Propionobacterium曼秀雷敦从汤只有分离,Kingella kingae,脓肿分枝杆菌)和两个患者的文化成为积极的后才排放。聚合酶链反应(PCR)可能在这些情况下重新允许公用事业的早期检测细菌,并可能在放电(16)。某些生物如细菌生长Kingella kingaeMSSA,粪肠球菌,coagulase-negative葡萄球菌可以延迟和孵化的滑液文化长达4天前考虑他们负面的建议(17)。PCR明显提高了检测率Kingella kingae明显与关节液文化(相比16)。

先前的研究由Telleria等人证明,需要修订手术与阳性血培养或标记CRP在演讲或豆荚里的海拔1 - 4 (18)。然而,类似于我们的观察,该研究还表明,某些生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,Propionobacterium曼秀雷敦再次住院的比例与修订相关手术,但没有检查(18)。

本研究也有一些局限性。这是一个小的比较组回顾性研究。只有七再次入院病人的样本规模小,不得代表更大的人群。权力分析没有进行,因为我们研究报告的经验在一个机构的协议。它可能不是什么已知的先验重新接纳率为这项研究不能动力之前进行。因果权力分析已经证明的小工具,因此没有执行(19)。这项研究是由一个单一的儿童医院,因此病人和细菌特征可能并不适用于其他地区的人群。由不同的外科医生和患者的咨询,不同的传染病专家。可变性在手术技术是可以预料到的,除了不同的围手术期管理。核磁共振成像是不定期获得入学前手术灌溉和清创术。并发骨髓炎在承认可能是出现在我们的一些再次入院患者临床和放射学我们不认为是这样。

结论

CRP水平是有用的监测儿童脓毒性关节炎的治疗功效但不可靠的排放标准,以防止重新接纳或再次手术。这项研究表明细菌生物可能在预测治疗的成功更重要。非典型和抗药性生物应该及时关心可能更激进的感染,可能需要重复手术干预和/或覆盖更广的抗生素。如果病人出院时文化保持负,这些病人还应密切关注识别持续感染的迹象。我们建议确定放电准备的基础上,临床改善和down-trending CRP值。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订,任何合格的研究人员。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准在西雅图儿童研究机构的机构审查委员会。书面知情同意参加本研究参与者提供的法定监护人/近亲。书面知情同意了小(s)的法定监护人/近亲的出版任何潜在的可识别的图像或数据包含在本文中。

作者的贡献

MB的贡献研究设计和手稿准备。LS进行数据分析和手稿准备。VB进行统计分析。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

引用