膀胱与自来水灌溉,减少catheter-associated尿路感染的抗生素治疗:临床实践的一个评价

1介绍

Catheter-associated尿路感染(CAUTI)是一种常见的并发症患者留置尿管。CAUTIs还发生在患者执行清洁间歇导管(中投),这是选择的治疗尿潴留(1)。尤其是在长期使用导管CAUTIs的发生率很高,从3.1到7.5 CAUTIs导管每1000天(2)。此外,《每日收购CAUTI估计有5%的风险,根据诊断标准,研究设计和导管类型(3)。超过100.000患者使用导尿管等在社区设置仅在荷兰(4),CAUTIs大量医疗负担的一个来源。

CAUTIs通常与抗菌疗法治疗后获得尿液标本文化根据欧洲泌尿外科协会的建议(淡)泌尿感染的指南(5)。过度使用抗生素治疗尿路感染导致了细菌的耐药性问题中细菌尿路病原体(6,7)。患者尿导管经常收到抗生素没有迫切需要,当菌尿频繁发生,没有或轻微的症状,如多云或有强烈气味的尿液。因此,这些患者有增加的可能性与抗菌素耐药细菌(CAUTIs8),比如扩展频谱beta-lactamase (ESBL)生产肠杆菌科(9)。抗生素耐药性是一个全球公认的医疗威胁,导致住院时间延长,死亡率增加,导致更高的医疗费用(10)。这些结果强调的重要性被谨慎使用抗生素。因此,我们认为这是至关重要的探索CAUTIs替代抗生素治疗无症状的组织入侵。

膀胱灌溉(BI)通常作为标准执行管理的长期尿导管(11),但它仍然是一个有争议的方法来减少CAUTIs。Cochrane审查发现不确定证据的作用在防止CAUTIs BI (12)。另一方面,两个额外的研究提供了证据支持的有效性用无菌盐水BI在预防CAUTIs重病昏迷的患者和儿童乳胶膀胱手术后(13,14)。我们研究所的伊拉斯谟医学中心(伊拉斯谟MC),我们使用自来水BI作为当前实践,没有CAUTIs的风险增加的证据。考虑到自来水在荷兰是高质量的,连续监测微生物代理(15,16)。此外,在两个先前的研究,使用自来水灌溉解决方案防止膀胱结石在增强膀胱和稀溶液G BI CAUTIs没有导致风险增加(17,18)。在大多数国家自来水或饮用水是现成的,因此容易实现为患者提供一个更划算的选择。没有先前的研究调查了BI自来水CAUTIs的预防和治疗。因此,我们旨在评估安全、疗效和治疗满意度的BI自来水没有症状的预防和治疗CAUTIs组织入侵中神经源性下尿路功能障碍(NLUTD)和non-NLUTD病人。此外,我们旨在评估当前使用BI,包括自来水、用于治疗CAUTIs临床医生在荷兰。

我们推测,自来水BI可以减少抗生素的使用CAUTIs的预防和治疗,这种治疗,病人总体满意。这个假设背后的基本原理是BI自来水理论上可以减少膀胱中的细菌过度繁殖,防止导管堵塞,洗好的衣服晾出去细菌过度生长和碎片。另一个潜在的作用机制与自来水是hypo-osmolarity BI。hypo-osmolar媒介的接触微生物,如大肠杆菌,导致丧失生存能力和溶解微生物(19)。这理论上可以减少细菌尿和CAUTIs的风险。此外,我们预计使用BI中临床医生相对较低,因为BI不是推荐的淡或美国泌尿协会的指导方针(AUA)。

2材料和方法

2.1研究设计和人口

道德的机构审查委员会批准了伊拉斯谟MC,鹿特丹,荷兰(mec - 2021 - 0855)。本研究的第一部分由一个横断面研究,2022年2月和4月之间进行的伊拉斯谟18年以上MC。病人进行BI 2019年10月至2021年11月被确认的电子健康记录(EHC)。患者包括当他们有尿道导管(TUC),耻骨弓上的导管(SPC)或执行清洁间歇导管(CIC)和执行BI自来水在过去的三个月之前,包容。所有符合条件的患者获得了知情同意的形式通过电子邮件和在线问卷。在没有响应的情况下,每周提醒两周通过电子邮件发送。以后,患者通过电话联系询问他们的参与。患者无法完成在线问卷调查,收到了纸质问卷通过邮件或在电话里完成了问卷调查。

综述了病人的医疗图表编制以下数据:性别、年龄、类型的尿导管,导管的病因(NLUTD或non-NLUTD),潜在的神经性的病因,治疗(非)NLUTD (antimuscarinic使用,mirabegron使用,intradetrusor OnabotulinumtoxinA (BoNT-A)骶神经调节(核)),历史ileocystoplasty (catheterisable)尿气孔,抗生素预防使用,使用免疫抑制剂,开始日期的BI和BI的迹象。

2.2问卷调查

所有包括病人收到一份调查问卷来评估疗效,患者改善的全球印象(PGI-I) (20.)和治疗满意度。疗效与自我报告的数量决定CAUTIs,抗生素治疗CAUTIs和CAUTI-associated住院在过去三个月之前完成调查问卷。PGI-I是用来评估病人的条件或状况的改善将BI。此外,治疗满意度测量用五点李克特量表等四个项目整体满意度,BI频率的可接受性,可接受性的BI持续时间和治疗建议其他病人。病人被要求如果BI有一个积极的和/或对他们的生活产生负面影响,如果是这样,原因是什么(可以给多个原因)。

2.3膀胱灌溉

BI和自来水给患者复发CAUTIs作为主要的预防措施或治疗CAUTIs没有组织入侵的症状包括发热、腰痛和精神错乱。CAUTI症状包括多云或有强烈气味的尿,血尿、排尿困难/痛苦在导管插入术,尿频,尿紧迫性和耻骨弓上的疼痛。BI和自来水也规定为其他导管相关的问题,包括导管结壳、防止膀胱结石和严重的碎片或粘液生产(如ileocystoplasty或泌尿)防止导管堵塞和CAUTIs。膀胱结石被排除在外通过超声波开始之前BI。

所有患者接受指令的自制护士执行BI。这些包括积极注入和吸气50毫升的自来水进入膀胱catheter-tip注射器,直到废水是清楚的。自来水在体温是首选在BI防止膀胱痉挛。患者使用逐步淘汰的时间表从日常BI在第一周:每隔一天,一周两次,一周一次,以后停止BI。他们被要求逐步淘汰当第一个注射器的废水是清楚的。每日BI是恢复当患者出现的症状CAUTI或严重的碎片/粘液生产。此外,一些病人继续日常防止CAUTIs BI。病人被告知联系他们的医生和停止BI的发烧或其他症状的组织入侵。病人可能接受抗生素预防除了BI。其他疗法等CAUTIs蔓越莓,植物疗法和acidation解决G和R没有规定。

2.4临床调查

这项研究的第二部分由一个全国性的调查在荷兰泌尿科医师,泌尿外科居民来评估当前的实现与自来水治疗CAUTIs BI。一个简短的调查与四个问题调查使用BI CAUTIs治疗和使用自来水灌溉解决方案。被调查86名荷兰泌尿协会功能泌尿外科焦点小组。

2.5统计分析

基线特征和问卷的结果变量描述性统计和NLUTD和non-NLTUD病人之间的比较。分布的正常使用Shapiro-Wilk W测试评估。NLUTD差异和non-NLUTD患者评估使用卡方检验无序分类数据,卡方检验或二进制数据的确切概率法,和Mann-Whitney紫外线测试顺序数据和非正态分布的连续数据。假定值< 0.05被认为是显著和测试都是双面的。

多变量顺序逻辑回归分析与比例优势模型进行确定变量与BI的整体治疗满意度。性别、年龄、导管类型、病因导管插入术,自我报告的尿和BI中进入模型的频率。缺失的数据被链接处理多个归罪方程,假定随机丢失(21)。临床医生的调查的结果提出了描述性统计。4.1.2 R版本的统计分析。,和R package mice version 3.14.0 was used for multiple imputation (22)。

3的结果

共有272名患者从EHC被确定,其中227名患者合格的列入。227例,159例(70.0%)患者完成了问卷59被排除在外是因为:没有BI自来水(n = 21),在过去的三个月里没有BI (n = 37),不到三个月的经验和BI (n = 1)。共有99名患者进行BI和自来水前至少三个月完成问卷包含在本研究(图1)。病人特点列出表1。完成问卷时的平均年龄为61.9岁(差71.0—-44.7)。大多数患者在中投公司(64.6%)、有一年以上的经验与BI(72.7%)和CAUTIs作为指示从BI (66.7%)。用抗生素预防14名(14.1%)患者除了BI。在这个群体中,41个(41.4%)病人神经性原因为导管插入术潜在疾病。NLUTD年轻患者(49.0 vs 65.5年),更有可能有一个程控(26.8% vs 6.9%)和使用mirabegron non-NLUTD患者相比(14.6% vs 1.7%)。所有患者中,7例(7.1%)使用mirabegron, 19(19.2%)使用antimuscarinics, 23(23.2%)收到BoNT-A, 8例(8.1%)有核材料。

3.1安全性和有效性

BI的最后三个月期间,40.4%(40/99)的患者没有CAUTI,和59.6%(59/99)有经验CAUTI症状平均的1.39倍(SD2.06) (表2)。所有患者投诉CAUTI,仅有57%(34/59)为CAUTI需要抗生素治疗。此外,平均数为0.50每CAUTI抗生素治疗的患者中可观察到有经验的CAUTI症状。这表明只有一半的自述CAUTIs用抗生素治疗。三个(3%)患者因CAUTI住院。没有明显差异的自述CAUTIs,抗生素治疗和住院治疗上NLUTD和non-NLUTD病人之间。

3.2治疗满意度和PGI-I

大多数NLUTD (65.9%, n = 27)和non-NLUTD病人(68.4%,n = 39) BI总体满意或非常满意。这与7 (17.1%)NLUTD和11 (19.3%)non-NLUTD患者不满意BI。大多数的所有病人发现持续时间(81.8%,n = 81)和频率(79.8%,n = 79)的BI可以接受和建议BI其他病人(73.7%,n = 73) (图2)。NLUTD之间没有明显差异,non-NLUTD治疗的患者在所有四个结果满意。此外,BI积极影响生活54例(54.5%),由于以下原因:少CAUTI症状(n = 49),减少导管障碍(n = 3),和更少的腹痛或膀胱痉挛(n = 2)。BI对生活有负面影响在21个病人(21.2%),由于以下原因:让他们依赖他人(n = 10),使生活困难的(n = 7),担心BI引起更多的投诉(n = 3), BI是痛苦(n = 3),它需要太多的时间(n = 2)。

一个多变量顺序逻辑回归分析表明,性和自我报告的数量CAUTIs与整体治疗满意度显著相关(表3)。多个归责和调整了混杂因素后,女性患者几率要高出2.38(95%置信区间:1.07—-5.30,p = 0.037)的报告更高的满意度与男性患者相比保持所有其他预测变量不变。CAUTIs的数量,每个额外的自述CAUTI下降的几率更高满意度的1.40倍(或0.73,95%置信区间CI: 0.57 - -0.93;p = 0.012)。

图3显示了PGI-I结果。NLUTD病人中,85.4%(35/41)的改善他们的条件后开始BI。报道改进PGI-I规模明显不同于那些non-NLUTD (p = 0.002)。这些患者中,65.5%(38/58)报道有改善他们的条件后开始BI。

3.3临床调查

共有56/86临床医生从32/82不同医院完成了简短的调查包括42泌尿科医师,12个泌尿外科居民和两个未知的临床状态(表4)。33例(58.9%)临床医生报告说,他们使用BI作为治疗CAUTIs除了或代替口服抗生素。这些临床医生使用不同的BI解决方案:氯化钠(66.7%),解决R / G(51.5%)、庆大霉素(27.3%)和聚维酮碘(9.1%)。只有10(30.3%)临床医生使用自来水为膀胱灌溉的代理。

4讨论

患者留置导尿管或执行中投公司的风险增加发展中CAUTIs (23)。CAUTIs发生由于尿路病原体通过尿导管进入尿道。近100%的患者尿导管将有菌尿症(24),它可以成为CAUTI时引起的症状。CAUTIs一直与住院时间延长,增加发病率,死亡率和医疗成本(25)。一般来说,抗生素需要抵消或预防CAUTIs。然而,由于过度使用抗生素治疗尿路感染,抗生素耐药性细菌尿路病原体之间增加了在过去的几十年。如今,抗生素耐药性是一个严重的全球卫生威胁,造成全球120万人死亡在2019年(10)。其中一个最有效的策略来减少抗生素耐药性是减少抗生素的使用(26)。特别是每年有更多的病人使用导管(4),应考虑CAUTIs替代治疗方案。在这项研究中,我们调查了BI和自来水是否能减少抗生素治疗CAUTIs没有症状的组织入侵。

我们所知,这是第一个研究,评估与自来水BI作为治疗和预防CAUTIs NLUTD和non-NLUTD病人。我们的研究显示,近一半的患者没有症状CAUTI BI的最后三个月期间,而大多数的患者患有复发性CAUTIs开始前与治疗。更重要的是,只有一半的自述CAUTIs用抗生素治疗。这可能表明CAUTIs已经成功接受BI和可能导致大大减少抗生素的使用。然而,由于我们的研究的设计,我们应该提到,没有确定的结论可以得出基于这些初始数据。另一方面,我们研究的结果是有前途和未来工作提供了依据,是重要的应对上述抗生素耐药性的全球卫生威胁。已经建议在全球范围内控制和减少抗生素的使用包括低收入国家克服抗生素耐药性(10)。自来水是现成的在世界范围内,使BI易于使用和实现作为治疗CAUTIs (15,16)。然而,并不是每个国家都自来水的高质量和不断的微生物监测。在这些国家,瓶装水可以考虑灌溉膀胱。自来水和瓶装水都是便宜和容易获得患者相比,抗生素或无菌生理盐水BI。此外,一个潜在的额外优势与自来水灌溉hypo-osmolarity。hypo-osmolar媒介的接触微生物,如大肠杆菌,导致丧失生存能力和溶解微生物(19)。这理论上可以减少细菌尿和CAUTIs的风险。

到目前为止,很少有研究对膀胱的疗效在治疗CAUTIs灌溉。由牧羊人Cochrane综述等人报道不确定证据的有效性在预防CAUTIs BI留置导尿管(IUC)患者(12)。他们包括七个研究比较不同的BI解决方案和方案预防CAUTIs和导管堵塞。所有这些研究含有偏见的风险很高,一般是动力不足,可怜的方法学质量(12)。只有四个研究生理盐水或酸性溶液相比没有冲刷方案。因此,有一个缺乏可靠的证据BI IUC患者的安全性和有效性。此外,这只Cochrane综述调查BI作为预防CAUTIs策略而不是治疗CAUTIs。此外,Husmann前瞻性的研究报道,每日BI和240毫升生理盐水与显著减少复发性膀胱结石和尿路感染症状在脊柱裂患者增强膀胱(27)。

此外,我们发现NLUTD和non-NLUTD患者一般满意BI自来水和推荐其他病人的治疗。几个预测报告更高的治疗满意度结果也发现,包括女性自述CAUTIs更少。牧羊人的Cochrane综述等人报道,没有先前的研究解决BI可接受性的措施,如治疗满意度或易用性。虽然治疗满意度越来越被认为是一个重要的措施。增加治疗满意度与更高的遵从性和持久性,和较低的方案的复杂性或治疗负担(28)。我们可以假设高治疗满意度在我们的研究中具有积极作用与BI病人依从性和持久性,最终重要的长期治疗疗效。

患者NLUTD报道更多的改善他们的条件后开始BI相比没有NLUTD病人。有一个改进的PGI-I规模NLUTD患者和65.5%的non-NLUTD患者的85.4%。这可能是由于这一事实non-NLUTD患者更有可能比较他们与形势的现状没有任何膀胱症状,使他们不太可能注意到和最小感到满意的改进。而神经性的患者更容易适应一个新环境或治疗,就会注意到小的改进更容易。NLUTD和non-NLUTD患者之间的差异一直在前面描述的研究antimuscarinic使用,神经性的患者也表现出持久性比特发性患者膀胱过动症(29日)。从这个角度看,区别也可以解释为NLUTD患者,并发症更有可能产生严重的后果,如复杂的尿路感染或高压充填期间膀胱。因此,NLUTD并发症的患者更有可能认为更少的恐惧,因此,一旦他们经历更多改善少CAUTI non-NLUTD相比,患者症状。

在荷兰,BI似乎更广泛应用于当前的实践CAUTI比先前预期的治疗。这个结果是令人惊讶的,因为BI不是专业指南中描述的淡或AUA和不存在信息对当前使用BI CAUTIs在其他国家的预防和治疗。从32 82医院泌尿科医师,泌尿外科居民在荷兰回应我们的调查,其中一个小多数CAUTIs BI用作治疗。大部分的泌尿科医师,泌尿外科居民调查无菌生理盐水用于BI代替自来水。然而,我们的研究结果表明,与自来水BI是有效和结果减少抗生素的使用。此外,随机对照试验表明,自来水是安全的,具有成本效益和更便于患者使用无菌生理盐水每天灌溉的大陆重回肠袋(30.)。这些患者少nitrite-positive天,表明自来水菌尿症的发生率下降,是否有症状或无症状。符合我们的发现,患者纳入本研究总体非常满意自来水灌溉。因此,我们相信,水龙头或饮用水应该更常用于膀胱灌溉。

我们的横断面研究的优势包括高响应率为70.0%,使用标准化的膀胱灌溉协议。这使一个适当的膀胱灌溉制度的反映患者NLUTD和non-NLUTD IUCsor执行中投伊拉斯谟MC。据我们所知,这是第一个研究,评估与自来水作为治疗CAUTIs BI,和治疗的满意度。治疗的依从性和长期疗效满意是重要的BI。我们研究的结果是有前途的,鼓励进一步的研究。需要随机对照试验来证实BI和自来水的疗效和安全性。这将成为下一个一步利用与自来水BI CAUTIs的预防和治疗。

此外,我们的临床调查是第一个提供洞察当前使用BI CAUTIs的预防和治疗。我们认为BI可以提到的专业指南作为替代选择抗生素治疗。后面的语句可以加强如果未来试验证实BI和自来水的疗效和安全性。这将使其他国家实施BI在临床实践并最终减少抗生素的使用。

我们的研究也有一些局限性。首先,本研究的横断面和patient-reported自然不能提供坚实的证据自来水灌溉的有效性和安全性,因为没有对比CAUTI治疗方法或interpatient CAUTI发病率进行变化。此外,在我们的研究设计我们没有评估尿液文化BI之前和之后的变化。虽然这不是一个前瞻性纵向研究或随机对照试验,这是迄今为止最好的水平的证据,一个前瞻性研究的第一步。第二,我们的发现可能会偏向更好的结果,因为病人停止BI并不包括在这项研究。我们可以假设这些患者不满意或与BI没有经历任何改善。出于这个原因,我们正在进行前瞻性研究,以提供更多的确凿的证据。

此外,在我们的临床调查可能会有一个反应偏差,我们不包括自制护士、养老院医师和全科医生。虽然这些临床医生经常照顾患者尿导管。

5的结论

我们的研究结果提供证据支持膀胱的疗效与自来水灌溉治疗CAUTIs,减少抗生素的使用。NLUTD和non-NLUTD患者总体满意和经验改善病情的治疗。因此,BI和自来水可能被认为是一种很有前途的,易于实现和更具成本效益的替代抗生素治疗CAUTIs没有症状的组织入侵。令我们吃惊的是,一个小多数荷兰医生调查使用BI CAUTIs的预防和治疗,虽然不是专业指南中描述。另一方面,与自来水灌溉还没有广泛使用。未来需要随机的研究以证实BI和自来水的疗效和安全性。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

这些研究涉及人类受试者进行审核和批准通过mec - 2021 - 0855。患者/参与者提供他们的知情同意参与这项研究。

作者的贡献

所有作者申报的研究理念和设计。材料制备、数据收集和分析是由阵线,SD, RC和简森-巴顿。第一稿的手稿是阵线和所有作者写的评论以前版本的手稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

引用