迷你评论文章

前面。Urol。,18April 2023
秒。儿童、青少年和发展泌尿外科
卷3 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fruro.2023.1150795

Endourological治疗上尿路泌尿疾病的孩子

达伦·哈 ^1、2,

凯利·t·哈里斯 ^1、2、3和

凯尔·o·罗夫^{1、2、3 *}

¹小儿泌尿外科研究企业,科罗拉多州儿童医院小儿泌尿外科学系极光,美国公司
²手术,泌尿外科部门,部门安舒茨医学校园科罗拉多大学丹佛奥罗拉,美国有限公司
³科罗拉多州儿童医院小儿泌尿外科学系极光,美国公司

和治疗干预措施的进步,endourology已成为标准治疗治疗小儿泌尿外科领域的许多疾病。然而,这仍然是一个缺乏协议和证据的最佳方法和相关并发症endourological治疗上尿路疾病的儿童,即肾盂输尿管交界处UPJ梗阻,主要阻塞性megaureter,肾结石。虽然肾盂成形术是一线的外科治疗小儿UPJ梗阻,内镜逆行球囊扩张(ERBD)和endopyelotomy继续获得牵引力微创治疗胸痹的手段,特别是对失败的修复。研究报告从76 - 100%成功率虽然再狭窄或需要修正手术并不少见。Endourological选择手术治疗的主要阻塞性megaureter包括ERBD或进一步的,而不是打开选项ureteroneocystotomy有或没有逐渐减少。都有长期成功率从70 - 90%,然而,有新兴的证据表明,这些疗法可能会导致术后膀胱输尿管的返流的风险。同时,石头疾病,冲击波碎石术(SWL),灵活的输尿管镜(一致),经皮肾镜取石术(造廔支柱在小儿泌尿科医生的医疗设备。研究表明,用户需求说明书和造廔可比取石率,造廔手术虽然可以增加发病率。技术的进步导致了使用较小的访问鞘的前提下取石率或增加长期并发症。使用mini-PCNL成年人拥有巨大潜力的使用在我们的儿科患者。 The rise of endourology expertise and improved technology makes it an attractive option that could even be considered as a first-line option for the treatment of various urinary tract conditions. Nevertheless, there is a paucity of evidence on outcomes and complications following its use for treatment of upper urinary tract diseases in children. This review aims to summarize and present results of endourological treatments for pediatric UPJ obstruction, primary obstructive megaureter, and nephrolithiasis, as well as highlight advancements in the field of endourology that may increase its utilization in pediatric urology in the future.

1介绍

Endourology涉及使用专门的工具和专业知识来访问的上半部分和下半部分都尿大片极少或没有切口(1)。最初是用于成年人群,采用endourologic技术在小儿泌尿外科谨慎地落后于由于差异大小的仪器和科学研究有限,其他因素(2)。使用endourology原则在儿科已经演变成各种各样的工具和技术来管理儿童尿路条件。上呼吸道疾病的手术治疗,如肾盂输尿管交界处UPJ梗阻和初级阻塞性megaureter (POM),历史上一直执行开放;今天虽然这仍是一个合理的选择,特别是对于年轻的孩子由于体型,选择方法促使创新的承诺endourology导致方法可比成功率(3- - - - - -5)。同样,儿科石头疾病的患病率增加多年来推动进步充分把石头和限制儿童复发(6)。尽管鼓励研究的安全性和有效性endourology在上尿路疾病的管理孩子,仍缺乏强劲的长期数据。这要求小儿泌尿科医生有一个明确的把握当前数据,同时保持对未来的努力改善。

2肾盂输尿管交界处梗阻

UPJ梗阻的最常见原因是产前肾盂积水,与报告发病率高达1 2000年(7)。无处不在的产前超声导致肾盂积水是最常见的泌尿道的异常检测,这通常是第一个迹象UPJ梗阻(3)。而保守治疗与观察建议如果MAG3肾x光照片结果显示肾功能差> 40%,手术是唯一的治疗与治疗目的(8)。打开肢解肾盂成形术是黄金标准UPJ梗阻手术治疗,因为它在1949年首次被安德森和海因斯(9)。然而,稳步增加,利用微创手术(即。,laparoscopic and robotic-assisted pyeloplasty), particularly in the pediatric population, within the last few decades (10,11)。尽管endourological技术,如内镜逆行球囊扩张(ERBD)和endopyelotomy,仍作为微创治疗手段选择阻塞失败的修复(3)。

1994年,博尔顿等人报道的一个案例研究使用逆行endopyelotomy UPJ梗阻的治疗两个男孩。术后的主要症状是膀胱痉挛和排尿困难,否则治疗是平淡无奇的。手术后静脉肾盂造影照片(IVP)一年证明正常尿排水没有证据显示肾盂积水的患者(12)。杉田和他的同事们紧随其后,一项研究评估的有效性ERBD UPJ梗阻治疗的17个孩子。被成功治愈8例(47%);6有复发或持续的狭窄和导管不能成功通过在剩下的三个病人(13)。规避与逆行导管操作困难,Tallai等人利用经皮广泛性endopyelotomy在37个孩子一年后有89%的成功率与ivp评估。值得注意的是,一个病人最终接受了手术肾盂成形术失败,另一个需要肾切除术由于出血并发症(14)。特别是,当执行endopyelotomy,外科医生必须意识到输尿管的解剖关系和后肾血管或前交叉船,避免出血并发症,下面将进一步讨论(15)。

在最近的一项研究中,德等人评估ERBD治疗的长期有效性和并发症的主要UPJ梗阻112儿童平均66个月的随访中。他们在一膨胀了76.8%的成功率。七需要re-dilatation,导致两个食道扩张后86.6%的成功率。最终,两个病人经历了全损的肾功能和7个需要打开肾盂成形术。作者得出结论,ERBD对患者是一个可行的选择,特别是考虑到手术时间短(< 30分钟),虽然这种方法的主要缺点是需要重复的可能性干预(16)。虽然ERBD的成功率作为UPJ梗阻的一线干预似乎与肾盂成形术,这些经历都很小,过时,相对较短的跟踪。更大规模的研究和长期跟进相关的并发症是必要的。

尽管他们接受的治疗选择,研究有限的角色endopyelotomy或ERBD抢救治疗肾盂成形术失败之后。2007年的一项研究32儿童复发性UPJ梗阻证明endopyelotomy成功率低得多而重做肾盂成形术(39%比100%,p = 0.002)。病人年龄≤4年,缩小输尿管部分> 10毫米与贫穷有关结果在那些接受endopyelotomy (17)。表1总结结果UPJ梗阻的内镜管理,包括肾盂成形术失败后。的微创性肾盂成形术后其endourologic次优结果可能很有吸引力,但额外的工作有必要完全描述结果,最终将推动病人和他们的照顾者的知情决策。

表1

表1总结内镜管理结果的肾盂输尿管交界处UPJ梗阻。

与任何干预,endourologic UPJ梗阻的管理并非没有风险,尤其是在UPJ由于穿越血管出血。穿越船只被认为是一种外在压缩导致梗阻(20.)。早期研究发现,穿越血管被卷入两个3例复发性梗阻(21)。最近的研究已经确定了穿越的存在血管组(38 - 58%的儿童中18,20.)。此外,审查发现先前未被发现的穿越血管占31%的失败主要endopyelotomies,代表了很大一部分的孩子可能需要重复过程。尽管已知风险,很少研究屏幕穿越血管endourologic干预前(22)。因此,肾盂成形术,腹腔镜或机器人,是否提供的优势能够检测UPJ穿越血管,减轻后续出血与血管并发症结(20.)。

3主要阻塞性megaureter

POM的功能性阻塞一段与随后的近端输尿管扩张可能扩展到肾盂(23)。手术管理持久的阻塞性图案MAG3肾x光照片至少有下列之一:< 40%,肾功能恶化肾功能盆腔扩张,发热性泌尿道感染尽管预防性抗生素,和/或肾脏结石的存在(4,24)。最初的治疗儿童POM于1969年第一次描述了,包括输尿管再植术逐渐减少(25)。第二年,观察等待推荐(26)。直到1998年,内镜逆行球囊扩张的第一份报告(ERBD)治疗阻塞性megaureter成为小说。这个最初的研究包括了11个孩子,其中6改进后一个扩张,而其余五需要两个映射(27)。从那时起,已经有仔细观察治疗儿童POM有限的工作。

2007年,Angerri和同事评估的有效性ERBD作为治疗POM在七个孩子中,平均随访31个月。五个病人降低阻塞性模式MAG3肾x光照片后膨胀,当一个病人需要第二次扩张有所改善(28)。同年,进一步描述了作为一种新的方法来治疗儿童POM的。47个孩子失败的历史保守的管理与进一步的治疗和随访平均39个月。作者报道90%的成功率,定义为解决或减少hydroureteronephrosis和改善或稳定肾功能评估通过肾扫描。在71%的病人,有完整的hydroureteronephrosis决议。观察无渗漏、梗阻或回流的患者(29日)。随着内镜技术的提高,激光切割和切割气球成为代课ERBD治疗再障碍物或持续的狭窄,有70 - 83%的成功率没有并发症(30.- - - - - -32)。

虽然内镜技术已经得到普及,长期疗效和并发症的研究仍然是有限的。2015年的一项研究通过Bujons和同事评估长期的结果ERBD 19病人平均69个月的随访中。他们发现90%的初始成功率一扩张后,有四个需要重复扩张的19例(21%)。在研究结束时,所有患者在hydroureteronephrosis显著改善(p < 0.001)。一个病人术后发热性泌尿道感染和被发现膀胱输尿管的返流(VUR)排尿膀胱尿道照片(VCUG) (24)。这是最早的报告术后VUR ERBD作为一个潜在的并发症。随后,一群研究人员旨在识别速度和风险因素与VUR ERBD后20个孩子。所有患者VCUGs执行手术后12个月,确定六输尿管与VUR(27.2%):四个需要手术修复时两种情况下自发地解决。令人放心的是,re-dilatation VUR发病率似乎并没有影响。鉴于儿童术后VCUGs不经常执行除非表示,作者得出结论,术后VUR不是临床意义,除非伴有发热性尿路,所有的病人在研究开发(33,34)。

有很多推荐主要治疗儿童阻塞性megaureter整个几十年,开始与输尿管再植术进展最近对内窥镜技术包括ERBD和进一步的热情。然而,指南推荐的治疗没有提供一个明确的共识。在短期到中期成功率内镜形态范围从76 - 100%,有一个缺乏长期研究加强的耐久性修复(4,29日,32)。系统回顾表明,内窥镜技术更有效的儿童年龄≥12个月;在年轻患者中,这种方法可以作为拖延干预ureteroneocystotomy之前(4)。明显在当前文学是需要重复扩张并不少见为了实现持久的结果(4,24,27,28,33)。因此,适当的术前咨询是必要的对于患者和医护人员正在考虑当前endourological选项。虽然很少有报道不良事件,有新兴的证据表明,术后VUR可能是一个潜在的并发症(24,33)。然而,目前没有足够的证据,最终推荐常规术后VCUG作为筛查方法。

4小儿肾结石

有小儿肾结石发病率上升的报告从每年发病率增长4 - 10% (35,36)。提出这一趋势的驱动程序包括体重指数增加,高钠饮食,低钙的摄入量,并增加使用电脑断层导致更大的探测。代谢、解剖、遗传异常也有助于最初表示和石头疾病的复发。虽然大多数小石块通过儿童自发,α-blockers合理选择医疗驱逐,被证明能显著增加石头通道的可能性(6,37)。对于那些病人需要手术治疗,内镜方法如冲击波碎石术(SWL),灵活的输尿管镜(一致),经皮肾镜取石术(造廔)在很大程度上取代了开放过程(6,38)。

4.1冲击波碎石术

SWL可能作为一线治疗各种规模的石头,因为它是最小的侵入性选择和儿童有一个短skin-to-stone距离(38)。称取石率从43 - 92% (39- - - - - -42)。美国泌尿协会(AUA)表明SWL石头的一个可接受的选择任何尺寸或位置的儿童,包括那些总肾石负担> 20毫米(43)。然而,2015年的一项荟萃分析显示与SWL取石率明显高于用石头< 10毫米和那些位于近端输尿管(44)。无论如何,这种方法已经被关联到一个相对较高的留存率石碎片和其必要性;一些研究显示其利率从30%到55% (39,41,42)。此外,steinstrasse和腹部绞痛是主要并发症14已发表的研究中,总发病率的6%和6.29%,分别为(44,45)。

4.2灵活输尿管镜检查

输尿管结石和肾石负担< 20毫米,一致是一个合理的选择,与类似的疗效和安全性相比,使用成人(46)。AUA建议用户需求说明书的输尿管结石没有观察/医疗管理或肾石总负担≤20毫米,类似于别人的支持(43,47,48)。受访时,小儿泌尿科医师引用≥6毫米远端输尿管石头作为用户需求说明书的指示。然而,当看到一个适度降低石头大小(5毫米),没有明确的共识的最佳治疗方案,仅与水化,水化与医学驱逐疗法,和一致的所有同样表示,证明存在的细微差别在选择一个合适的治疗方式(49)。尽管一致的61 - 98%的成功率,大的石头大小和更低的花萼石头已经被证明是成功的负面预测(42,46,50- - - - - -57)。令人放心的是,这种方法与最小的术中并发症(有关50,52)。报告同时,术后并发症的发生率从-17.5%至2.6不等,与泌尿道感染、血尿、疼痛是最常见的不良事件(42,50,54,56,58)。此外,SWL相比,一致的可能性就越高30 - 90天再入院急诊,30天(39)。

4.3刚性和半刚性输尿管镜检查

而灵活的输尿管镜已经得到普及和往往是首选在儿科人口,刚性和半刚性一致仍利用,特别是与远端输尿管结石(58)。儿童早期研究的一致证明> 90%取石率虽然输尿管扩张需要在大约三分之一的情况下(59,60)。另一项研究发现,刚性ureteroscope可以很容易地通过了大部分孩子在他们的群体,但17%要求转换灵活ureteroscope (61年)。半刚性一致也被证明安全有效,并发症和取石率与灵活的用户需求说明书(62年- - - - - -64年)。然而,这些方法主要的成功证明了远端输尿管结石,所显示的更大的取石率和更少的并发症而近端使用石头(63年)。严格一致的使用是有限的大口径输尿管损伤的范围和潜在风险(61年)。类似地,半刚性一致不被鼓励作为一线选择近端输尿管结石(63年)。因此,灵活的一致的赠款的最大范围使用,包括近端输尿管和更低的花萼石头(64年)。

4.4经皮肾镜取石术

造廔手术为肾石负担> 20毫米,是另一种儿童SWL (43,65年)。造廔手术取石率是最高的endourologic石提取技术,从73.6 - -95.5% (55,66年- - - - - -68年)。一项研究发现,更多的石头和与减少取石率大的石头大小有关(68年)。造廔手术出血需要输血是一个已知的并发症发生在2.2 -17%的患者,虽然没有任何一致的预测需要输血,一些研究引用没有关联而其他人指出增加石头大小与更大的风险(67年- - - - - -69年)。采用这种技术的成年人口意味着扩张访问大片法语能力。然而,有担忧顶成人的使用仪器对儿科患者因并发症的潜在风险的大尺寸这些工具相对于儿童身体和肾脏大小(45)。几项研究已经发现扩张之间的关联> 22法国和出血的风险增加(66年,69年)。

努力降低经皮的大小导致更多size-congruence儿科患者中,与mini-PCNL提供法国口径11日至20日访问(66年)。2017年的一项系统回顾琼斯等人发现与mini-PCNL取石率从85 - 100%,已被证实与最近的出版物。这些承诺取石率伴随着温和的并发症发生率从13 - 17% (42,57,70年)。最近的进步导致了利用4.8法国micro-PCNL访问。2011年首次用于成人和适应儿科人口在2015年,这种模式表明造廔手术成功率传统相似,取石率从80 - 100% (45,54,56,70年)。并发症发生率并没有显著不同于其他技术,从6 - 13% (54,56,70年)。

4.5治疗的其他事项

用户需求说明书和造廔都是合理选择输尿管和肾脏石头和已被证明同样有效,石头大小和位置不变的情况下(42,54,56,57)。然而,当这两个选项之间的决定,医生和家庭应该考虑其他因素在他们的决策过程,包括出血风险,医院住院时间(洛杉矶),和辐射。失血,无论对输血的需要,是一种不常见的造廔手术的后遗症可能显著影响石提取方法。一项随机对照试验发现,造廔手术失血是大而一致的(55)。其他研究发现,使用多个大片在造廔增加失血(66年,67年)。这一点,再加上这一事实有报道称,多达40%的儿童需要多个大片,意味着相当一部分患者可能出血的风险(69年)。此外,经皮肾造廔手术相比,乌尔斯已经与辐射和医院住院时间减少,与Halinski等人报道洛杉矶造廔手术一致和4.5天的3天(p < 0.001) (42,54,56,57)。因此,虽然取石率是小儿肾结石治疗的一个重要指标,它不应孤立地评价,而是在固有风险的背景下的方法,病人的共病,医生经验(71年)。表2提供了一个总结儿科石头endourologic方法的结果。

表2

表2总结各类石材endourologic治疗儿科疾病的结果。

endourological技术和技术继续发展,微创选项通常是石头儿科疾病的首选治疗方式。尽管如此,没有明确的共识理想endourologic技术,特别是对石头的大小和/或位置的情况可能适合多个方法。表3简要总结和聚光灯的细微差别的建议治疗从美国,加拿大,欧洲泌尿协会。无论哪种选择,每一种都有其风险和收益应该彻底讨论了患者和家属的参与共同决策。小儿肾结石可以是一个困难的条件管理由于复发的可能性,因此多学科方法涉及小儿泌尿科医生和儿科医师可能产生最有利于儿童(49)。此外,防止复发涉及修改的风险因素如饮食和液体摄入量,虽然不应限制蛋白质摄入,如同传统支持对于成年人来说,它可能对儿童的成长产生负面影响(6)。

表3

表3总结小儿石头疾病的治疗建议根据石头的大小和位置。

5未来的发展方向

尿引流减压使用肾造口术管的组合,输尿管支架和/或尿道导管造廔手术后护理标准。为了减少术后并发症和医院保持的长度,无内胎PCN-i.e。前放置一个肾造口术管被引入(38)。最小石患者负担,没有剩余的石头这无内胎替代候选人和早期回顾性数据支持它的使用,发现它与降低洛(74年)。随机对照试验没有发现取石率的差异,出血,或术后并发症之间的传统和无内胎造廔孩子;值得注意的是,那些接受经皮肾造廔手术无内胎明显短洛(4.6 vs 7.7天,p < 0.001) (75年)。造廔手术作为下一次迭代,完全无内胎,也省略了术后输尿管支架的位置,从而减少术后排尿刺激症状的可能性和消除需要一个支架去除重复操作(38)。一个回顾性研究没有发现术后并发症的发生率增加(76年)。与此同时,一个随机对照试验比较传统和完全无内胎造廔报道短洛杉矶和减少术后阿片类药物需求完全无内胎组(77年)。而完全无内胎和无内胎的早期成功造廔变异承诺,研究越来越多的患者都有定义适当的选择标准,进一步描述这些方法的安全性。

激光技术是endourological的支柱技术,特别是对石头碎片。钬激光已经被充分研究过的用于输尿管和肾石消融,但他们的纤维尺寸(最低200μm)是一个潜在的限制作为仪器小型化用于儿童(38,78年)。钬激光相比,铥激光纤维成为下一代工具endourology由于其较高的脉冲频率,降低脉冲能量,提高能源效率,和较小的纤维尺寸(50μm),从而使它更合适的人选,用于结合pediatric-sized工具(例如,micro-PCNL)和提高进入困难的位置(石头79年)。随机对照试验比较使用钬和铥激光纤维在成人展示了更大的取石率,缩短手术时间,减少出血铥激光纤维组(80年)。在儿科人口进行的一项研究还发现,高取石率和低的可能性保留石头碎片(或0.39;95%可信区间0.19 - -0.77)使用铥激光纤维(81年)。当前的证据似乎准备支持铥激光纤维的继续使用,然而,仍然存在缺乏质量研究,尤其在小儿泌尿外科,完全取代钬激光的使用。因此,这可能是一个令人兴奋的领域的发展endourology与成人和儿童的影响。

6结论

Endourology已经确立了自己作为一个可行的,甚至是一线,选择治疗上尿路疾病的孩子。许多条件以前管理的开放程序现在适合微创治疗endourological技术。ERBD和endopyelotomy合理选择UPJ梗阻的治疗,虽然穿越血管出血是一个可能的并发症。虽然短期成功率是承诺和相媲美的肾盂成形术,需要修订手术是一个不太重要的风险,应该正确对患者和家属的沟通。ERBD和进一步的可用于POM的管理,虽然有新兴的证据表明,术后VUR可能并发症。更多的研究是必要的来评估这些干预措施的长期成功率定义这些修理的耐久性。造廔手术同时,SWL、用户需求说明书和使用管理的成人石头疾病及其过渡到儿科领域已经显示出类似的取石率。选择哪一种追求endourologic方法是借助于指南,但仍是微妙的,是受到石头大小和位置的影响,病人和家庭的偏好,和医生偏好和经验。创新大小合适仪器和激光技术继续endourology石材开采的孩子更安全的选择。

作者的贡献

DH起草了原稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

支持的研究报道在这份出版物是小儿泌尿外科研究企业(纯),小儿泌尿外科,科罗拉多州儿童医院。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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引用

1。米兰球迷D, Midrio P,大阪钢巴P .仪表在小儿泌尿外科微创手术。Transl Pediatr(2016)5 (4):186 - 204。doi: 10.21037 / tp.2016.10.07