对照试验决策支持早期前列腺癌的男性:简短的研究报告对病人的影响的知识

1介绍

诊断出患有严重疾病的人通常是接受治疗和过度治疗的风险相对于他们的个人优先,疾病风险特征,和最好的医学证据(1- - - - - -3)。这个问题突出的低风险前列腺癌患者,他们通常诊断与手术或放疗相对于他们说他们会选择如果完全了解所有的选项和成果,包括活动监视的风险和好处。

决策支持的干预措施针对特定临床十字路口增加了患者自我效能,知识,提问,和满意度;和减少决策冲突,悔恨、焦虑和痛苦(1,4- - - - - -16)。更明智的和涉及患者倾向于追求微创治疗方法,而不是更少的通知和涉及患者(17,18)。

然而,在前列腺癌的面积,决策支持干预对患者没有提供个性化的风险评估。个性化的风险评估的必要性源自最初低风险前列腺癌的潜在重新分类随着时间的高风险。许多病人和医生避免重新分类的风险而犯错的积极治疗(手术或放疗)从一开始。另一个合理的策略是选择积极监测(暗示密切监测)和转向积极治疗仅在这种情况下,病人的风险增加。

支持全面的决策由患者,我们团队开发了一个综合决策支持干预(DSI)。我们DSI提示病人检查各自的风险和其他教育材料,以及列出书面问题的医生(6)。我们也训练有素的服务学习的劳动力提供远程干预,通过互联网和电话的方式不需要诊所来修改他们的做法,并利用实习生获得学分的一部分他们的学术培训(6)。

我们假设提供决策支持会增加病人的知识,而这近端结果将最终增加男性的比例做出明智的决定对于他们的选择积极的监测,对低风险前列腺癌手术,或辐射。我们最初的试点研究在学术环境下发现干预的可行性和有效的通知人首次泌尿外科访问在前两个关键事实与低风险前列腺癌的诊断(6)。因为我们的干预有新颖的元素,包括pre-visit提供个性化的风险评估由学生健康教练,我们现在包括病人的一项研究报告四个社区网站。

2方法

2.1背景,环境,人口,研究设计、样本

我们招募低风险前列腺癌的男性在四个社区网站。我们选择了四个社区网站的便利样本从积极报名网站(2016 - 2017)前列腺癌症的战略泌尿道的研究努力(CaPSURE)研究(19美国),代表不同的地理区域。site-randomized,我们设计了一个four-site两期,cluster-crossover研究和计划招收160名参与者,允许磨损(12)和情况说明(12),136年离开完全可评价的参与者(ClinicalTrials.gov注册NCT03397160)。我们随机网站成对(块大小2)开始1作为常规治疗或干预,也开始分配随机。我们计划过每个站点在第二阶段干预或常规治疗后先天的权责发生制的目标(即。,N~40 per site, 20 men per period). We budgeted funds for a research coordinator at each site to screen men into the following eligibility criteria and then offer enrollment and guide participation in the trial.

男人被认为有资格获得这项研究如果他们被诊断出患有局部低风险前列腺癌的定义为:诊断PSA < = 15 ng / ml;临床阶段cT1/2 N0, M0;和格里森和2 - 6(或格里森评分3 + 4核阳性腺癌)< = 33%基于诊断性活检至少10核。此外,人没有收到或者已经决定在任何治疗前列腺癌,之前没有使用5股alpha还原酶抑制剂与6个月的活组织检查(标准用于辅助相关科学研究),英语语言水平和能力签署知情同意书;和被认为是候选人在他们机构积极监测治疗泌尿科医生。

实现在实践中,我们遇到问题研究:在社区网站员工周转率;比预期少病人达到合格标准;我们耗尽时间和预算上筛选大量的资格。因此,2018年7月,经过9个月的缓慢的入学,我们添加了加州大学旧金山分校的网站前academically-based试点研究。我们的理由是,虽然我们site-randomized交叉试验证明不可行,我们仍然可以寻求复制我们的不受控制的初步研究结果对照研究。此外,鉴于原始资金枯竭,缓慢的权责发生制,COVID-19流行病的爆发,我们不得不关闭研究160年之前达到最初的权责发生制的目标,在119年积累的参与者。现在我们简要报告发现,应考虑探索,说明教训试图翻译pre-visit干预对低风险病人从一个学术社区设置的试验性研究。

2.2结果、措施和工具

2.2.1主要结果:知识的两个重要事实

主要终点是反应的患者的比例准确地从前列腺癌两个调查项目决策质量工具(20.),管理在诊所的研究协调员前咨询泌尿科医生。两项评估是否男性患有前列腺癌早期,大多数将死于前列腺癌;大约有一半死于前列腺癌;或大部分将死于别的东西(答:大多数将死于别的东西);和等待三个月作出治疗决定是否会影响他们的生存很多;多少有些;或很少或根本不(答:很少或不)。

这些关键事实的知识是一个重要的端点,因为患者通常把癌症这个词与高死亡率的风险,并采取行动的紧迫性。患者也常常把更多的侵入性治疗与更大的好处。

在早期的情况下,按低风险前列腺癌患者,认识到,他们更有可能死于其他原因比前列腺癌和大多数可以安全地接受三个月的时间来做决定。这些知识可能打开患者考虑的积极监测以及手术和放射治疗。

我们干预旨在教育患者的死亡率低,决策时间的癌症诊断后和之前的初级治疗的泌尿科医生咨询。因此,我们评估这个端点之前第一个泌尿外科任命后活检证实早期癌症风险。我们比较结果的计算之间的常规治疗和干预组。我们也评估了知识端点基线评估受试的变化知识;反复磋商后的知识评价泌尿科医生。

2.3干预

正如之前报道的(6),我们开发了一种决定援助呈现以下估计:患者的生存和生活质量结果前列腺癌症的战略泌尿道的研究努力(CaPSURE)病人积极的监测结果数据库,手术,或辐射;重新分类和风险(“风头”或“升级”)基于人口、临床和病理参数(即。,age, prostate volume, prostate tumor grade, percent positive cores from biopsy, PSA) using a model developed at UCSF and tested using UCSF and CaPSURE data (21)。

审查后决定援助通过一个安全的网站,邮寄截图或邮件截图,干预组患者与pre-health学生作为一个教练。每个试点研究的干预,我们训练四个教练是中性的、没有导向性的审查决定援助和帮助的内容的研究参与者列出问题(4)。教练回顾了决定援助屏幕,屏幕与患者,回顾了内置的帮助文本与患者在适当的时候,和写下来(没有回答)每个病人对医生的问题。教练的文字处理文档保存病人对医生的问题,并发送文件到网站研究协调员,印刷复制的病人,家人和医生,这些副本提供给各方的诊所访问。我们保证忠诚的教练干预通过记录和审查与模拟角色扮演病人。

为低风险病人符合我们的研究中,生存的预测是相对较高的,重新分类的风险相对较低。我们预期的干预和病人交流,他们更有可能死于前列腺癌以外的原因,他们有时间做决定。

2.4分析计划

的主要统计分析比较,评估病人之前咨询泌尿科医生,患者在干预的比例与对照组正确应对关键知识项目;和病人的答案的比例从至少一个不正确的基线前两个正确的泌尿科医生访问。我们使用卡方检验(假定值)比较组之间的比例;和条件逻辑回归(和95%可信区间(CI))为比较对象的内部变化。阈值0.05是用来确定统计学意义。我们排除在每个分析所需的任何病人错过了响应。

3的结果

3.1研究样本

在四个网站登记的病人,我们筛选1346名患者,其中有913(68%)不符合我们的研究的合格标准。无被选资格的主要原因是不能满足临床标准的低风险的疾病(如855 ~ 40%男性检查不符合上述格里森评分标准)。这可能导致433符合条件的患者。研究协调员未能达到249的患者提前预约的时间为他们提供参与,让185名患者都是合格的和可用的。其中,66例(36%)下降,119名(64%)。研究参与者收到了干预或常规治疗的基础上,研究阶段他们的网站在他们入学的时候。后网站I和II应计参与者非常慢,我们添加了我们的学术网站在接下来的第四块(III, IV)。当网站未能获得参与者,我们取而代之的是网站V,也慢慢积累。在最初的设计中,所有网站都积累后过的病人;在实践中,只有网站II和III积累足够的交叉,导致控制的比较。看到图1和表1参与者分配和确定的细节的网站。筛选开始3/20/2020 10/16/2017并做出结论。表2总结了人口样本。鉴于这些偏离原来的招生计划,干预,对照组不平衡之间的学术网站和社区网站,和不平衡的参与者特征(特别是教育水平),可能由于参与者在不同的集群设置(表1,2)。而缓慢的权责发生制意味着我们不能实现我们最初的研究设计,出于伦理方面的原因我们在探索性分析报告的数据收集。

3.2探索性分析

在基线,干预组开始的42/60或70%正确,常规治疗组开始的28/56或50%正确。这种差异具有统计学意义(p = 0.03)。前咨询泌尿科医生,干预组干预后39/56或70%正确回答在常规治疗相比,31/55或56%。(我们主要分析)的差异无统计学意义(p = 0.15)。泌尿科医生的咨询后,干预组45/55或82%是正确的,和37/56或66%,常规治疗组。差异无统计学意义(p = 0.06)。

每组10人应战的人改变了他们的反应之间的基线和干预的评估知识,5/10(50%)从错误到正确的干预组和常规治疗组(70%)的7/10。这种差异无统计学意义(p = 0.44)。

4讨论

4.1讨论的主要结果

干预组报道更高知识的三个时间点:在基线,立即之前,后立即与泌尿科医生咨询。在这方面,这个控制研究复制初步研究的结果。然而,差异的大小小于试验研究(6),和我们比较常规治疗并没有表现出显著差异。一个可能的解释是,在基线,在任何干预,干预组回答70%正确,而常规治疗组是50%正确的。这种差异可能是由于失衡在权责发生制的网站类型,和聚类相似,受过高等教育的参与者在学术网站。具体来说,更多的政府干预患者比社区网站来自学术网站;和更多的参与者在学术网站有更高水平的教育。例如,50%的参与者在学术网站拥有研究生或专业学位,常规治疗相比,26%的网站。随后的干预和控制组织的差异可能导致他们开始知识得分的差异,即天花板效应。干预组有几个参与者与提升空间。

4.2经验教训

之后,很明显,我们的研究将不会获得足够的病人在原来的社区站点交叉设计中,我们添加了试点研究的学术网站。这允许我们进行探索性分析,控制和使用收集的数据从社区站点病人贡献了他们的参与,值得我们最好的努力,利用他们的参与到见解。我们学到了一些教训可能是有价值的临床医生和研究人员,总结如下。

4.2.1警示教训准备启动之前患者教育的挑战去泌尿科医师

我们试图干预屏幕和接触病人之前他们看到一个泌尿科医生讨论治疗方法诊断早期,低风险前列腺癌。启动病人访问来说,应该提高他们的参与(如提问)和回忆信息的访问。在学术环境中发现这样的影响,包括前列腺癌的域(8- - - - - -10)。的研究中,然而,我们的社区合作伙伴更有用于筛查病人和临床访问后他们的第一次面对面互动,不是之前。这是一个重要的区别时,临床医生和研究人员应该考虑翻译pre-visit干预学术社区设置。在这项研究中,学术网站能够接近101 176名符合条件的患者(57%),而社区网站只接近84的257名符合条件的患者(33%)。这可能是因为学术网站建立一个强大的能力招募病人各种各样的研究,包括那些需要交互访问之前发生。

展望未来,也许pre-visit干预更可行的设置更多的远程医疗功能。我们的研究发生在周围COVID大规模增加远程医疗。社区设置现在拥抱COVID-19远程医疗后的反应。此外,最近使用电子健康记录的进步,未来的研究可以利用病人门户屏幕资格,提供电子的,和提供教育干预措施。

4.2.2警示教训对识别和干预与低风险患者的挑战

另一个从我们的研究可以帮助了解未来的临床医生和研究人员与低风险的患者。域的前列腺癌,低风险病人可能寻求或接受不必要的积极治疗,他们将避免如果他们完全理解风险。我们的筛选过程,寻找低风险患者,取得了比预期小数量的符合条件的患者。一种解释可能是,对诊断前列腺癌的临床医生态度——即发展。,clinicians became more concerned with over-diagnosing prostate cancer and were waiting for higher prostate-specific antigen test scores before conducting biopsies. More patients than expected became ineligible for our study because either their prostate-specific antigen scores or tumor Gleason scores exceeded our low-risk eligibility threshold by the time they had a biopsy and were ready to consider treatment. This raises the question of when and how to identify low-risk patients and educate them. Our intervention was novel in attempting to educate patients after a biopsy but before their appointment with a urologist to discuss treatment options. Perhaps educational interventions should be aimed even further upstream, at patients with rising prostate-specific antigen scores who are being followed to consider biopsies. Essentially these patients are starting with active surveillance and could begin to consider how they might respond given possible biopsy results. Here again, patient education for cohorts of patients that are still being seen in primary care will likely be easier with new advances in telehealth, including patient portals.

4.3的优点和局限性

最终实现学术研究和基于社区的选取,对照试验不符合原来的收益目标。这一结果使我们容易受到一些偏见。我们的研究可能反映了抽样偏差和集群。因为网站是不同的诊断协议,他们有不同的交货期为研究招聘、不同影响研究利息利率在整个网站,另一种形式的抽样偏差。大多数参与者来自学术网站,一个潜在的天花板效应的主要结果,知识,更多的是在基线明显比在社区网站。这可能是由于不平衡特征(值得注意的是,教育水平)的参与者聚集在学术和社区网站。

我们进入更高数量的常规治疗相比,参与者在研究的早期干预组参与者,所以成熟(一段时间)偏见在每组不同。我们相信时间的流逝与临床医生的诊断和治疗习俗有关,可能与不同级别的相关知识研究参与者之一。具体来说,干预组参与者可能已经开始在一个更高层次的知识对他们的死亡风险,因为随着时间的推移,他们更关注临床医生和媒体需要避免过度诊断和治疗方案与低风险前列腺癌的男性。

虽然我们的研究存在不足检测两组之间的差异,尤其是在干预组的上限效应的背景下,这样的经历提供了一些宝贵的经验。我们复制的可行性,初步研究,使用本科实习生的教练。他们通过参与服务获得学分的学习计划,病人支持队(6)。在课程评价,学生表示满意的服务培训经验。劳动力使用学生作为填充剂帮助研究保护预算资源,同时为研究参与者提供个人关注。学生可以指导病人通过电话,同时病人看着决定援助在互联网上。

总之,我们没有观察到显著增加患者知识与决策支持的干预将定制的实现风险教育和健康教练。研究设计的分解,产生的团体之间的失衡,缺乏足够的统计能力,长期趋势在前列腺癌的筛查和诊断,主要结果和天花板效应可能部分解释这些空的发现。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和加州大学旧金山分校人类研究保护计划的机构审查委员会批准。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

作者贡献部分是强制性的文章,包括唯一的作者的文章。作者贡献的声明必须描述个人作者的贡献被他们的首字母,在这一过程中,所有作者同意负责的工作内容。JKB:概念和研究设计,数据分析和解释,手稿起草和修订。JMB:研究概念和设计、数据收集、数据分析和解释,手稿起草和修订。约:概念和研究设计,数据分析和解释,手稿评审和修订。阿兹:研究概念和设计、数据收集、审查和修订手稿。TW:研究概念和设计、数据收集、审查和修订手稿。SK:学习概念和设计,手稿审查和修订,JW:数据分析解释,手稿审查。海尔哥哥:手稿研究概念和设计、评审和修订。主持人:手稿研究概念和设计、评审和修订。 PC: study conception and design, manuscript review and revisions. JC: study conception and design, data analysis and interpretation, manuscript review and revisions. All authors contributed to the article and approved the submitted version.

资金

由美国国防部授予数量w81xwh - 13 - 2 - 0074, PI:电脑。

确认

我们感谢黎明Bauerly-Pieper,马克桥,Erik Chan安德烈·邓普西兰德勒哈勒,卡梅尔Malvar, Lori Pinke斯坦·罗森菲尔德Ada桑切斯;Karen Sepucha保罗员工看来,凯伦·史蒂文森劳伦Stupar,伊梅尔达·沙登卡拉省相接,雪莱中场,丹尼尔姚明,以及所有参与者。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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