迷你评论文章

前面。天线转换开关。健康,2023年5月30日
秒,艾滋病毒和性传播感染
卷5 - 2023 | https://doi.org/10.3389/frph.2023.1169110

优化综合防治技术的管道:机会在女性的生殖寿命

安娜Bershteyn ^{1 *},

丹尼尔Resar ²,

Hae-Young金 ¹,

Ingrida Platais ¹和

Saiqa Mullick ³

¹格罗斯曼人口健康、纽约大学医学院,纽约,纽约,美国
²克林顿健康倡议组织,美国波士顿,MA
³RHI智慧,南非约翰内斯堡的威特沃特斯兰德大学

艾滋病毒/艾滋病和孕产妇死亡率是两个主要死因育龄妇女在撒哈拉以南非洲。越来越多的研究调查的机会多用途预防技术(mpt),防止意外怀孕,艾滋病毒和/或其它性传播感染(性病)与一个单一的产品。20多个mpt目前正在开发,他们中的大多数将避孕与HIV暴露前预防有或没有保护与其他性传播感染。如果成功,这种mpt可以提供妇女的利益在不同层次:更大的动机有效使用;降低产品管理负担;加速整合艾滋病、性病和生殖健康服务;和机遇规避耻辱通过使用避孕的“遮羞布”艾滋病毒和/或预防性病。然而,即使女性发现喘息从产品负担,缺乏动力,和/或在mpt contraceptive-containing耻辱,mpt的使用将被打断,经常多次,在生殖lifecourse由于渴望怀孕,怀孕和哺乳,更年期,和风险的变化。中断mpt的好处可以避免通过结合HIV / STI与其他life-stage-appropriate预防生殖健康产品。新产品概念可能包括艾滋病毒和性传播感染预防产前补充结合,与艾滋病毒接触后预防紧急避孕,或者更年期激素替代治疗与预防艾滋病毒和性传播感染。 Research is needed to optimize the MPT pipeline based on the populations underserved by available options and the capacity of resource-constrained health systems to deliver novel preventative healthcare products.

介绍

艾滋病毒/艾滋病和孕产妇死亡率是两个主要死因育龄妇女在撒哈拉以南非洲和全球排位最低的社会经济(1)。这些性和生殖卫生(SRH)负担女性经常重叠,因为艾滋病毒感染主要发生在无保护措施的性行为。

综合防治技术(mpt)产品,服务于多个SRH预防性保健需求与产品,如防止意外怀孕、艾滋病毒、和/或其它性传播感染(性病)(2)。mpt作为一个单一的产品,可以减少产品的数量必须满足SRH需求管理事件,例如,自行药片,阴道插入,或注射;或提供程序受管理注射,设备,或植入物。口服药物,艾滋病毒和其他疾病领域的证据表明,减少药物负担通过“一片,一天一次”剂量与大幅提高依从性(3- - - - - -5)。注射,来自几个注射疗法的证据(6),如艾滋病毒准备(7),艾滋病毒治疗(8)和糖尿病治疗(9),显示更大的用户和提供者满意方案需要更少的注射。产品的满意度已经成为用户(依从性的重要因素10)和提供者之间的处方(11)。

目前,唯一可用的mpt避孕套,non-discreet,女性很难谈判,和更少的有效的典型使用相比,可用single-indication产品(12- - - - - -16)。Van der海峡等人随机的年轻女性在南非和肯尼亚尝试安慰剂药丸形式,注入,或环MPT 1月,然后选择一种形式持续2个月,并发现85%的女性喜欢他们的MPT避孕套(17)。幸运的是,mpt是准备变换的风景。截至2023年2月,有28个新mpt开发,包括药物、注射,植入物,以及几个non-systemic产品形式,如阴道环,电影,和凝胶(18)。大多数这些mpt(28)的18避孕与艾滋病毒和/或其它性传播感染(性病),而小比例结合艾滋病毒和non-HIV预防性传播疾病。

虽然许多可能受益于mpt处于开发阶段,重要的是要认识到,并不是所有的个人需要组合的产品将愿意或能够受益于mpt (图1)。有些人会被排除在受益于目前的产品线,而其他人将经历中断在MPT资格生殖寿命,例如,当渴望怀孕或怀孕但仍需要艾滋病毒和/或预防性传播疾病。此外,single-indication产品相比,更多的人可能会被排除在使用mpt由于集体禁忌症、副作用,和筛选多种组合产品的要求。

图1

图1。人群最有可能(光矩形勾)和最不可能与x标志)(灰色矩形从金群力目前在发展中获益。

排除重要且常弱势群体(如孕妇)的好处MPT产生影响的能力来实现MPT有效交付,和对卫生公平的影响。多个创新框架推荐股票透镜将患者和提供者角度对医疗产品和实现方法。结合实现卫生公平的实现框架和医疗差距研究方法创新的集成特征(例如,一个新的MPT),病人因素,供应商因素,和他们的健康系统,社会政治,社会和经济环境,引导创新,提高和实现卫生公平(19)。创新结果附录广泛使用的统一框架,实现研究(CFIR)同样指标集成创新接受者(病人),创新快餐外送(供应商)和关键决策者在公平的目标人口的影响(20.)。

使用这些框架作为指导,本文回顾了潜在的好处,差距,和机会mpt的整个生命周期,包括:(1)女性不想怀孕,(2)女性积极地试图怀孕,(3)孕期和哺乳期的妇女,和(4)女性接近和经历更年期。

目前没有渴望怀孕

怀孕女性经历多个阶段需要预防包括年轻女性还没有准备好开始一个家庭,女性希望空间怀孕,女性达到他们的期望的家庭规模和不希望额外的怀孕。这些团体,少女和年轻女性,经常还不希望开始一个家庭,承担不成比例负担的艾滋病毒新感染病例在撒哈拉以南非洲和防止怀孕和艾滋病面临独特的挑战。

尽管风险升高,年轻女性倾向于表达担忧避免怀孕超过艾滋病毒,特别是成功的艾滋病治疗项目的上下文(21,22)。在user-dependent艾滋病毒预防products-pills试验,凝胶,阴道rings-younger女性倾向于显示出更低的产品坚持(23- - - - - -26)。mpt避孕和预防艾滋病毒的结合也许解锁更强的动机有效地使用艾滋病毒预防(27)。

经验的女性性侵犯等意外事件或其预防需求预期但断断续续,未来MPT产品概念可能包括紧急避孕的组合+接触后预防(PEP),或者按需避孕+以反应为准备。按需避孕选择被发现是安全的,可以接受的,可行的供女性使用资源有限的设置(28),研究表明对这种产品的需求可能是实质性的(29日)。

多个与年轻女性偏好的研究、伴侣和权威人物如母亲表明,绝大多数人希望避免怀孕、艾滋病毒和性传播感染宁愿mpt single-indication预防产品(30.- - - - - -33)。使用离散选择试验(DCE)方法,该等人分析了超过500名年轻女性的偏好在肯尼亚和南非地区艾滋病毒流行率高,发现92%宁愿准备和避孕的MPT PrEP-only产品(30.)。Friedland等人的一项在线调查发现,82%的女性回答来自多个国家,超过一半的人来自撒哈拉以南非洲,表达偏好的MPT PrEP-only产品(33)。瓦格纳等人发现,男性伴侣,与一个特定的偏好倾向于喜欢mpt,注入环或隐私和方便的口服片剂(34)。在少女和年轻女性在南非,预测未来的艾滋病准备吸收(口腔、阴道环,注射)怀孕增加4倍,如果产品也提供了保护(35)。

mpt可能提供额外的好处绕过预科耻辱,一个主要障碍有效准备使用(36- - - - - -38)。许多社会耻辱避孕使用高度低于准备好使用(27),允许mpt的避孕功能作为众所周知的“遮羞布”来转移注意力从预科耻辱(39)。“遮羞布”可以帮助减轻多重挑战,阻碍预备扩大,包括内化耻辱,反对从合作伙伴或权威人物,需要准备隐瞒、性别暴力和恐惧(40- - - - - -42)。它还可以提供新的市场机会PrEP-containing产品更广泛的方式不仅仅是准备,例如,作为一般健康产品(27,43)。

尽管有这些潜在的利益,仍有一些重要的挑战和障碍有效mpt女性不想怀孕。避孕仍高度指责在许多地方,尤其是在青少年和年轻女性(44),它可以消除甚至扭转“遮羞布”效应。此外,对一些人来说,艾滋病预防的需求可能不是完全结合的意外怀孕的风险,产生不必要的成本和副作用,当只有一个形式的预防是必要的,并有可能增加卫生服务提供者的负担,由于更大的产品转换的必要性。

产品切换在MPT成本效益,也会产生不良的影响。,quantity of benefit per expenditure of resources when compared to other potential uses of these resources. Prior modeling studies have found that oral PrEP cost-effectiveness among most women in sub-Saharan Africa is reliant on aligning PrEP use with time periods of heightened risk (45- - - - - -48)。等longer-acting金群力植入,预防需求变化或无法忍受副作用MPT的任何一个组件可能需要过早拆除。mpt shorter-acting产品,可以提供更少的灵活性,优化产品使用,例如,集中使用condomless时期性伴侣可能能够传播艾滋病病毒和/或性病,由于时间不匹配时准备和避孕可以暂停和恢复,同时保持安全有效。

没有mpt目前许可,许多人都在产品开发的早期管道,mpt可能覆盖范围窄的产品格式比single-indication产品未来几年。每日口服预防双丸(民进党),co-formulates口服泰诺福韦/ emtricitabine HIV准备用口服雌激素/孕激素避孕,可能是第一个MPT许可。而其介绍mpt将代表一个巨大的里程碑,这将是一个最初的一步对mpt的需要,考虑到长效避孕方法中增长最快的细分方法混合在撒哈拉以南非洲地区(49)。长效避孕措施(50)和长效注射预科(51)已被观察到比短效更有效选择。长效产品也促进更有效地利用。例如,在一个临床阴道插入准备产品的交叉研究,女性尝试四个产品1个月的安慰剂版本,和依从性,长效月度环提供预科覆盖率随时间显著大于任何短效阴道产品(阴道电影,平板电脑插入,或凝胶)(52)。最初只介绍短效MPT格式可能会迫使妇女选择MPT之间更有效的预防,与单独的产品,单独,更有效的预防。建模研究基于DCE在南非表明增加怀孕预防艾滋病毒准备和在较小程度上,添加STI prevention-would强烈首选,增加准备使用更多的少女,而增加的功效预科(35)。

虽然想要防止意外怀孕的女性大多数MPT的焦点处于开发阶段,差距依然存在,和额外的创新正在考虑:例如,口服MPT,不使用雌激素,从而避免心血管疾病和其他禁忌症(53)。平行创新HIV预备,比如6个月皮下注射方法目前在开发(54),可以使更安全、更有效、更持久的MPT选项更首选药物传输格式。避孕的创新管理方法,如避孕self-injection使用当地媒体设备(55),可以提供更大的机构和较小的依赖资源不足的卫生系统。这些和其他创新可能会导致一个健壮的和包容的一系列MPT选择女性在生命阶段时,他们希望避免怀孕。

想要怀孕

mpt包括。而多数在发展清楚不会显示为女性希望怀孕,因为他们可以防止怀孕。然而,女性希望怀孕准备和预防性病仍然面临障碍,并可能受益的“遮羞布”效应MPTs-the更因为pre-conception,观念,和怀孕期生物高艾滋病毒风险(56- - - - - -58),因为女性希望怀孕不能依靠安全套预防艾滋病/性病。女性依靠mpt规避预备耻辱,“遮羞布”将为每个连续怀孕夺走。对于艾滋病的风险持续MPT,只能当一个女人生活阶段使用希望避免怀孕会导致差距MPT lifecourse资格,可能推迟而不是预防艾滋病毒感染。

连续性的MPT好处pre-conception时期,产品开发需要跨一组广泛的生殖与健康相关的维度。长效植入物可以强调可切换的MPT产品概念,如设备,可以暂停避孕怀孕而女性欲望和经验(59,60),从而减少删除和re-implantations。一种长效可逆的避孕植入设计使用一个无线控制器切换避孕,通过皮肤(61年),虽然产品开发人员没有一个艾滋病或性病预防组件合并到这些设备的概念。

虽然大多数研究mpt女性集中在艾滋病预防和避孕选择,研究表明,女性也非常看重产品提供同时免受艾滋病毒和其他性传播感染(62年)。目前正在开发的几个产品,包括三个阴道环(63年- - - - - -65年),一个阴道凝胶(66年),和几个产品格式直肠应用程序(67年- - - - - -70年)。建模分析估算吸收各种mpt和艾滋病毒预防产品基于DCE数据从南非发现的艾滋病预防女性增加了一个额外的30%如果产品也提供了预防性传播疾病(35)。艾滋病毒和性传播感染保护的结合可能特别呼吁女性希望怀孕,避免不孕的风险与未经治疗的性传播感染有关,正如先前的研究已经发现,性传播感染在非洲(不孕的主要原因71年,72年)。这还需要进一步的研究来探索这个特殊的亚群体的偏好和动机mpt通知开发优先级来满足他们的健康需求。

怀孕

孕妇为MPT发展带来独特的机遇和挑战。怀孕与加强艾滋病毒风险(73年),和孕产妇艾滋病和性病感染可引起胎儿风险,使得这时期一个重要的机会,避免SRH-related跨代的健康负担。大多数女性怀孕也是次可靠接触医疗体系,和对一些可能第一次机会艾滋病毒和性传播感染筛查和预防服务的访问。妇女在产前保健测试艾滋病毒阴性,起始的life-stage-appropriate MPT可以作为通向未来MPT使用。另一方面,怀孕的时候一些mpt,包括民进党,将禁忌。怀孕妇女也创造了大量的新要求,包括症状如恶心和疲劳,营养需求的增加,医疗,和规划劳动,交付,和照料家庭。mpt可以让女性预防艾滋病毒和性传播感染预防整合到其他活动需要艾滋病毒和性传播感染预防,这样不会增加更多的负担在这要求的人生阶段。

一个潜在的MPT产品概念对孕妇可以把艾滋病和性病预防产前维生素和矿物质补充剂,广泛推荐从pre-conception怀孕和哺乳期。这样的产品相对较少的耻辱和可能提供一个“遮羞布”规避预科耻辱,同时避免增加产品负担,因为产前补充普遍推荐。

产后和哺乳

与怀孕、产后与加强艾滋病毒风险(73年)。产后母乳喂养期也是非常苛刻的对妇女的时间和资源,和mpt是一些正在开发,包括民进党,将禁忌。

建议女性继续采取产前产后和哺乳期间微量营养素补充剂来支持复苏和哺乳。因此,微量营养素MPT可能适合这个生命阶段。

此外,产后和哺乳妇女可能希望降低怀孕的风险,完成怀孕之间的间距,或者因为他们的最后的家庭规模已经达到。一些,但不是全部,contraceptive-containing mpt可能适合这样的女人。虽然民进党目前正在发展的两个版本,两个配方含有激素避孕与雌激素结合起来,这是女性禁忌在出生后的第一个星期。mpt,将准备与避孕选择出生后,可以立即使用(植入物,注射,progestogen-only药片)可以帮助满足产后女性的需求正在推迟或避免随后的妊娠。

更年期

近绝经,更年期女性与一系列相关的健康风险,包括心血管疾病、代谢综合征、肌肉骨骼疾病,认知能力下降、抑郁、血管舒缩性症状,睡眠障碍,偏头痛(74年)。此外,在全球范围内,约有110000艾滋病毒新感染病例发生在50岁以上的女性,展示一个持续的需要产品,预防艾滋病毒和其他性传播感染(75年)。

更年期往往伴有阴道干涩。mpt结合润滑与预防艾滋病毒和/或性传播感染可能是有益的在这个年龄段的预防方法。

此外,一些研究表明,雌激素治疗减少冠心病和全因死亡率在50——59岁健康妇女年(76年)。结果,女性在绝经期保持在艾滋病毒和其他性传播感染的风险,mpt与STI结合雌激素治疗和/或预防艾滋病毒可能会提供一个选项双重保护。然而,与更年期有关,激素替代治疗和健康风险仍非常可以理解全球,值得进一步研究。

讨论

虽然mpt提供承诺的机会满足健康需求和喜好的女性不希望怀孕,发展mpt指向其他阶段的生殖lifecourse仍然有限。我们已经确定了潜在的新颖的产品概念(表1),这说明的机会提供女性生殖lifecourse MPT好处的连续性。产品概念应该与病人互动,最终,供应商,和其他利益相关者使用框架结合创新的影响,和股票的目标。实施框架,如卫生公平的实现框架(19)和CFIR创新结果附录(20.)可以帮助指导病人的合成,供应商,和决策者因素的背景下,他们的医疗、社会政治、社会和经济环境对公平的人口的影响。使用这些框架,基于最近的势头MPT创新,开发人员和资助者应该评估MPT选项更有效地跨越了一个女人的生殖生命,尤其是脆弱和缺医少药生命阶段如pre-conception、怀孕、哺乳和更年期。

表1

表1。挑战和机遇为MPT产品概念在整个生殖寿命。

除了开发和许可,许多步骤仍然意识到mpt的好处。一旦授权,mpt将迫使co-delivery多个SRH服务,在资源匮乏的地区经常运行在独立的资金来源,vertically-designed基础设施和孤立的行政实体(77年- - - - - -79年)。最近世界卫生组织(世卫组织)发布了有条件建议将艾滋病毒和计划生育服务(80年)——重要的一步实施,但是催化剂如MPT介绍可能会加速行动,类似于如何COVID-19封锁加速实施艾滋病毒治疗数月分配指南(81年)。得当,MPT实现可以提高卫生系统效率通过合并临床访问和药房的可能性。

尽管他们巨大的承诺,MPT介绍可能会迫使艰难的权衡资源有限的医疗设置。具有成本效益的财务,如果mpt低于目前可用的选项,有风险,他们可以把资金从其他更具成本效益的保健服务,导致净人口健康的损害。同样,鉴于严重约束医疗服务提供者的数量在资源匮乏的地区,如果mpt转移供应商从其他活动时间有限,潜在的危害需要权衡潜在的好处在系统级别。采访肯尼亚和南非的卫生保健提供者强调了MPT如何介绍可能会增加供应商的工作量,例如,通过复杂的咨询或要求更频繁的产品切换(82年)。供应商也表示担忧的准备库存控制适应mpt (82年)。鉴于资源匮乏的地区,持续不断的挑战与产品缺货mpt至关重要,不能取代其他产品选项减少访问或损害健康的整体的礼仪。

许可的DPP-the以来首次MPT避孕套是可能引发新的想法在全球创新者,包括MPT用户本身。以人为中心的设计,共同创造,研发领导力的构成应该利用这些最需要的动机和生活经验的mpt。撒哈拉以南非洲地区应该成为女性MPT创新的中心,因为它是世界上15%的生育年龄的女性,24%的女性避孕与未满足的需求(83年),世界上93%的妇女感染艾滋病病毒(84年)。

虽然机遇和挑战依然存在,妇女和她们的伙伴,保健提供者和社区领导人表现出了强烈的mpt的热情已经在开发管道。这些产品可以跨多个工作的潜在好处levels-greater动机在用户层面,更少的产品管理事件的用户或供应商水平,加速交付集成在卫生系统层面,和机会来规避社会耻辱的一水平的话——同样会加强支持更大的访问,有效利用,改善健康和生活质量。机会解决的两个育龄妇女死亡的主要原因,而尊重女性的偏好和代际支持健康和权益,使mpt的最有前途的全球卫生领域之一。雷竞技rebat

作者的贡献

所有作者概念化和批判性的修改和编辑的审查。AB写了初稿,负责决定提交文章。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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引用

1。Vos T, Lim党卫军,Abbafati C,阿巴斯公里,Abbasi M, Abbasifard M, et al . 369年疾病的全球负担和伤害在204个国家和地区,1990 - 2019年:2019年全球疾病负担研究系统分析。《柳叶刀》。(2020)396(10258):1204 - 22所示。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30925 - 9