快速支点:捕捉真实世界的修改，以重新实现早期精神病项目过渡到虚拟交付

1.简介

早期精神病干预(EPI)是一种循证治疗，已成为青少年精神病患者的标准治疗(1)．扩大免疫计划护理由一个多学科小组提供综合治疗，包括精神病的心理教育和心理治疗(最常见的是认知行为治疗)、个案管理、个别精神药理学干预、家庭教育和支持，以及教育和就业支持(1，2)．先前的EPI有效性研究表明，与常规护理相比，EPI的效果更好，包括降低死亡率、降低复发风险、减少再入院和提高就业率(3.- - - - - -7)．此外，有证据表明，与常规护理相比，一种名为NAVIGATE的计划免疫服务手册包可改善功能结果。与接受社区护理的患者相比，接受NAVIGATE的患者在生活质量和精神病理方面有更大的改善，在工作和学习方面有更大的投入，并且接受治疗的时间更长(2)．

扩大免疫方案的护理模式，如NAVIGATE，是为亲自提供而设计的，强调经常接触和社区外展。COVID-19大流行促使紧急转向虚拟提供扩大免疫计划护理，以确保在面临公共卫生限制的情况下保持连续性(8- - - - - -10)．然而，人们对实际提供扩大免疫方案护理所需的修改或其影响知之甚少。在不中断服务的情况下突然需要虚拟护理，这意味着没有时间为这一转变进行规划或培训。临床医生和客户必须迅速适应新的交付方法，并随着时间的推移不断进行调整。

这些修改的影响以及扩大免疫方案的虚拟提供是否能获得与亲自干预相同的好处尚不清楚。随着向虚拟分娩的转变，更好地理解所做的修改的性质及其对治疗交付和结果的影响是很重要的。修改，特别是未经计划的修改，可能与确保干预有效所需的核心组件一致，也可能不一致(11)．例如，改变或删除扩大免疫方案模型的核心组成部分，或不符合人口需求的修改可能会降低虚拟扩大免疫方案与原始的面对面干预相比的有效性(11，12)．

之前在调查基于证据的干预措施的修改方面的工作导致了可用于系统地描述和评估基于证据的干预措施的修改的框架的发展，包括修改和适应框架(11，13)．框架捕获了修改的特征，并在最近进行了更新，以包括实施过程的更广泛方面，例如修改的原因(例如，提高可行性、参与度、结果)、修改的级别(客户、临床医生、项目)、修改的时间(事先、期间、扩大)以及对原始干预的保真度(一致或不一致)(11)．这个详细的框架有助于理解可在实施研究中测试的修改与关键结果之间的关系(14，15)．这很重要，因为移除或改变干预的核心部分的修改可能效果较差。尽管在使用结构化框架识别和分类修改及其对结果的影响方面取得了重大进展，但对于如何在动态环境中系统地记录(临时)修改，如何随着时间评估这些修改的影响，以及上下文因素如何与修改和结果相关，几乎没有指导。

安大略省多伦多的成瘾和心理健康中心(CAMH)是加拿大最大的扩大免疫方案的所在地，为14-29岁的早期精神病患者提供评估和持续服务。CAMH于2017年为所有参加EPI门诊的客户实施了NAVIGATE模式的EPI服务交付，目前正在安大略省领导一项跨EPI项目的NAVIGATE多地点实施有效性研究(16)．NAVIGATE有望增加交付的一致性，并提高计划对EPI实践标准的保真度(16)．CAMH有一个专门的虚拟心理健康和外展计划，为偏远和农村地区的客户提供远程精神病学。在COVID-19大流行期间，该项目扩大到支持其他CAMH项目提供虚拟护理。

大流行爆发后不久，CAMH的斯莱特中心早期干预服务(SCEIS)获得了与covid -19相关的研究资金，用于调查NAVIGATE从现场到虚拟分娩的重新实施。本研究的目的是(1)确定重新实施和虚拟交付NAVIGATE模型所需的修改，(2)评估这些修改是否影响到EPI实践标准的保真度，(3)探索与之相关的实施促进因素和障碍重新实现(4)检查客户、家庭成员和临床医生对虚拟分娩的满意度，(5)调查虚拟分娩对服务的参与度。为了实现这些目标，我们进行了一项混合方法研究，使用收敛研究设计来调查计划外转向虚拟提供计划免疫(17)．目前的手稿地址目标1,2和3，并说明了应用和实用的实践概况(18)、FRAME框架，用以识别和记录模式调整和意外影响(11，13)，以及“实施研究综合框架”(CFIR)，以确定重新实施的障碍(19)．与结果相关的目标4和5将单独报告。

2.材料与方法

2.1.设计

该研究采用了混合方法、实用主义、实施和评估设计，在其他地方有更详细的描述(20.)．有生活经验的青年和家庭成员、一线临床医生和临床管理人员参与了一种结构化的、逐步的方法，以跟踪虚拟提供NAVIGATE护理所需的适应。采用结构化方法以保真度来评估再实施结果，并探索实施的促进因素和障碍。在这篇手稿中，我们提到通过电话或远程/视频会议提供护理时的“虚拟”护理交付。

3.研究环境和人群

这项研究是在加拿大多伦多成瘾和心理健康中心(CAMH)的门诊EPI项目SCEIS进行的。SCEIS服务于14-29岁患有早期精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、精神分裂症样障碍、双相I型障碍或具有精神病特征的重度抑郁症、物质诱发性精神病障碍、未明确的精神病障碍)的人群。这项计划免疫服务位于加拿大多伦多市中心，由大约40名临床医生组成，每年评估大约600名新客户。

安大略卫生部通过安大略健康保险计划(OHIP)向居民提供包括扩大免疫计划在内的所有医疗必要服务，并且在向虚拟护理过渡期间保持了这一覆盖范围。

SCEIS根据NAVIGATE模式提供EPI服务，这是一个高度结构化的协调专业护理计划，为员工提供明确的角色(21)．该模型最初于2017年底在CAMH实施，由四个核心临床角色组成:个人弹性训练(IRT)，支持就业和教育(SEE)，家庭教育计划(FEP)和个体化药物管理(21)．NAVIGATE计划的其他基本核心组件包括:促进监控的团队领导;实践反馈与培训;病例量足够小，以满足所需接触的强度和频率。手册协议用于实施当前的计划免疫标准，所有客户都系统地提供所有治疗组件，并定期召开团队会议，以审查客户的进展、保真度和调整需求。作为IRT手册的一部分，所有客户都接受药物使用支持。在一般手册之外，如果有额外的物质使用支持需求，客户可以从SCEIS的临床心理学家或CAMH物质使用障碍服务的额外项目中获得专业支持。

3.1.利益相关者

这项研究根据目前的最佳实践，邀请了有生活经验的青年和家庭成员、一线临床医生和管理人员(22)．利益相关者对研究设计、数据收集、研究结果整合和知识传播做出了有意义的贡献。我们每月与主要研究人员、运作研究人员、有亲身经历的青年和家庭成员、一线临床医生和临床主任(“督导委员会”)举行会议，检讨重新实施和数据收集的进展，并规划知识传播。在研究的第一阶段，每月都与一线临床医生和临床主管举行“知识用户会议”，讨论项目修改及其影响、虚拟医疗服务的障碍、临床医生资源和培训。

3.2.背景:COVID-19大流行

2020年3月，由于在多伦多第一次COVID-19封锁期间，与COVID-19相关的公共卫生指令要求人们呆在家里，突然转向了虚拟医疗服务。第一次COVID-19封锁从2020年3月持续到6月(在提交意见书之前，持续存在不同程度的限制)，并促使整个医院向大多数门诊服务的虚拟分娩过渡。少数无法进行虚拟评估和治疗的客户(例如，处于危机和/或需要住院的客户、接受肌肉注射的客户和/或无法获得虚拟护理的客户)允许亲自预约。

护理交付方式的突然转变先发制人地为这一转变做任何准备和计划。幸运的是，发生了几件有利的事情。在2020年3月之前，CAMH已采取措施整合数字平台，以增强虚拟会议的能力，并在整个组织中使用虚拟护理。经过广泛的过程，选择了一个数字平台(思科Webex)，该平台符合卫生部的隐私和保密要求，包括保护客户的个人健康信息。在COVID-19大流行之前，已使用该数字平台在临床和非临床环境中进行了概念验证(23)．在大流行之前，CAMH的其他促成因素包括独家使用电子病历，以及过渡到使用笔记本电脑而不是台式电脑，以方便远程和移动工作。

一旦疫情引发了向虚拟医疗的转变，CAMH迅速扩大了思科通信平台的部署，并开始在全组织范围内培训临床医生使用思科Webex和安大略省远程医疗网络(OTN)，这是两个省批准的提供虚拟医疗的数字平台。该培训为400多名CAMH临床医生提供了培训。

CAMH制定并实施了虚拟护理政策和协议，涵盖了在虚拟环境中提供护理的程序，如隐私、保密、文件实践和提供虚拟护理的实际说明。随后，虚拟心理健康和推广团队为临床医生开发了关于在临床环境中提供虚拟护理的数字心理健康培训。培训内容包括虚拟护理的情境和证据基础;临床经验;个人和团体设置;安全和保密程序;技术;以及虚拟环境中的治疗关系(24)．CAMH提供了其他促进虚拟护理交付的工具，包括允许与其他团队成员和客户进行即时消息和电话通话的通信应用程序(Cisco Jabber);安全的文件传输平台，共享文件;以及远程传真和扫描文件的应用程序。CAMH计划免疫临床医生配备了移动电话，方便与患者进行语音交流和文本提醒。

由于安大略省卫生部的账单代码和要求发生了变化，使得医生提供的虚拟护理(通过视频会议或电话)能够获得报酬，从而在安大略省实现了虚拟护理。

4.程序

4.1.目标1:修改

我们记录修改的方法包括使用NAVIGATE实践概要文件(18，25)和FRAME框架(11)．实践概要是一种工具，用于描述创新或护理模式的核心组成部分，包括模型基础的原则。核心组件由创新开发人员规定，但每个核心组件如何执行以及由谁执行则由实施组织决定，以指导实施和交付。核心组件是模型或干预的特征，必须提供这些特征，以确保按照预期的方式交付，以实现预期的结果。概要文件提供了一个结构，用于记录创新的变化以及实现结果。一旦对创新进行了足够详细的描述，就可以应用有效的实施方法来探索所需的组织功能，培养员工的能力，监测数据以持续改进和维持，并确保领导和行政实践保持便利。

在大流行之前，研究小组成员制定了NAVIGATE实践概况(26)．这一开发是通过一个迭代过程进行的，其中包括对关键NAVIGATE手册和其他模型文档的审查，开发并首次实现NAVIGATE的RAISE-ETP研究中发表的文章，以及来自熟悉模型的临床医生和实施专家的反馈(21)．样板发起者审查了倒数第二份草案，并进一步修订和定稿。最终的实践概况确定了七个核心组成部分:个人弹性训练(IRT)，支持就业和教育(SEE)，家庭教育计划(FEP)，个体化药物管理，团队领导，实践反馈和培训，以及病例(图1)．我们使用这个NAVIGATE实践概要来描述和记录当前研究中每个核心组件的修改。我们调整了关于如何虚拟交付组件的描述，并增加了关于为促进变更或减少潜在负面影响和扩大修改的积极影响而采取的缓解战略的信息。在重新实施过程中，与每个NAVIGATE角色(IRT、SEE、FEP、处方医生、团队领导)的临床医生远程进行结构化反思会议，以记录修改和影响。在每次讨论中，我们都监测挑战、上下文因素和影响，并跟踪后续修改或缓解策略。从这些讨论中，我们能够确定做出修改的原因以及修改的级别。这种跟踪结构化反思会话中的修改的方法以前已经显示出作为跨动态实现设置记录事件的简单而低负担的方法的潜力(27)．与临床医生和临床经理的会议分别在2-3个月和12个月进行。临床医生代表的临时更新作为研究第一年每月会议的一部分提供，代表不同NAVIGATE角色的临床医生审查并最终确定了实践简介中描述的修改。研究小组审查了在最初的小组会议期间确定的障碍，以为加强重新实施过程的新适应提供信息。

然后使用FRAME对实践概要的修改进行编码，以记录潜在的过程、基本原理和目的(11)．对于重新实现的上下文，我们添加了一个额外的因素来捕获修改的“效果”。我们识别并实现了修改的潜在积极、中性和/或预期/非预期的消极影响，并描述了为减轻负面影响而采取的缓解策略(如适用)。为了记录每项修改背后的“原因”，我们添加了说明符“COVID-19大流行”作为“外部设置上下文”，以说明进行修改的原因。记录针对文化的修改不适用于我们的背景，因为修改与干预最初实施的文化不同的干预实施无关。

4.2.目标2:忠诚

实现保真度指的是程序开发人员交付干预的预期程度，以及与程序模型(28)．在本研究中，我们使用首发精神病服务忠实度量表(FEPS-FS)来评估对EPI提供的循证实践的忠实度(29)．

4.2.1.忠实于扩大免疫方案实践

FEPS-FS是对扩大免疫计划护理标准保真度的有效测量(29)．量表的制定基于对证据的审查，并结合专家共识过程，与任何特定的扩大免疫方案提供模式无关。33个项目被分为5分，从“未执行”到“完全执行”。4分被认为是令人满意的坚持。该比额表的设计使项目衡量与扩大免疫方案模式的核心组成部分(坚持)有关的执行情况;使用临床医生观察等策略的分娩质量未被评估(30.)．

FEPS-FS项目评估团队结构(综合方法)、客户护理的连续性(早期干预、保留)以及客户接受医疗和心理社会治疗(综合护理)。在安大略，一个EPI项目的实践社区，安大略早期精神病干预网络(EPION)，开发了一个使用现场访问方法评估该量表保真度的过程(26，31)．富达评级基于对员工的采访、客户图表审查和行政数据，通常由独立评估人员在实地考察一到两天后做出。在这项研究中，与COVID-19相关的限制要求我们通过电话/视频采访工作人员和虚拟培训的现场健康记录抽象员远程评估保真度(32)．

保真度评估做了两次;回顾性收集大流行限制之前的现场护理(2019年1月至12月)以及转向虚拟护理提供之后的实践(2020年7月至2021年6月)。对于每个评估期，随机抽取10份客户图表，用于在此期间参加该计划至少一年的客户。这些图表是由远程培训的现场工作人员提取的。两名独立的保真度评估人员对项目线人进行了电话/视频采访，了解在每个期间NAVIGATE的交付情况。在每次面试的开始和整个过程中，评估员都会提醒参与者有关的练习时间。在每个阶段，对团队领导、处方医生和4名不同NAVIGATE角色的临床医生进行了访谈。然后，评估员审查图表、访谈和项目管理数据，制定初步评级，并在与保真专家的共识会议上讨论，然后最终确定。

报告了每个时期的单项评分和总平均分。项目评级分为五个领域之一:团队结构、获取和连续性、综合评估、医疗和心理治疗。

4.3.目标3:执行促进因素和障碍

通过CFIR知情的半结构化访谈，捕获促进者和障碍。CFIR是一个由39个已知影响实施的因素组成的决定框架，分为五个主要领域:干预特征;外设置;内部设置;员工特征;及实施过程(30.)．由于CAMH临床医生之前已经实施了NAVIGATE, cfir知情访谈特别关注虚拟分娩的重新实施。我们纳入了38个CFIR结构，忽略了成本，因为分娩是标准护理的一部分。我们通过视频会议采访了8位临床医生(IRT, SEE, FEP，处方医师，团队领导)。访谈使用快速分析(RA)方法的一种变体进行管理和演绎编码，这是一种深入分析访谈数据的替代方法，可以在使用更少资源的情况下更快地分析和传播实施结果(19，33)．编码确定了促进因素和障碍，以及因素与实施成功之间关联的方向(效价)和强度。对于RA方法的第一个分析步骤，分析人员在模板汇总表上实时捕获采访评论。汇总表与CFIR访谈指南(领域和因素)一致。第二个分析步骤涉及为每个因素分配价值，以表示对实施的积极或消极影响(+、中性、−)。然后对关联的强度进行评级(−2，−1,0，混合，+1，+2)，并由许多因素决定，包括参与者之间的一致程度，信念的强度，以及具体例子的使用。在最后的分析步骤中，编写备忘录总结每个因素的发现。

5.结果

5.1.目标1:修改

5.1.1.横切修改

与临床医生的小组会议显示，用于虚拟交付NAVIGATE所需的三种类型的修改是交叉的，独立于NAVIGATE核心组件，而其他类型的修改是唯一的核心组件。与技术、程序和培训相关的交叉修改。

技术改进包括为临床医生提供硬件和软件以方便远程工作(包括笔记本电脑和移动电话)，以及在整个组织范围内推出思科Webex，这是一个提供虚拟护理的数字平台。

程序性修改涉及虚拟护理提供的隐私、安全和保密准则，其中包括获得虚拟预约的客户同意、《精神卫生法》认证程序(即非自愿承诺)，以及更改虚拟护理的医生报酬。

培训修改涉及临床医生对新软件应用的指导，包括用于虚拟护理的数字平台、临床医生在虚拟护理背景下与客户建立互动的培训(由一名有亲身经历的青年提供)、风险评估和在危机中与客户一起解决危机管理、在虚拟环境中提供创伤知情护理的建议，以及在虚拟护理提供中考虑健康公平。一些跨领域的修改源于组织层面的决策，并影响到整个组织。例如，省级政府(卫生部)对提供虚拟护理的报酬作出了特别相关的决定。

5.1.2.核心组件相关的修改

我们记录了与四个NAVIGATE核心临床角色相关的26个修改:8个修改用于IRT, 5个修改用于SEE, 4个修改用于FEP, 9个修改用于处方者角色(表1- - - - - -1 f)．这些修改大多发生在向虚拟医疗服务转变的开始阶段。大约三分之二的修改是计划外的或反应性的修改。大多数修改由临床医生和/或临床经理进行，并发生在诊所/单位级别(59%)，尽管有三分之一发生在整个组织(31%)(表1)．大多数修改与干预内容无关(69%)，且与省级计划免疫护理标准一致(63%)。总体而言，修改有助于增加或维持客户参与度(34%)，增加和维持客户留存率(28%)，并提高交付的可行性(19%)。导航的三个核心组件的变化很小，这与临床医生的角色没有直接关系。团队领导角色继续在转向虚拟护理之前，尽管所有会议都是虚拟举行的，包括监督和培训。实践简介中所捕获的团队领导角色的功能之一是社区外展，其中包括向卫生、社会服务或社区团体提供有针对性的教育。即使在COVID-19大流行之前，社区外展活动也很少，而且随着转向虚拟医疗服务，社区外展活动也没有增加。关于培训和实践反馈，除了模式切换到虚拟会议和增加虚拟护理交付培训之外，入职过程没有发现重大变化。团队会议在虚拟环境中继续进行，没有任何变化，临床医生每周与临床领导或替补进行虚拟会议。随着虚拟护理服务的转变，对如何使用虚拟应用程序的培训需求也在增加。 Caseload size did not change, though workload increased, and mitigating strategies for the increased workload were captured in the Practice Profile.

5.1.3.修改个人弹性训练

对个人弹性训练(IRT)组成部分的修改发生在向虚拟护理交付转变的早期，并且在很大程度上是计划外的，对向虚拟交付的转变是被动的(表1 b)．大多数关于修改的决定是由治疗团队和临床经理做出的，是保真一致的，并用于维持客户参与或保留。例如，为客户提供更短但更频繁的约会，更频繁地发送约会提醒，来自NAVIGATE模块的硬拷贝工作表和讲义被替换为可填写的PDF文件，可以在约会期间在视频屏幕上与客户共享。修改的目的是保持IRT核心组件的交付，尽管对亲自实践有限制。IRT临床医生提到的一个优点是，当他们在家通过视频会议参加时，他们能够深入了解患者的生活状况。通过视频会议或电话提供IRT护理的缺点是对非语言线索的评估不够充分，客户和临床医生在技术、连接和预约期间的参与方面存在挑战。IRT临床医生的工作量增加，部分原因是培训需求，但也与增加与客户和临床医生的沟通有关(例如通过电子邮件)。

为了减轻IRT修改带来的挑战，研究小组收集了与IRT NAVIGATE模块内容相关的基于网络的资源(网站、简短视频、手机应用程序)，以增强客户在虚拟IRT会话中的参与性。这些资源是由IRT临床医生和有生活经验的年轻人选择的，并在IRT临床医生之间分享。为了减轻技术挑战，IRT临床医生通过电话与患者联系，指导他们如何使用数字平台，或鼓励患者寻求家庭成员的数字支持。为了减轻临床医生培训需求的负担，该团队每周通过电子邮件传播与虚拟护理交付和临床医生健康相关的技术和程序的实用技巧。

5.1.4.教育和就业支持的修改

对教育及就业支援部分的修订均属意外(表1 c)．修改的决定大多是由治疗团队在临床经理和个别临床医生的一些投入下做出的。除了减少了临床医生前往社区教育和就业环境的次数外，大多数修改与保真度一致。SEE的修改包括在IRT会议期间向客户介绍SEE临床医生的方式的改变，由于与COVID-19相关的限制，社区外展访问的机会减少，同时有更多的机会在教育机构组织和参加与专业和当地支持人员的虚拟会议(例如与学校辅导员的联席会议)。此外，人们还开始关注参与远程工作面试的技能和远程教育的学习策略。

5.1.5.家庭教育和支持的修改

与“家庭教育及支援计划”部分一样，影响家庭教育及支援服务的大部分修订大多是在计划之外(表1 d)．修改决定大多由临床团队做出。计划中的调整包括创建额外的材料(例如，PowerPoint演示文稿)，以支持心理教育小组的虚拟交付。与SEE一样，FEP临床医生与家庭联系的过程也进行了调整。虚拟FEP交付的优势包括增加护理人员和家庭成员的护理会议。一些家庭成员和护理人员在使用数字平台和/或互联网时遇到障碍。同样具有挑战性的是如何在虚拟小组会议中最好地促进有效的沟通。为了解决这个问题，FEP临床医生开发了一个与所有参与者共享的小组会议结构，并根据需要提供个人预约。

5.1.6.处方者修改

与亲自护理相比，处方者无法在虚拟环境中进行某些活动(表1 e)．这包括在大流行早期被推迟的身体评估，例如体重和血压监测，以及抗精神病药物相关运动副作用的评估。为了减轻这些挑战并保持对临床指南的遵守，处方者更经常地利用社区资源(使用当地实验室进行血液检查，使用社区护理诊所进行药物注射)。

5.1.7.修改案例量大小，团队领导，以及培训和实践反馈组件

对于与临床医生角色不直接相关的三个NAVIGATE核心组件，注意到很少的变化(表1 f)．团队的领导角色没有发生重大变化，但所有的会议都在网上举行，包括监督和培训。有针对性的社区教育减少，这可能与社区教育机会减少有关，因为由于COVID-19的限制，许多社区活动被取消/推迟，教育机构忙于处理与COVID-19相关的实际问题，包括转向远程学习，心理教育机会减少。培训和实践反馈需要对培训和实践反馈的内容进行一些更改，例如，提供了虚拟护理培训，实践反馈更多地关注向虚拟护理交付的转变以及与这种新护理交付方法相关的挑战。病例量没有变化，但由于技术带来的复杂性，更频繁的预约，以及虚拟护理促进的预约率的提高，临床医生和临床经理的工作量显著增加。

5.2.目标2:忠诚

5.2.1.忠实于计划免疫标准

表2报告基于FEPS-FS的项目、领域和总保真度评级，分为两个时间段:2019年，COVID限制开始之前和切换到虚拟护理交付之前，以及2021年，实施修改后。在量表中的33个项目中，由于缺乏数据和/或与安大略省的背景相关，有4个项目无法评分。对于其余29个项目，两个时间段的总平均评分都超过了4.00，尽管存在一些项目级别的评分差异。

的程序结构域传统的面对面护理和虚拟NAVIGATE护理之间的平均得分没有变化，仍然很高，为4.67。的存取和连续性域平均得分从3.17下降到3.00。在此域中，早期干预项目评分从3.00下降到1.00，表明在进入EPI计划之前住院的客户百分比增加。的有针对性的社区教育项目评分也从2.00下降到1.00，说明社区教育活动减少了。的评级及时与被推荐人员联系随着NAVIGATE护理的虚拟交付而增加，这表明更多的客户在转诊后的2周内就诊。的评估领域平均得分仍然很高，从4.60略微下降到4.40，这是由于虚拟导航的初始综合心理社会评估项目评分较低，即较少的客户在咨询记录中记录了综合评估的所有组成部分。的医疗领域平均分数和单项分数没有随时间变化，保持在5.00的高水平。的心理社会治疗领域平均得分略有下降，但仍然很高，为4.50。

5.3.目标3:促进因素和障碍

影响虚拟计划免疫接种的因素(斜体)描述在表3包括它们的强度和价。请注意，绝大多数因素都是促进性的，有10个(27%)表现为混合。在这种环境和背景下，没有出现任何阻碍重新执行的因素。表3为每个因素提供评级和摘要。

5.3.1.干预的特点

适应性(+2)的NAVIGATE到虚拟上下文与它的重新实现最密切相关(参见表3)．为了确保NAVIGATE的虚拟交付是适当和有效的，包括实施和学习如何使用思科Webex平台，为临床医生提供笔记本电脑和手机，并将干预手册转换为PDF可填写的表格。临床医生认为这些修改非常有效，“效果很好”。一个尚未解决的问题是，在等待看精神科医生时，在iPad上完成的客户评估副作用的转移。

导航最初是由于希望在整个安大略省更有组织和协调的扩大免疫计划护理(干预源+ 1)。NAVIGATE的虚拟交付在几个方面提供了优势，包括可访问性(客户可以更经常地见面)、灵活性(在学校和工作周围安排时间)和成本节约(例如，不需要交通工具)。一些不利因素包括在与精神科医生会面之前，没有一个平台让客户完成问卷调查，无法获得虚拟护理的客户存在不公平问题，以及临床医生在阅读评估目的的肢体语言方面面临挑战(相对优势+ 1)。

尽管少数临床医生认为材料和支持在重新实施之初不够支持(例如，可填写的PDF版本的手册，提示单)或提供了太多的信息(大量的文件要阅读和视频要观看)，但大多数临床医生认为他们从IT人员和反思实践会议(设计质量和包装+ 1)。

两种干预因素的评价参差不齐。临床医生认为NAVIGATE对病人有效，主要是基于他们的经验和从其他临床医生和病人那里分享的观察，以及他们对干预的整体理解(证据强度和质量、混合)。一些临床医生提到，他们了解干预措施背后的研究证据。然而，大多数临床医生最初对NAVIGATE是否能像面对面一样有效表示怀疑。然而，随着时间的推移，他们发现除了需要面对面互动的监测副作用外，它的效果同样不错。

关于复杂性(混合)，一些临床医生发现重新实施导航虚拟分娩是困难的，特别是在开始时，因为它必须快速完成，许多细节需要制定(例如，确保机密性，隐私)。此外，这项技术对一些用户(例如家庭成员)来说也具有挑战性。其他临床医生报告说，它“不是特别困难”，或者没有太多额外的工作来重新实施，因为他们可以依靠其他人来“解决”。

5.3.2.外部设置因素

各省最佳做法和计划免疫标准被认为是实施NAVIGATE (外部政策和激励措施, + 2)。通过EPI- set ECHO培训课程与其他EPI服务联网和合作的经验则不太方便，该培训课程旨在为NAVIGATE实践提供信息(16)．ECHO(社区医疗保健成果扩展)模型将地理上分散的医疗保健提供者连接到在线实践社区，目的是增加医疗保健的可及性(35)．与EPION和其他精神卫生机构的关系以及以前的工作地点也影响了临床医生的工作(世界主义+ 1)。

NAVIGATE满足的程度客户需求在受访临床医生中混合。大多数人认为NAVIGATE对客户和家庭有价值，这是基于他们收到的积极反馈，尤其是结构化和团队式的护理方法。然而，他们也指出，对于一些客户来说，这些材料令人生畏且冗长。文化和语言差异、有合并症的客户以及使用技术的问题也被认为是参与NAVIGATE的障碍。迅速转向虚拟交付也意味着没有时间就变化向客户咨询。来自同辈的压力(0)被认为既不是障碍，也不是促进者，因为在本研究进行时，没有其他提供商组织交付NAVIGATE。

5.3.3.过程因素

重新执行的最强推动者是正式委任的实施领导者(+ 2)。尽管大流行前的规划不多，但人们认为各国领导人相互协作，乐于助人。存在冠军(+ 1)意见领袖(+1)也很方便。临床医生认为，在转向NAVIGATE虚拟交付方面起重要作用的关键人物工作努力，并在他们的方法中相互协作。他们指出了领导者用来鼓励和通知临床医生转向虚拟护理的几种策略，包括大量的电子邮件、培训链接、会议，并提供提问的机会，以及鼓励NAVIGATE交付的灵活性。客户通过电子邮件讨论得知这些变化。临床医生进一步指出，除了转移到虚拟医疗服务之外别无选择，但在可能的情况下做出了面对面预约的让步。

临床医生对此持不同意见执行重新实施。他们把这些变化称为“海啸”。一些临床医生提到，他们通过团队“秘密会议”、解决问题的讨论和向实施领导人提出问题的机会进行咨询。另一些人则认为，他们被“告知”了这些变化，执行比合作更有指导意义。

临床医生的共识是缺乏规划(混合)转向虚拟配送，他们认识到这是不可避免的，因为在大流行期间突然需要维持服务。最初，转向虚拟交付是势不可挡的。然而，临床医生认为实施领导者是领导道路的合适人选，他们尽了最大的努力使其尽可能简单和顺利。一位临床医生认为SEE的角色没有得到很多指导。在采访时，大多数临床医生认为虚拟导航已经完全重新实现。

的机会反思与评估也有好有坏。一些临床医生谈到，他们收到了关于哪些有效，哪些无效的反馈，以及参与度的统计数据(没有参加预约的客户，他们正在看谁)，其中包括对共享信息的讨论和反思。其他人收到了非正式的反馈(即没有统计数据)，其他人不记得收到过任何关于虚拟递送如何进行的具体反馈。

5.3.4.内置因素

结构特点注意到该组织的(混合)项目对重新执行既有积极影响，也有消极影响。CAMH的一个优势是，它是一个大型的、资源密集的环境，为员工提供笔记本电脑、移动电话和与客户进行私人会议的房间(实际上也是面对面的)。障碍是客户在使用虚拟模块时无法在不影响机密性的情况下输入个人信息，而且需要改进电子健康记录。

CAMH作为一个背景，由于其文化(+2)和网络与通信(+ 2)。临床医生认为工作场所文化是高度积极的、协作的、温暖的、健康的、支持的、以客户为中心的，并承认它对过渡到NAVIGATE的虚拟交付有积极的影响。作为一个团队一起工作并专注于提供尽可能高质量的护理被认为是重新实施成功的关键因素。通过电子邮件、虚拟团队会议、共享资源链接、更新政策和解决问题(包括通过ECHO与CAMH以外的其他EPI站点进行沟通)的多种和持续的沟通渠道被认为非常具有支持性。虽然新信息和通信的数量巨大，但普遍认为有必要支持在几天内过渡到虚拟交付。

在实现气候,特别是改变的张力(+ 2)相对优先级(+2)是该领域最强的促进者。临床医生一致指出，NAVIGATE的变化压力很大，因为它提供了提供护理的一致性，是一种整体和标准化的方法，而且它的多个角色具有明确的实践范围，有利于各种客户需求。所有临床医生都毫不含糊地认为，向虚拟NAVIGATE过渡是组织的主要优先事项。竞争的优先事项被抛到一边，所有临床医生都把时间和注意力完全投入到虚拟分娩中，这有助于其成功。

组织激励与奖励(+1)对患者和临床医生也有促进作用。客户激励包括获得护理的便利性，这增加了参与，减少了时间、停车和交通成本，并增加了灵活性。面对大流行限制，迫切需要找到一种方法来维持护理提供，这强烈激励了临床医生。许多人还提到，他们重新实施的努力得到了临床经理的认可。

的学习气候(+1)在SCEIS被认为是积极的，鼓励学习和采取新的举措。临床医生重视多种学习机会的可用性，包括内部和外部，以及参与这些机会所提供的支持。

领导接触(+2)是最强的准备促进因素。临床医生一致认为领导层支持NAVIGATE的虚拟分娩。就需要什么进行了多次讨论，制定了虚拟护理交付的特殊考虑因素(例如隐私;当亲自参与至关重要时，特定角色的任务(如谁监测副作用)和领导层也会参与并参与重新实施过程。

重新执行由可用的资源(+1)包括许多信息来源和支持，以确保临床医生拥有成功履行其职责所需的资源(例如，Webex支持，虚拟心理健康和外展计划，教育服务，内部团队等)。一些临床医生在最初实施时没有接受过原始的NAVIGATE培训，并认为这是一种限制。临床医生重视在早期获得笔记本电脑，这对虚拟过渡至关重要，但注意到使用手机的时间被推迟了。

的经验获取知识和信息被混合为重新实施不包括正式的培训，由于快速的枢纽。然而，通过链接、培训视频和电子邮件，有多种资源可以支持过渡。在很短的时间内要访问、吸收和实施大量的信息，使许多临床医生最初的经验不堪重负，但随着时间的推移，这种情况有所改善。

5.3.5.临床医生的特点

与临床医生相关的最促进因素是他们的个人对组织的认同(+ 2)。在我们采访的临床医生中有一个普遍的共识，他们对CAMH的承诺强烈而积极地影响了他们在学习、采取新举措、适应变化和为客户提供最佳护理方面的兴趣。有人指出，过渡到NAVIGATE的虚拟交付最终是一种变革管理的实践，与雇主的看法密切相关。

临床医生的关于干预的知识和信念(+1)也支持重新实施。临床医生积极评价NAVIGATE模型，重视证据基础和整体方法。他们认为虚拟分娩是有利的，但一些临床医生(即精神科医生)指出，需要定期进行面对面评估，以更准确地了解客户的状况。

临床医生报告了一种感觉自我效能感(+1)在交付导航虚拟。对于许多人来说，这种信心来自于在亲自交付NAVIGATE时感到有效，这为过渡到虚拟交付提供了坚实的基础。他们觉得已经准备好进行虚拟导航(个体变化阶段+1)，但考虑到突然的转变，一开始也有点犹豫和不知所措。随着时间的推移，通过实践和不断改进在线资源来支持临床医生，人们的准备意识有所增强。与会者讨论了有关过渡到虚拟教学的复杂想法和经验，并与他们喜欢的学习风格保持一致。一些人欣赏在线获取资料和按照自己的节奏学习的便利;相比之下，其他人则认为在线培训分散注意力，效率低下。总的来说，临床医生报告了使NAVIGATE虚拟分娩工作的高水平动机。

5.3.6.客户特征

临床医生认为虚拟导航为客户和他们的家庭提供了积极的体验。导航的虚拟交付对于在无法提供面对面护理时继续获得护理非常有利。缺勤的情况减少了，获得护理的机会增加了，客户的参与度也提高了。在过渡开始时需要一段适应期，因为客户和他们的家人必须熟悉数字平台，临床医生也是如此。

过渡到NAVIGATE的虚拟交付是被认为是成功的(+2)，团队能够顺利适应新的需求，作为一个团队一起学习和工作。临床医生一致建议继续进行NAVIGATE的虚拟分娩，同时认识到在理想的情况下，客户可以选择亲自分娩或虚拟分娩来满足他们的需求和偏好。拥有虚拟分娩选项被认为是在全国范围内增加医疗服务的一种方式。

5.4.利益相关方参与

利益相关者，包括有生活经验的青年和家庭，一线临床医生和临床领导，在整个研究过程中始终如一地参与。

在初始阶段，所有利益相关者都参与了拨款申请，并与一线临床医生(22，36)．对于目标1，修改，一线临床医生，临床领导以及有生活经验的青年和家庭参加了每月的会议，以探索和审查在转向虚拟护理交付过程中发生的修改。在这些会议之后，与临床工作人员、领导层、青年和有生活经验的家庭成员合作组织了培训。有亲身经历的青年也为网络资源的开发做出了贡献，以加强参与。关于目标2，保真度，来自一线临床医生和临床负责人的反馈决定了保真度评级。关于目标3，实施促进因素和障碍，一线临床医生和临床负责人参加了访谈。

此外，有生活经验的青年和家庭、一线临床医生和临床主管参与了关于数据解释和制定知识转化计划和产品的团队讨论。

6.讨论

在这项混合方法的研究中，我们调查了计划外转移到EPI护理的虚拟交付，我们通过使用NAVIGATE实践概要文件和FRAME框架确定了虚拟交付NAVIGATE计划所需的几个修改。我们在与临床医生的结构化会议中讨论了这些修改对保真度和结果的潜在影响，修订了实践概况，并使用FRAME捕获了修改。然后，在修改前后，我们使用经过验证的评估工具(FEPS-FS)正式评估了对省级epi标准保真度的影响。我们调查了与临床医生一起虚拟交付NAVIGATE的实施促进因素和障碍，并确定了几个对重新实施NAVIGATE至关重要的上下文因素。据我们所知，这是第一个如此全面地描述重新实施过程的研究。我们总结了这一重新实施过程的总体结果和经验，我们使用的方法的优势和局限性，以及未来研究的机会和需求。

6.1.修改

关于研究的第一个目标，确定虚拟计划免疫护理所需的修改，我们确定了几个跨领域和特定于角色的修改。这些修改大多是可适应的，尽管发现了一些无法在虚拟环境中缓解的挑战(例如，进行物理评估)。

我们对支持虚拟护理提供所需修改的评估在很大程度上与最近的两项研究相似，这两项研究也描述了早期精神病协调专业护理计划向虚拟护理的转变(37，38)．麦考密克和他的同事在美国德克萨斯州的23个地点通过视频会议和电话调查了由大流行引起的持续医疗服务的转变。37)．他们的结果显示，许多场所缺乏向虚拟护理转变的培训、资源、政策和程序，所确定的挑战包括提供基于社区的外展服务、家庭参与和职业支持的能力有限，以及客户在获取和连接方面存在困难。与我们在研究中确定的修改类似，各组织在大流行早期为支持人员提供培训，利用虚拟工具(如通过电子邮件发送临床工作表、共享移动应用程序和共享视频等其他资源)以及可报销的虚拟护理(虚拟护理提供的重要促进因素)。37)．同样地，Meyer-Kalos和同事们在美国、以色列和中国的几个计划免疫服务中探索了向虚拟医疗服务转变的挑战和解决方案(38)．这些作者还强调了实施程序以提供虚拟护理、调整预约时间和持续时间以及调整材料以适应数字化使用的重要性。他们描述了每个NAVIGATE角色在临床医生层面的具体挑战和缓解策略，例如与COVID-19受限的劳动力市场相关的SEE临床医生面临的挑战以及无法进行外展访问(38，39)．他们描述了与我们类似的修改，比如将重点转移到练习远程学习和工作的技能，以及进行远程面试。关于开处方者的角色，我们的研究和Meyer-Kalos报告了在药物疗效和副作用随访方面的挑战，以及处方者不愿改变药物，特别是转向氯氮平，因为它需要血液检测监测，而在大流行期间很难获得(38)．缓解策略在我们的研究中也有重叠，增加预约频率和家庭成员的参与，以改善药物监测(38)．

我们在安大略省儿童和青少年健康精神服务部门的类似研究中确定的修改和缓解策略之间存在相似之处(9)．常见的策略包括提供软件和硬件，临床医生在软件方面的培训，以提供虚拟护理，调整材料，提供电话会议和增加基于短信的支持，以解决可访问性问题，制定安全协议，并将会议分成更小的部分，以增加客户参与。当局鼓励临床医生进行自我照顾活动，部分诊所安排弹性服务时间，以照顾病人和临床医生的其他职责(9)．不同设置之间的相似性显示了交付虚拟护理所需的一些交叉修改，以及与基于角色的NAVIGATE核心组件相关的特定调整。

框架中修改的编码(11)强调，调整主要是由COVID-19大流行引发的。修改发生在不同的层面，从SCEIS团队到CAMH组织，再到省政府。在这些层面上，临床医生、临床经理和组织领导也做出了修改的决定。值得注意的是，COVID-19大流行不仅引发了向虚拟护理的转向，而且COVID-19的相关影响是广泛的，从对卫生系统组织的影响(例如，获得初级保健的机会减少)，还影响了客户，减少了找工作或远程上学的机会，这反映在几项修改中。

6.2.忠诚

FEPS-FS的保真度评估显示，大多数计划免疫项目(23/29)被评为令人满意或完全实施，尽管对虚拟交付进行了修改，但NAVIGATE计划的核心结构得到了强有力的保留。这些积极成果可能与临床医生获得的额外培训和支持有关，以促进从大流行开始重新实施。

与面对面NAVIGATE护理的保真度评估相比，在虚拟环境中，许多评估项目的项目交付水平保持不变，并在几个方面有所改善。域的结果获取和连续性是混合的，例如，与被推荐个体及时接触的项目得分提高了，但更多的新客户在进入EPI计划之前经历过住院精神科入院，并且有针对性的社区教育活动的交付减少了。转诊后与临床医生更快的联系可以反映出虚拟护理的改善(错过预约的减少)，诊所等候名单的减少，以及白天与客户会面的更大灵活性(个人受工作或学校时间的限制更少)。另一方面，大多数客户在进入NAVIGATE之前都经历了住院治疗，与COVID-19大流行前的当面护理相比，这一比例有所增加。

住院人数增加可能与COVID-19大流行有关。大流行期间精神卫生症状恶化和/或药物使用增加(40，41)可能会导致更多的精神病住院治疗(42)或前往初级保健提供者就诊的人数减少，而这些提供者原本可以转介到门诊进行早期干预治疗(43)．此外，年轻人与教师或教练等更广泛的支持系统联系的机会也可能更少，否则，这些人可能会发现心理健康问题，并为他们提供适当的支持/早期治疗。

此外，针对社区教育和就业的针对性支持也有所减少。在大流行之前，由于医院护理的组织方式，这对CAMH计划免疫规划是一个挑战。教育支持减少的另一个原因是，由于COVID-19限制措施，社区教育取消或推迟，教育机构优先考虑与COVID-19相关的实用性，包括转向远程学习。

尽管工作人员对FRAME讨论中的虚拟医疗服务持保留意见，但保真度评级为健康管理在医疗保健领域仍然很高。针对健康管理的忠实反馈表明，已确定缓解策略，如利用身体评估的替代方案(例如，在家测量体重或在药房或初级保健诊所测量血压)。此外，虽然医生可能对药物管理更加谨慎，但处方仍然在推荐的指导方针内，这是保真度审查评估的内容。

执行率仍然很高。提供心理社会治疗通过提供不同的连接选项，转换为更短、更频繁的会议，以及同步共享可填写的pdf文件，该公司与维持客户留存的努力保持一致。在FRAME中，大多数修改被描述为保真一致，这反映在“完全实现”的保真评分中。据我们所知，目前还没有其他已发表的研究调查虚拟综合计划免疫护理计划与面对面护理相比的保真度。然而，有几项研究报告了在其他人群中，与结构化社会心理干预的现场分娩相比，虚拟分娩的治疗忠诚度。在这些出版物中，没有证据表明虚拟分娩与亲自分娩相比保真度更差(44- - - - - -46)．

6.3.促进者和障碍

cir访谈揭示了促进虚拟护理重新实施的几个因素。最显著的促进因素是适应性导航,外部政策和激励措施，以及改变的张力这是由COVID-19大流行引起的。实现领导他们也非常方便，尽管突然的转变和有限的计划时间。工作场所文化,临床医生的对组织的认同，并且向虚拟导航的过渡成为一个强大的相对优先级在组织中。

很少有障碍被提及，但临床医生指出，虚拟分娩并不总是符合客户需求和资源．一些客户发现与干预相关的材料具有挑战性，而另一些客户则受到文化和语言差异、共同发病率、技术使用问题以及在虚拟环境中充分监测副作用的挑战的挑战。

这些结果在很大程度上与最近的一项研究相一致，该研究探讨了安大略省儿童和青少年心理服务中与大流行相关的虚拟护理过渡(9)．通过多层次混合方法设计和CFIR访谈，丹赛科确定了几个促进因素，包括员工参与和激励、提供启用软件和硬件、领导力支持和培训活动(9)．临床医生还提到了合作的积极影响，以及拥有一个冠军或同事社区，一起学习虚拟医疗服务。丹斯科研究中的障碍包括互联网连接问题、缺乏资源和隐私问题(9)．临床医生还注意到参与在线会议的疲劳和与同事的孤立感。作者总结说，总的来说，许多服务提供者在实施虚拟护理方面都有类似的经历。有了适当的支持、基础设施和资源，许多临床医生和客户发现虚拟医疗交付是可以接受的，并希望继续使用它或将其作为一种选择(9)．

我们的研究结果还与在各种环境和干预措施中实施成功的相关因素相一致，包括美国大型综合医疗保健系统中的体重管理，挪威的电子健康应用，以及加拿大在马里和埃塞俄比亚开展的妇幼健康干预措施的研究(47)．

6.4.重新实现过程

使用NAVIGATE实践概要和FRAME来识别修改，有助于在动态背景下对可能对护理交付产生负面影响的修改进行结构化、明确和全面的评估(11，48)．评估核心干预成分的修改对理解保真度和有效性结果至关重要(18)．增加临床医生报告的障碍，缓解策略和影响到我们的实践档案，使我们能够跟踪哪些策略被用来减少潜在的负面影响。这种跟踪和“一路”使用数据来告知后续的适应(例如，更新培训，材料)的方法与更线性设计的研究形成对比，这些研究在改进和评估假设更适合的干预措施的改编版本之前进行了过分的影响评估(49)．快速和迭代的修改和影响评估为优化重新实现提供了很大的优势，特别是当计划外的修改可能对结果产生负面影响时(11，48)．类似的逐步修订/制定政策和工作流程，提供培训，反映/评估，并采取措施进一步改进大流行期间突然转向虚拟护理，在安大略省实施虚拟护理的其他卫生保健机构也观察到(9)．使用实践概况的另一个优点是，干预成分的清晰度使临床医生很容易确定需要和/或已经发生的修改的位置和内容。

我们的方法的一个缺点是一些FRAME域与CFIR的行列式域重叠，这与仅使用一种仪器相比效率较低。其他研究也描述了框架和CFIR之间的重叠，并决定减少框架的某些项目以提高效率(50)．此外，FRAME的Process域的几个组件在修改之间是相似的，并进行了总结以减少冗余。此外，原始的FRAME框架没有捕获修改的影响。我们在框架结构中增加了影响和缓解策略的类别，因为系统地考虑对一系列实施和干预结果的所有潜在影响对于进一步优化干预至关重要(51)．

关于保真度评估，我们使用一个经过验证的测量方法，即FEPS-FS来测量省级EPI标准的保真度。我们打算通过从随机选择的图表中审查交付指标来衡量NAVIGATE核心组件的保真度，并在未来的论文中报告这一结果。

6.5.优势和局限性

据我们所知，这是第一次对虚拟护理提供的全面早期精神病干预进行重新实施的研究。我们调查了修改、对EPI标准的忠实度和决定因素，这是我们更大的混合方法研究的前3个目标。先前的研究主要基于对医疗保健提供者的访谈，调查了虚拟医疗服务的满意度、促进因素和障碍(52)，但有些还包括客户体验(53，54)．我们的研究提出了一种更严格的方法来调查在COVID-19大流行需求突然转向虚拟护理期间重新实施综合干预措施的情况。在这里，我们报道了这项研究的第一个目标。在后面的论文中，我们将描述客户和临床医生的经验和参与的措施，以提供一个丰满的描述导航虚拟护理交付的影响。

在2019冠状病毒病大流行的背景下，我们重新实施的成功可能是独一无二的。与COVID-19相关的社会接触限制可能引发了在遵守这些限制的同时继续护理的强烈动机，从而迅速转向虚拟护理服务。其他关键促进因素也可能是这一背景下所独有的，包括CAMH和虚拟心理健康和外联方案提供的支持，NAVIGATE方案的适应性，以及材料和资金等其他资源的可用性(30.)．

此外，转向虚拟医疗服务可能无意中造成了心理卫生保健系统的差异，对于那些有限或无法获得技术或参加虚拟预约所需的私人空间的人来说(55)．与此相关，社会隔离可能是虚拟医疗服务不可避免的结果，需要进一步研究才能解决。虚拟服务提供的持续报酬仍然不确定，无疑将是监测未来发展的重要考虑因素。

6.6.未来的步骤

虚拟扩大免疫方案有可能补充传统的面对面扩大免疫方案护理，并改善在特定情况下(如偏远地区)的可及性。改善专业医疗保健的可及性对生活在农村和偏远社区的个人尤其重要，因为他们往往健康状况较差，残疾更严重，死亡率更高(56)．为了促进公平护理，调查客户在虚拟护理方面的体验，并解决由导致健康差异的社会人口因素造成的相关障碍(55，57)．根据这项工作的结果，在COVID-19大流行背景下，还需要进行更多研究，以评估虚拟计划免疫护理的有效性和可推广性，以及患者对虚拟或混合护理的偏好。

7.结论

总之，在COVID-19大流行期间重新实施NAVIGATE虚拟交付是快速、无计划且复杂的。理解重新实施是如何发生的，涉及到对组织各级障碍、战略和影响的探索。这项研究表明，在适当的支持、基础设施和资源的情况下，可以重新实施全面的扩大免疫计划计划，以实际交付，同时保持高的扩大免疫标准。NAVIGATE的虚拟交付有望增加青少年精神病患者获得有效护理的机会。展望未来，确保导航和其他干预措施的虚拟交付的未来枢纽保持公平护理将是重要的。

数据可用性声明

本研究中提出的原始贡献已包含在文章/补充材料中，进一步查询可向通讯作者咨询。

道德声明

这些涉及人类参与者的研究由成瘾和心理健康中心的研究伦理委员会审查和批准。患者/参与者提供了参与本研究的书面知情同意书。

作者的贡献

WT、NK、AC、AV、DA、SB、LDF、AK、AP、RR、JD、MB对论文的部分内容进行了起草和修改，并通过了最终版本。TA、CB、SB、SJ、AM、AS、VV对论文进行了关键修改，批准了最终版本。MB开发了实施评估。地方检察官参与了忠诚度评估计划。JD制定了忠诚度评估计划。AC咨询了虚拟医疗保健服务。AV为项目的发展提供咨询。TA, AM和VV咨询了有生活经验的人的参与评估。NK是主要研究者。MB和JD对这篇论文的贡献相当。 All authors contributed to the article and approved the submitted version.

资金

截至2020年9月，这项研究获得了加拿大卫生研究院、安大略省卫生部和多伦多大学矿工灯创新基金- 2019冠状病毒病应对(CIHR拨款# MS2-173082)的资助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

参考文献