COVID-19是否改变了人们对健康驱动因素的看法?如果有，这有关系吗?

简介

先前的研究表明，重大的历史事件——包括经济、政治和健康危机——会导致基本信念和态度的重大变化。例如，深水地平线石油泄漏5年后的一项研究发现，受影响的人更有可能参与政治活动，改变重大的生活方式，更关心环境。1)．流行病、地震、石油泄漏和其他灾难都是政治科学和传播学学者称之为“焦点事件”的例子。2)，这可能会吸引和引导人们注意先前的蛰伏问题(3.，4)，产生强烈的情绪反应(例如，恐惧，责备)(1)、影响公众舆论(5- - - - - -7)，影响公众对公共机构的信任(8- - - - - -10)、官员及专家(10)，并引发身体和心理健康问题(11)及社会动荡(12)．在某些情况下，如三里岛、切尔诺贝利和福岛核事故，这些事件也可能导致政策和实践的重大变化(5- - - - - -7)．正如伯格斯特兰和梅尔所总结的那样，“灾难似乎不仅仅扰乱了生活;他们扰乱了世界观。”1)，在某些情况下，这可能有助于政策和制度的改变。

因此，一些人断言，冠状病毒大流行带来的全球健康和经济危机可能为健康观念的重大转变创造机会。健康心态包括对健康产生因素的基本认识，如健康的社会决定因素;对个人和环境健康影响的相对作用的认识;关于公平的信念;以及社会对谁应对健康负责的期望，以及支持对健康持续投资所需的集体行动形式(例如，清洁的水和空气、适宜步行的环境、绿色和蓝色空间、健全的公共卫生系统)(13)．健康观念比对具体政策、计划、行动或政策行动者的态度更广泛。它也可能影响个人对特定政策的支持(14)和与公共卫生和福利有关的投资，以及他们参与集体行动的意愿(15)．尽管有证据表明影响健康结果的因素，但美国公众主要赞同个人责任相对于其他健康影响的不成比例的作用，从而使一些社会卫生政策措施更加难以实施(16)．

COVID-19大流行是几代人以来最具破坏性的卫生事件——可能是自1918年大流行以来，肯定是自1957-58年流感大流行以来。它对美国人的健康(截至2022年5月，近100万人死亡)、经济(2020年国内生产总值下降3.4% (17)， 2020年3月失业人数超过2200万(17)]，以及教育[在2021年2月，只有三分之一的学生接受全职的亲自授课(18)]。它向许多人介绍了一套陌生的、不断发展的科学概念，如何在不确定的情况下做出决定，以及健康风险和保护因素(如口罩、社交距离)的作用，这些都已成为美国和其他地方政治辩论的核心。因此，问题在于，这场大流行是否会促使人们改变思维方式，从而导致未来卫生政策的重大变化。

在本文中，我们利用一项独特的纵向调查来评估COVID-19大流行在多大程度上促使美国人对健康的基本看法(即“心态”)发生转变，以及这对健康危机政策解决方案(如旨在保护公众健康的广泛任务)的潜在成功意味着什么。我们试图回答两个具体问题。首先，大流行期间，人们的健康观念发生了怎样的变化，特别是在对健康基本原因的看法方面?其次，心态的改变在多大程度上可能会影响个人行为(例如，疫苗接种)以及对旨在改善社区健康的政策和其他集体行动的看法和支持?回答这些问题可能有助于公共卫生响应人员更好地预测公众对疾病控制措施的反应，并在国家从大流行中恢复时为改善公共卫生系统的努力提供信息。

方法

数据

2015年和2018年，兰德公司和罗伯特·伍德·约翰逊基金会(RWJF)合作开展了全国健康态度调查(NHSA)，以帮助了解国家对健康相关态度、价值观和心态的看法(19，20.)．在2019冠状病毒病(COVID-19)的背景下，兰德公司和RWJF从美国国家卫生管理局(NSHA)获得信息，实施了第二次纵向调查，即COVID-19和高风险人群的经验调查(CEPGRS)，以了解这些健康观点和价值观是如何受到大流行经验的影响。在2020年夏季至2021年秋季期间收集了四波数据(21)．在这两项调查中，受访者来自两个小组:兰德美国生活小组(ALP) (22)及由益普索(Ipsos)管理的知识小组(KP) (23)．这两个小组都是具有全国代表性的互联网小组，其成员都是招募的通过基于概率的抽样方法。由于CEPRGS仅在大流行期间实施，我们使用了联合样本来检查大流行前和大流行期间健康心态的变化。因此，我们最终的分析样本，包括对NHSA和CEPGRS做出回应的参与者，最终包括更多的白人和受过高等教育(所有种族类别)的受访者，而不是全国总人口。对于横波分析，我们使用2019年美国现行人口调查计算了与国家人口分布一致的权重。我们的加权程序与其他ALP测量所采用的程序相同(24)．

变量

本文试图解释受访者对可能影响健康的四个因素的看法差异:医疗保健，他们居住的地方，他们所做的选择，以及他们如何出生(遗传/DNA)。为了衡量健康心态，NSHA和CEPGRS的参与者都被要求对“可能影响人们健康和福祉”的项目的程度进行打分，范围从1(没有影响)到5(非常强烈的影响)。为了减少CEPGRS调查工具中的受访者负担，将NSHA中的几个项目进行了合并。例如，“吸烟”和“吸烟以外的健康行为”被合并为“他们对饮食、锻炼、吸烟等做出的选择”。在创建一个使用两项调查中的问题的公共数据集时，我们必须结合NSHA上的回答，以匹配CEPGRS的结构。我们通过计算与四个健康心态维度对应的相关NSHA项目的平均值来得出2018年的单一评级。如果个人认为某一物品影响健康的等级为4(强烈影响)或更高，则认为该物品影响了人们的健康。

使用CEPGRS第4波的数据对个人行为和政策看法进行了描述，其中包括几个与COVID-19相关的问题。为了确定疫苗接种状态，我们使用了以下问题的回答:“您是否完成了疫苗接种，是指两针(辉瑞、Moderna)还是一针(强生)?”为了研究政策，我们寻找了大流行期间及时而突出的项目，包括关于公共卫生与经济相对权重的争议性辩论。具体来说，受访者被要求对以下陈述的同意程度进行评估:“在大流行期间，我所在的地方政府在限制我的行动自由方面做得太过分了”和“在大流行期间，我所在地区的经济本应保持开放”。

分析

我们使用重复测量逻辑回归来检测三个调查年份中个人健康心态的变化:2018年(NSHA)、2020年(CEPGRS的第一波)和2021年(CEPGRS的第四波)。¹为了分析的目的，我们将回答分为同意(非常同意，有点同意)和不同意(既不同意也不不同意，有点不同意，非常不同意)。为了解决任何检测到的趋势可能是由我们选择二分的切入点所驱动的问题，我们进行了灵敏度分析，将响应分为很少/没有影响与至少有一些影响(一些/强烈/非常强烈)相比。虽然略有减弱，但观察到的趋势的方向性和意义没有改变。

为了检验健康心态、疫苗接种状况和对covid - 19相关政策的看法之间的关系，我们使用第4波数据进行logistic回归，控制受访者种族/民族、收入、年龄、性别、教育程度和城市/农村居住地。这些模型规范的决定是由早期的工作提供的，这些工作分析了同一项调查的2018年数据，该调查发现种族/民族群体对健康的社会决定因素的信念存在差异(25)．随后，我们将城市/农村居住地添加到模型中，作为当地因素差异的粗略代理，但没有观察到结果有任何变化。在确认变量之间的多重共线性没有高到足以对估计产生实质性影响，并确认对每个变量的单独回归估计产生相似的结果后，我们纳入了所有的心态变量。

结果

被调查者的特点

表1总结样本中被调查者的特征。最后的分析样本与美国人口相比，白人(73%非西班牙裔白人)、老年人(86%至少45岁)和受教育程度更高(54%大学毕业生)。26)．

心态的改变

我们的第一个研究问题是，在大流行期间，人们的健康心态发生了怎样的变化，特别是当它涉及到对良好健康的基本原因的看法时?图1说明了受访者对影响健康和福祉的因素的看法在大流行过程中是如何变化的。受访者对医疗保健作用的看法基本没有变化(p= 0.25)。相信人们的选择会影响他们的健康的人数略有下降(p= 0.003)，但人们越来越相信居住地对健康和幸福有影响(p< 0.001)。人们对人们的出生方式(p< 0.001)影响健康。然而，我们注意到，在NHSA和CEPGRS之间，“出生方式”项目的措辞有所变化(即，以前它被表述为“遗传自父母的基因组成”)。因此，2018年观察到的一些变化可能反映了语言的变化。

健康观念与疫苗接种状况

第二个研究问题是，思维方式的改变在多大程度上可能影响个人行为(例如，疫苗接种)以及对旨在改善社区健康的政策和其他集体行动的看法和支持?利用第4波的横断面数据，我们研究了健康信念/心态与疫苗接种状况之间的关系。在这里，我们将每种信念/心态分为三类:强烈或非常强烈的影响，一些影响，影响很小或没有影响。在控制了种族/民族、收入、年龄、性别、教育程度和农村/城市居住地后，那些报告说卫生保健而且的地方对健康和幸福有强烈影响的人都更有可能接种疫苗(表2)．那些坚信健康是由运动驱动的人选择接种疫苗的可能性约为一半，尽管这种差异在统计上并不显著。

对COVID-19政策的健康心态和认知

利用第4波的横断面数据，我们还研究了一个人的健康心态是否与对COVID-19相关政策的看法有关。在一个包括每种健康信念(如上所述)并控制种族/民族、家庭收入、年龄、性别、教育程度和农村/城市住所的模型中，那些强烈相信健康信念的人的地方(OR = 0.36;95% ci 0.23-0.56)。健康心态与相信地方政府在限制方面做得太过之间的其他关联在统计上不显著。图2提供了对地方的信仰和对地方政府走得太远的看法的未加权细分。在那些认为地点对健康有很大影响的人中，约18%的人认为政府做得太过分了，相比之下，约43%的人认为地点对健康几乎没有影响。

我们还调查了一个人的健康心态是否与他们所在地区的经济应该保持开放的信念有关。如果个人报告了，他们认为当地经济应该保持开放的可能性明显降低的地方对健康有一定影响(OR = 0.40, 95% CI 0.25 ~ 0.63)或强烈影响(OR = 0.28, 95% CI 0.18 ~ 0.44)。在那些认为地点对健康有很大影响的人中，超过一半的人强烈反对当地经济应该保持开放的说法，而在那些认为地点对健康影响不大的人中，超过一半的人认为当地经济应该保持开放。图3)．

讨论

公共卫生的历史表明，如果不注意个人和社区影响的复杂相互作用，就很难持续改善卫生结果。As Frieden (27)观察到，“期望个体与同龄人的行为不同是没有道理的;更恰当的做法是在行为规范和环境方面寻求普遍的改变，以促进它们的采用”[引于(27)]。此外，越来越明显的是，心态是上游环境之一(13，28)．在这项研究中，我们试图评估关于健康驱动因素的基本信念在COVID-19大流行期间是否发生了变化。我们的分析表明，在2018年至2021年期间，受访者越来越重视地点和遗传因素作为健康的驱动因素，而更少重视个人选择。相比之下，人们对获得医疗保健重要性的看法没有明显变化。

探究这些变化背后的具体机制超出了本文的范围。然而，我们注意到，这一调查结果模式的一个共同线索是，与2018年相比，受访者在2021年更有可能支持强调重视影响健康的社区或环境因素的声明，这可能包括增加对健康社会决定因素作用的理解(29，30.)．虽然有些人，尤其是那些拥有更多资源和教育的人，可以改变他们的居住地(31，32)，这类机会并不为广大市民所享有。总的来说，这种对地域感的日益重视似乎与一种潜在传染病广泛流行的现实是一致的，在这种疾病中，个人的健康可能会因与他人接触而受到损害，而这些人的选择不在他们的直接控制范围内。

我们的分析还显示了心态可能影响个人行为的一些方式。虽然从2018年到2021年，人们对获得医疗保健重要性的看法没有改变，但我们的分析确实表明，那些将医疗保健视为健康的重要驱动因素的人更有可能接种疫苗。这并不奇怪，因为受访者很可能将疫苗接种视为“卫生保健”的一部分，尽管公共卫生专业人员可能将其视为一种“人口健康”措施。同样，那些认为地点是健康的重要驱动因素的人也更有可能报告接种了疫苗，这与人们更重视社区层面的大流行风险驱动因素相一致，并得到了研究的证实，该研究表明，COVID-19风险随着地点的不同而有很大差异(33，34)．

如果研究结果确实表明，人们越来越重视健康的社会决定因素，那么一个合乎逻辑的问题是，这是否可以转化为对政策、企业行动或其他形式的集体行动的支持，以应对健康的共同威胁和长期弱点(35，36)和投资不足(37)在美国公共卫生系统。事实上，健康社会运动的研究(38，39)强调了观念转变的重要性——以及研究、公民参与和政策理念(40)——是系统变革的重要驱动力。

事实上，我们确实发现，对地点作用的信念预测了受访者对遏制大流行的努力是否在限制行动自由和经济活动方面做得太过火的评估。在这里，经济应该保持开放的信念比限制流动自由的信念更能体现这种关系。对这种差异的一种可能解释是，考虑到经济对受访者财务状况的影响，经济影响对他们来说更为显著。

然而，我们有理由怀疑这种心态的改变是否会引发广泛的系统变革努力。大流行病的后果会持续很长一段时间，其影响往往分布不均，这意味着对一个人健康的实际或感知风险可能相当不稳定。也许更重要的是，除了那些直接受到影响的人之外，最严重的痛苦在很大程度上看不见，只能住在医院的重症监护室。(尽管如此)我们观察到这种关于健康的基本信念发生了明显的变化，这是值得注意的，特别是考虑到大流行的深度政治化(41，42)．也就是说，有理由怀疑这些变化可能会随着时间的推移而减弱，就像9/11后人们对工作和战争、爱国主义和风险认知的态度一样，研究发现，许多变化在几个月或一年内就消失或恢复了。11)．

当然，我们的分析也有重要的局限性。首先，所使用的样本仅限于那些在2018年以及CEPGRS的第一波和最后一波(分别为2020年和2021年)对NHSA做出回应的人。虽然CEPGRS为其主要研究目标对弱势人群进行了过度采样，但我们对评估随时间变化的兴趣，使得我们的样本仅限于那些在三个时间点都有数据的人群。因此，最终的分析样本是白人(73%非西班牙裔白人)，年龄更大(86%至少45岁)，受教育程度更高(54%大学毕业生)。其次，我们注意到，虽然我们的调查数据使我们能够评估健康心态与受访者对其社区过去政策行动的评估之间的联系，但它们不能让我们评估对未来政策的支持程度。第三，可能有一些重要的社区层面的因素(如疫苗的可用性、环境文化)超出了我们测量的个人层面的属性，并可能影响受访者的心态和行为。鉴于本研究的设计，我们将社区因素与个体受访者联系起来的能力有限，但我们试图通过纳入农村/城市居住指标来解决这一局限性，该指标可以作为此类社区层面因素的粗略代理。最后，我们将5分量表分解为两级和三级变量。虽然这导致了一些信息的丢失，但这样的编码有助于解决分布尾部的低细胞大小问题，并促进了结果的解释和表示。

结论

COVID-19大流行似乎引发了卫生观念的明显转变，特别是在健康社会决定因素的重要性方面。相信这些因素的重要性似乎也预示着个人的保护行为(如接种疫苗)和对政策的支持以及对经济和行动自由的其他限制。以往关于社会运动的文献表明，心态的改变可能是重大政策和制度变革的重要因素。但健康观念的改变是否会随着时间的推移而持续下去，并导致实际的变化，仍有待观察。与此同时，明智的做法是在健康信念和行为中加入健康心态(43)由那些规划和应对大流行病的人监测，包括现在和未来。

数据可用性声明

支持本文结论的原始数据将由作者毫无保留地提供，并最终将在ICPSR中提供。

道德声明

涉及人类参与者的研究由RAND人类受试者保护委员会(ref: 2014-0336)审查并批准。患者/参与者在参加本研究前提供了书面知情同意书。

作者的贡献

CN、LM、DY:功的概念。LM, DY, CN, DB:设计工作，解释数据，起草工作，实质性修改工作。DB和LM:数据采集和分析。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

资金

经费由罗伯特·伍德·约翰逊基金会提供，合同编号74430。

致谢

我们感谢所有提供观点的调查参与者。我们还要感谢罗伯特·伍德·约翰逊基金会的卡洛琳·米勒和兰德公司的安妮塔·钱德拉，他们对这篇手稿提供了有益的评论。

利益冲突

作者CN、LM、DY和DB受雇于兰德公司，这是一家非营利性、无党派的研究机构。

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

补充材料

本文的补充资料可在以下网址找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/frhs.2022.987226/full#supplementary-material

脚注

参考文献