裁剪实现干预措施在感染预防和控制不同的顺序:cascadic逻辑模型(IPC-CASCADE)

介绍

感染预防和控制(IPC)可以被定义为防治的循证实践罹患卫生保健相关感染(HAI)病;其主要目的是保护病人和医务工作者从海作为医疗带来的负面影响。临床干预措施,如手部卫生、表面消毒、无菌处理,和伤口管理,可以直接防止海,至少如果他们是顺从地实现的,也就是说,根据指导原则和遵循现有的最佳证据。然而,科学证据通常是促进依从HAI-preventive措施不足,因为“…改变是通过个人在组织内,需要使新干预措施和实践与自己的教育,信仰,认知,和他们工作的环境(1),p。6]。这使得IPC越来越利用实现科学(1- - - - - -6)。特别是,实现之间的区别和临床干预已经使用(7)。而实现干预表示“…方法或技术旨在提高采用“临床”干预…”(8临床干预),p . 218]指的临床治疗实践/………或交付系统/组织安排或健康促进活动正在测试或实现改善卫生保健的结果”(同前)。这有助于区分HAI-preventive干预对直接目标。例如,教育会议在手部卫生通常旨在改善卫生保健工作者的知识和动机有关手部卫生临床干预。在这里,目标是医务工作者直接参与(即病人的护理。,frontline providers), or more specifically, individual determinants of their behaviour (e.g., motivation). Similarly, providing disinfectant dispensers at optimal points-of-care represents another example of an implementation intervention directed at frontline providers, but targeting an environmental determinant of behaviour. In contrast, clinical interventions target processes more proximal to (preventing) HAI, for example, pathogen load on frontline providers' hands and pathogen transmission.

实施干预措施被认为是迄今为止通常由IPC和送到前线提供者组织专业人员(医院流行病学家、IPC护士和卫生工程师),和其他利益相关者,如医院药剂师或服务工程师。同时,实施干预措施不被交付通过但有针对性对IPC专业代理代理,即。,implementation support practitioners (9)。通常,这些旨在教实现IPC专业技能(1)和可能提供的内部或外部的继续教育项目。此外,结构性干预可能也属于这一类;例如,遵守海预防、人员和组织的要求,医院管理的直接目标IPC专业人士和他们的工作环境。

这一区别的一个潜在棘手的方面是,实施干预措施旨在持续采用临床干预措施,最终,海的预防和控制。因此,尽管他们的终极目标是相同的,他们不同的功能,这是高度相关的如果一个人想要定制这些干预措施。最重要的是,他们通常地址不同的行为结果,比如如何有效消毒手(干预解决一线供应商)和如何有效地提供反馈在手部卫生(干预解决IPC专业人士)。这些行为的结果意味着不同的合规要求。除此之外,这是有关裁剪实现干预措施,例如,the development of ‘…strategies to improve professional practice that are planned, taking account of prospectively identified determinants of practice’ (10),p。5]。一般来说,裁剪的基本原理是类似的个性化医学:基于典型开发定制的干预措施,经验评估相关的属性的接受者的手部卫生依从性等一个结果。这个旨在改善其影响通过更好的interventions-recipients适合。目前,裁剪的范围超出了原来的应用促进病人健康行为(11),而且也适用于卫生保健工作者的职业行为(10)。IPC的背景下,依赖干预的不同的行为结果(接受者)意味着实践的因素(包括上下文变量)和实现策略的选择和应用往往是完全不同的。这些差异和目前在IPC研究倾向于关注临床或实现干预措施解决一线供应商(见(7,12,13)外科手术部位感染(SSI)使它必须区分这两种实施干预措施。此外,事实上,甚至基本实现之间的区别和临床干预措施(8在许多以证据为基础的指导方针(例如)是被忽视的。,in German guidelines and recommendations on hand hygiene (14,15)表明,概念混乱可能超过一个潜在的责任。

因此,提供一个更多的介入序列的复杂性概念结构固有的临床和不同实现干预措施,我们提出了IPC cascadic逻辑模型干预以防止海。在这一过程中,我们综合裁剪的概念的选择行为改变技术(BCT) (16- - - - - -18)匹配经验识别机制的行动,也就是说,行为的决定因素,并强调差异如何裁剪可能要接近依赖不同干预提供者和接受者。

模型开发

模型由两个阶段的发展。在第一阶段,一个逻辑模型是区分实现开发和临床干预措施预防SSI (7);图1]。其触发各自的分类准则的德国医疗社会科学协会(14),预防措施被分为四类:术前,术中,术后,干预相关所有旁白。措施在前三个类别始终代表临床干预措施(如头发削减或取消,抗生素预防,和监测流域),最后一个类别包括手部卫生、监测、清单、合规审计和监控、教育和培训。显然,后者四项属于不同级别的比手卫生干预(和其他措施),因为他们的目标是增加遵守这些而不是直接以防止感染。这些措施通常间接预防感染,针对个人和环境合规决定因素。

在第二阶段,它变得越来越明显,有变化的内容,质量,和影响的干预措施,诸如清单、教育和培训,这是由于不同的动机、能力、机遇和IPC的专业人士提供(19- - - - - -23)。换句话说,实施支持从业者可能需要养活自己。如上所述,他们的任务可能非常不同于前线提供者(例如,教育卫生和手卫生),因为倾向于关注干预解决前线提供者(7、12、13),一个模型,允许区分不同的实现干预IPC的不同的地址。这被认为是有价值的原因至少有两个:首先,提供一个概念性的裁剪的基础通过选择这两个在多个层面上在IPC的背景下;第二,导致IPC的公开性从组织行为学角度”…一个研究领域,研究影响个人、团体、和结构对组织内部行为的目的是应用这些知识改善组织的有效性”(24),p。29 f。]。

干预措施,促进合规,以防止海:IPC-CASCADE的逻辑模型

图1显示该cascadic IPC-CASCADE逻辑模型。较低的右边,海被指定为(1)疾病分类学的实体是预防。大多数入味,直接以证据为基础的临床干预措施有效预防海中的介入序列覆盖模型(2)。他们通常是由医务工作者实现直接参与病人护理。合理使用抗生素是一个特例在这种情况下,因为它会阻止抗菌素耐药性而不是海。

向上移动到左边,有几个因素符合临床干预措施(3),可根据不同干预(s)。按照心理公理的行为始终是一个人与环境的函数(s) (25),个人和环境因素是有区别的。最一般包括模型使系统化合规决定因素是能力| |机会Motivation-Behaviour模型(COM-B) (26,27)和理论领域框架(28,29日),它包括一个全面的列表构造(19)。

裁剪时直接干预旨在增加符合临床干预措施(4)、一个,定义(10),实证评估他们的特定的决定因素和匹配策略来确定的决定因素。(这意味着选择银联信讬16- - - - - -18),这是一个“…可观测、可复制的和不可约组件的一个干预旨在改变或重定向因果过程调节行为…(16),p。82年,我们的重点)。此外,旅级战斗队”…“活性成分”…可以单独使用或组合和多种格式的(出处同上)。这意味着旅级战斗队可能干预不同实现IPC专业人员使用的一个组成部分,提高一线员工的合规、审计等反馈,和教育会议(例如,改善知识,动机,和技能作为单独的因素)和环境变化(例如,提供含酒精的洗手液分配器在最佳points-of-care)。裁剪过程的一部分,他们的选择可能是实现策略的补充,后者不直接目标行为改变(如准备的评估和识别障碍和推动者,并促进适应性,所显示的最近比较专家建议实现改变编译和BCT分类法(30.)。不管的情况下,由于他们在IPC-CASCADE定位,我们选择这些一阶实现干预措施(那些通过IPC专业人员解决同事直接参与病人护理)。

模型(如早些时候超越。(7),),IPC-CASCADE重复这个逻辑来描述的影响二阶实施干预措施(6)目标IPC专业人士支持他们努力促进临床医生的遵从性(即。,一阶实现干预措施),最终防止海。类似于一阶干预措施,图1提供的例子,可能在的有效性讨论。再一次,直接二阶实施干预的影响(即不是行为。,conduct of first-order implementation interventions), but on individual and environmental determinants relevant to the work of the recipients (5), in this case, IPC professionals. For instance, the educational competencies of IPC professionals may be enhanced by educational supervision, and the identification of optimal points-of-care for hand rub dispensers can be advanced by human factors engineering. Additionally, outcomes, such as ensuring that staff delivering interventions maintain a minimum level of satisfaction and well-being during delivery, may be pursued. Once again, tailoring is pursued by empirically assessing the mechanisms of action, that is, the different determinants of the preventive work of IPC professionals, and then selecting the appropriate BCT.

这一连串的干预是嵌入在医疗保健系统中发生的背景,包括其指导方针,建议,财政结构、法规、立法、和组织的服务(7)。例如,在德国,有卫生和医院感染预防委员会建议的罗伯特·科赫研究所关于海预防人员和组织的需求(31日)和支持能力的医院和其他医疗机构医院流行病学家(32)。在此基础上,它已成为可能的分析,至少大约评估实现的最小IPC员工水平在不同医疗机构(33)。一般来说,这两种类型的实现干预措施影响,需要适应,语境条件。

随着时间的推移水平,模型隐式结构。所示图1从右到左,反馈循环是易于演示图形省略了。例如,增加海观察到医院监测可能影响一级实现干预措施,可能的原因的增加可能会突出显示和处理。此外,由临床医生对一阶实现反馈干预IPC专业人员或医院管理可能导致建筑的投资管理能力对IPC专业人士技能提供反馈,应对阻力,和管理的变化,及更广泛告知连续调整BCT实施支持活动的一部分。此外,医院管理可能会影响一线员工直接相关的因素,因此“旁路”IPC专业人士。这种直接的路径也省略了确保演示的吝啬图1。一般来说,时间维度ideal-typical在逻辑模型描述一个多步从实现海预防途径。

竖直维度(层次结构和领导角色)也隐式模型中。这适用于层次结构中存在的水平,例如,在IPC团队。这个设计,图形代表从左上角到右下角,促使“cascadic”这个词。竖直维度模型允许调查各级领导当interprofessional团队的作用是用来减少海(34)。这包括IPC团队代理代理实施支持人员。

最后,必须考虑一个一般点:模型侧重于调整干预旨在优化IPC专业行为,最终,使临床医生合规深思熟虑的;如果最终目标是预防海,没有其他路径比后以证据为基础的指导方针在我们看来,这意味着遵从性。当然,裁剪可能更广泛的目标(实现)目标的cascadic逻辑模型也可以应用。

讨论

最近Cochrane综述的干预措施针对专业实践确定了32项研究,表明这些干预措施的机率要高出1.56倍比普通干预(导致想要的结果10)。值得注意的是,然而,所有的研究有针对性的临床干预措施,诸如抗生素处方在社区和接种流感疫苗,强调那些直接IPC的相关性。因此,IPC-CASCADE而言,他们定制的审查一阶实施干预措施。同样,由于新型冠状病毒病(COVID-19)大流行及其潜在障碍IPC、壁垒和主持人去合规更彻底地研究了卫生保健工作者直接参与病人护理比IPC团队,自2020年以来的唯一相关的Cochrane综述(35)。IPC-CASCADE模型旨在解决这一差距,使敏感的潜力增加裁剪IPC实践的影响通过一阶实现干预措施提高了量身定做二阶实施干预措施。换句话说,IPC团队,不仅是供应商还作为HAI-preventive干预的接受者,是有待研究,他们在IPC赋权是一个盲点。

进一步讨论之前的证据的潜在模型的优点,应该指出其局限性。首先,如上所述,它是故意用于HAI-preventive合规,因此局限于这一领域。第二,它没有宣称自己是一个严格的多级模型,这意味着它是由不同的个体层面和结构化至少一个(即supra-individual级别的分析。后,基本行为流行病学模型(36)]。相反,它是故意限制在这一点上的发展在医院专业行为不同的代理在一个组织系统。前瞻性,计划进一步发展成为一个模型不仅合规的个体,但合规利率。最后,模型仅仅解决了隐式剪裁的挑战,选择这两个基于一个系统的联动机制的行动是“…理论构造,代表一个旅级战斗队的过程影响行为过程或事件”(17,p . 694]。

记住这些限制,一项研究,旨在为有效的IPC通过处理IPC专业人士提供经验证据是手术的伤口感染和抗生素使用(瓦希)试验(德国临床试验Register-ID: DRKS00015502) (20.)。从概念上分析IPC团队(37)和团队科学(38),它扩展了前试验方法(21,22)。具体来说,虽然一阶实现干预措施改善手部卫生依从性高等护理大学医院的重症监护病房的焦点,审判,瓦希COM-B-based裁剪分析的二阶实现干预措施改进依从SSI预防外科部门非大学医院。定制干预了(1)书面报告的形式根据基线评估提交给IPC团队,和(2)一个多学科研讨会与IPC团队和其他IPC利益相关者研究医院,与反馈训练、教育监督,和团队建设。实现策略用在这种情况下包括组织文化、审计和反馈,持续的质量,教育会议或材料,提醒,interprofessional教育和当地意见领袖(标签从护理的有效实践和组织分类(39)]。初步结果显示,相比惯例,合规增加裁剪后观察到100%的临床干预措施包括在研究(惯例= 57%)(20.,23)。此外,有一个增加的比例裁剪后手术过程中至少80%的预处理和术中仔细检查措施执行(影响进一步放大后COVID-19大流行)(20.,23)。虽然最后出版的结果仍悬而未决,可以初步推断,定制的二阶实现干预措施对IPC承诺。

更普遍的是,IPC-CASCADE强调IPC团队和团队定义之间的联系宏观环境(医疗和医院)一方面,前线医务工作者和海。这不是冗余的研究管道模型(8)区分有效性、效率和实现研究,这两种类型的实现干预措施可以研究的有效性,效率,和实现。相比之下,拥有较强的相似性与多层次的模型在医院行为上下文(27),它指定了一线工人操作行为的机制,和中级和高级经理。然而,这个模型集中于层次结构,不具体地址IPC专业人员或团队。从这个意义上讲,IPC-CASCADE更具体,更“量身定做”IPC。

关于潜在影响的研究和实践,IPC-CASCADE潜在的逻辑模型的一般优点是:“…代表的基本理论特别是复杂干预简单,图解的形式”,“…帮助评估发展的理解如何干预产生的结果,”“…组织经验数据并指定过程和结果措施评价的目的”、“…和/或为利益相关者提供一个话题建立共识的需要变化和如何…”(40),p . 2]。对于医院和IPC团队来说,该模型可用于可视化IPC的需要在他们的设施融资机构或管理者。在我们自己的经验,该模型也被证明是有用的在澄清IPC倡议的“力学”评估更有见识的人关于临床试验不那么复杂的干预措施,如药物。裁剪,二阶的概念实现干预措施可能会引入到野外训练的概念,他们的收件人(实现支持从业者)通常负责裁剪一阶干预措施。此外,它探讨了“盲点”IPC(可能还有其他领域),即关于谁负责这样的支持系统。除了医院管理、继续教育格式(如医院卫生天)可能变得更加技巧性的,因此补充知识转移。此外,IPC团队可能变得更加多学科(例如,通过添加一个心理学家的位置(尽可能是莱比锡大学医院研究所的卫生、医院流行病学和环境医学)]。IPC-CASCADE能否帮助实现科学更好的概念化裁剪,以及指定的组件和有效性和IPC和抗生素管理的应用研究领域之外,还有待观察。

数据可用性声明

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作者的贡献

TvL,和国际金融公司起源的理论基础和模型开发、和TvL起草了手稿。KK、情感表达、VK、FB . JKL、TS和SK-B造成的理论基础和模型发展的主要原因。所有作者做出实质性贡献的概念和设计工作,实质上修改工作,批准提交的版本的手稿,同意个人负责自己的贡献,并确保相关问题的准确性或完整性的任何部分的工作,即使是在他们没有亲自参与,适当地调查,解决,该决议记录在文献中。所有作者的文章和批准提交的版本。

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