从有效性-实施混合试验设计的创新应用到传播、实施、有效性、维持、经济性和规模级混合试验设计

简介

以他们“多年来在有效性-有效性-实施范围内的写作、审查和开展研究项目的经验为指导”。Curran等人(1)将有效性-实施混合试验设计(HTD)定义为一种具有“加速和改善翻译的潜力”的设计。自从十年前发表以来，Curran et al. (1)的文章被引用超过2000次，这表明HTD的有效性实施对该领域产生了重大影响，并且确实有可能加快和改进翻译。最近，Landes等人(2)发表了有效性实施HTD的介绍，并提供了三种类型(即类型1、类型2和类型3)的示例。本文在先前工作的基础上，重点介绍了每种有效性实施HTD类型的几个创新应用，并将新的传播、实施、有效性、维持、经济和规模水平(DIeSEL) HTD (3.)，这是在2022年科罗拉多州健康务实研究会议上获得“最佳”殊荣的有效性实施HTD的进步。

有效性-实施混合试验设计的创新应用

强化治疗师表现实验(RTP)提供了第三类有效性实施HTD的一个创新应用(4)．2008年由国家酒精滥用和酒精中毒研究所资助，比Curran等人早4年。1)介绍了他们的HTD，这一29个站点的集群随机试验(即第3类有效性-实施HTD)实验性地测试了一种称为绩效付费(P4P)的融资策略，作为改善实施结果和客户结果的策略。加纳等人详细说明(5)与常规控制实施(IAU)策略(即培训、反馈和关于解决青少年药物使用的临床干预的持续咨询)相比，实验IAU+P4P策略被发现对改善工作人员层面的实施结果有显著的直接影响，对改善客户层面的结果有显著的间接影响。除了在2012年正式编纂之前概念化和完成之外，第三类有效性实施HTD的应用具有进一步的创新性，因为它包含了一个测试P4P战略成本效益的经济目标(4)．加纳等人详细说明(6)虽然P4P策略导致平均总成本显著提高，但平均5%的增长导致员工在与客户实施临床干预方面表现出能力(即保真度)的平均月数增加了116%，以及接受目标数量(即剂量)治疗的平均客户数量增加了325%，以及每位患者在治疗中禁欲的天数。进一步支持P4P战略的成本效益，每个质量调整生命年(QALY)的成本仅为861美元。

关于2型有效实施HTD，一个高度创新的应用是由药物滥用治疗到艾滋病毒护理(SAT2HIV)项目提供的，这是一个39个地点的双随机2型有效性实施混合试验，由国家药物滥用研究所(7，8)．加纳等人详细说明(7)实施目标侧重于测试实施和维持促进(ISF)战略，将其作为Miller等人实证支持的战略的补充。(9)，并被成瘾技术转移中心(ATTCs)用于培训员工进行动机性访谈。加纳等人详细说明(8)的有效性目标集中在测试一个单次15-30分钟的基于动机性访谈的简短干预(MIBI)，以解决艾滋病毒感染者的物质使用障碍，作为艾滋病毒服务组织常规护理的辅助手段。成为可能通过创新的双随机设计，加纳等人(10)发现了显著的跨级别互动，其中ISF战略对提高训练有素的工作人员实施MIBI的一致性和质量(即实施有效性)以及MIBI减少药物使用天数的有效性(即干预有效性)产生了显著影响。因此，更多地使用创新的双随机2型有效性-实施HTD是有必要的，它有可能帮助更好地理解哪些策略可以改善实施结果和患者结果，而且在没有作为疗效研究一部分的资源和支持的情况下实施干预时，哪些策略可能能够最大限度地降低干预效果(即电压下降)。由于扩大了对可持续和经济的关注，SAT2HIV项目对第二类有效性实施HTD的应用进一步具有创新性(7)．ISF策略对可持续发展没有重大影响(10)，但确实有一些证据支持其提高实施质量的成本效益。更具体地说，如Hinde等人所述(11) ISF战略的每位员工增量成本为2,457美元，除以每位员工实施质量的增量差异61.45美元，其增量成本效益比为40美元，根据敏感性分析，具有71%的概率具有成本效益。

关于第1类有效性实施HTD，积极健康检查项目(PHC)提供了一个创新应用程序(12)．由疾病控制和预防中心(CDC)于2014年资助，这项四站点试验的主要目的是测试PHC干预的有效性，这是一种计算机交付的干预措施，旨在降低艾滋病毒载量，并保留艾滋病毒感染者的护理，次要目的是纵向评估内部环境措施(即创新价值观的契合度，实施变革的组织准备程度，以及实施环境)，假设在有效性试验的过程中会发生变化。PHC项目不仅是第一个正式使用第一类有效性实现HTD的项目，它的应用至少在另外两个方面具有创新性。首先，它具有创新性，因为它扩展了第一类有效性实施HTD，纳入了一个注重成本和成本效益的经济目标(12)．其次，它是创新的，因为它克服了Proctor等人指出的“小n”问题(即只有四个位点)。13)通过在八个时间点对这些措施进行纵向评估，从而能够对根据实施有效性理论被认为重要的三个关键上下文结构随时间发生统计显著线性或曲线变化的程度进行充分有力的统计测试(14- - - - - -16)．更具体地说，定量调查和定性访谈都是在基线进行的，然后在23个月的时间内每3个月进行一次，以收集8个数据时间点，用于测试为PHC干预而开发的创新价值拟合测量随时间的统计显著变化(12)，是Shea等人开发的组织对实现变更准备程度的度量。(17)和雅各布(Jacob)等人开发的实施环境度量(18)．最近加纳等人报道(19)在创新价值观契合度或组织实施变革的准备程度方面，没有随时间的推移而发生显著变化，但在实施气候方面，却有显著变化。

柴油混合动力试验设计

根据我在有效性-实施HTD方面的经验，除了前一节强调的三个创新应用之外，还包括两个第三类有效性-实施混合试验(20.，21)，以及第一类疗效-实施混合试验(22)，我可以证明前两种HTD类型(1型和2型)可以帮助提高翻译的速度和效率，特别是作为翻译研究光谱T2(临床研究)阶段的翻译研究的一部分(23)．此外，我将证明第三种类型(类型3)可以帮助提高翻译的速度和效率，特别是作为T3(临床实施)阶段翻译研究的一部分(23)．作为对Curran等人的回应(1)“希望激发进一步的思考并鼓励新的设计组合”以及目前对有效性实施HTD提出的进步的呼吁，本文还将DIeSEL HTD作为一种新型HTD，具有进一步提高翻译速度和效率的潜力，特别是在T3(临床实施)期间，但也可能作为T4(公共卫生)翻译研究的一部分。DIeSEL HTD被编为nida资助的艾滋病毒物质治疗策略(STS4HIV)项目的一部分，该项目自2018年获得资助以来，已完成了三次利益相关者参与的实时德尔菲(SE-RTD)调查，以经验地确定对人口水平影响最大的物质使用障碍(24)，是最适合纳入爱滋病服务环境的循证干预措施(25)，以及艾滋病教育和培训中心(AETC)供应商网络的最佳拟合策略，以帮助改善在艾滋病毒服务环境中基于证据的药物使用障碍干预的整合(26)．按目标组织，下面是这个HTD的概述图1有助于可视化，本质上是一种传播试验，结合了第三类有效性-实施混合试验，扩展到还结合了可持续研究、经济研究和规模研究的要素。

主要目的

主要目的是实验测试ISF策略对采用决策的影响(路径D)图1)、主要传播结果和实施效果(路径I)图1)，为主要推行成果。与美国国立卫生研究院(NIH)对传播研究的定义一致(即，对特定公共卫生或临床实践受众定向分发信息和干预材料的科学研究)，DIeSEL HTD的第一步是建立一个参与的社区和组织股东(ECOS;即特定的健康或临床实践受众)，这为传播实验提供了分母。值得注意的是，鉴于一些人建议废除“利益相关者”一词，“股东”被用来代替“利益相关者”(27)．对于STS4HIV项目，目标ECOS是来自美国各地的艾滋病毒服务组织(HSOs)。为了使尽可能多的卫生组织参与进来，STS4HIV项目的ECOS将与AETC和AETC国家协调资源中心合作建立。因此，所有已知的HSOs将通过电子邮件收到关于该项目的邀请，并被邀请成为其ECOS的一部分。同意成为ECOS一部分的HSO将被要求完成一份简短的背景表格，用于收集有关HSO的组织级信息，包括他们认为在其HSO中集成MIBI的需求。因此，背景信息将有助于提供有关作为ECOS一部分的HSO的描述性统计数据，确保随机化是平衡的，并发现和理解与项目的传播、实施、有效性、维持或规模结果水平有关的差异。

一旦项目的ECOS建立，每个纳入的hso将被随机分配到常规传播(DAU)条件或常规传播+ISF策略(DAU+ISF)条件。DAU策略包括通过电子邮件向HSO指定的主要联系人发送项目建议和资源文件，该文件基于项目之前的发现，将为MIBI推荐并提供免费资源(例如，手册，在线培训模块)，这些资源被发现是有效的，是先前描述的双随机2型有效性-实施混合试验的一部分(10)．除了DAU策略外，随机分配到DAU+ISF策略的HSO将收到来自项目训练有素的协调员的电子邮件和/或电话，告知HSO可以免费获得他们的HSO的协助。在项目为期2个月的勘探阶段，每个HSO可获得最多3小时的指导。在随后10个月的准备/实施阶段，卫生组织可获得最多20个小时的额外促进，并允许从探索阶段结转任何未使用的时间。作为为期两个月的探索阶段的一部分，促进者将使用战略的指导原则(即参与、关注、唤起、计划)和练习菜单(例如，决策平衡、过去的实施工作)来协助HSO决定是否决定采用MIBI。在这两种情况下，回答“否”的HSO将被要求提供原因，而回答“是”的HSO将被要求完成一份简短的在线组织调查，以收集有关其HSO的额外信息，包括做出正式决定采用MIBI的主要原因，以及他们希望获得该项目的MIBI培训资源的员工(即HSO的目标/指定用户)。

在项目为期两个月的探索阶段结束后，对于正式决定采用MIBI的卫生服务组织，将通过电子邮件向卫生服务组织指定的工作人员发送该项目的MIBI资源链接，其中包括MIBI手册、介绍性在线培训模块和中级在线培训模块。继续教育学分将提供给完成在线培训的员工。同样，HSO及其随机分配到DAU+ISF条件的指定员工将获得项目训练有素的协调员之一的免费帮助(即促进)。与SAT2HIV项目提供的频率和持续时间一致，默认将提供HSO每月30-60分钟的虚拟ISF会议。然而，为了尽可能以组织为中心，HSO将被告知，他们可以利用分配给他们的促进支持时间，但这是最适合他们的，并且可以由项目团队安排。在HSO的一名员工成功完成两个在线培训模块后，接受培训的员工将被允许访问HSO特定的Lyssn平台账户。Lyssn平台也被用作SAT2HIV-II项目的一部分(28)，可安全地上传MIBI会话的数码录音，并使用人工智能评估MIBI会话的质量/保真度。与SAT2HIV计划一致(10)和SAT2HIV-II项目，Garner等人(21)员工层面的实施效果(即目标用户实施的一致性和质量)，这是主要的实施结果，将为每个HSO指定的员工计算，计算方法是将他们与客户实施的MIBI会话的标准化总和(即一致性)和他们的标准化保真度总和得分(即质量)相加。

次要目的

次要目的是测试ISF策略对主要药物使用天数内客户级别变化的影响(路径e)图1)、主要成效结果，以及员工层面的维持状况(路径S的图1)，这是主要的维持成果。从HSO受过培训的MIBI工作人员那里接受MIBI课程的客户将被邀请参与该项目并完成两项简短的在线调查。第一项工作将在MIBI会议后24小时内完成，第二项工作大约在4周后完成。客户水平的主要药物使用天数评分变化将通过客户基线时的主要药物使用天数减去随访时的主要药物使用天数来计算。因此，阴性得分表明患者主要药物使用天数减少，阳性得分表明患者主要药物使用天数增加。

就每名参与的健康服务员工而言，他们的就业状况(1 =在职;0 =未就业)和培训状态(1 =培训已完成;0 =培训未完成)将在项目实施阶段结束时形成文件。这种方法是由先前的研究指导的，重点是培训和留住员工，以胜任交付EBP (29)．就业状况将基于HSO的行政记录，而培训状况将基于项目的培训记录。值得注意的是，亨特等人的可持续研究。30.)发现，一个组织在实施阶段结束时能维持的受过培训的员工数量是长期维持的最重要指标之一。

高等教育的目的

第三个目标是评估ISF战略的成本效益(见各E in图1)，这是主要的经济结果，以及测试ISF战略对组织层面扩大MIBI的影响(见第L页)图1)，这是主要的分级结果。使用的资源数量信息(如劳动力)将通过项目记录、HSO行政记录、ISF战略实施跟踪系统、MIBI会议的时间戳记录和员工调查收集数据。ISF战略的成本效益将通过增量成本效益比(ICERs)和成本效益可接受曲线(CEACs)进行评估。这些将从付款人的角度来计算，对于AETC网络来说，这是卫生资源和服务管理局。使用文献中的残疾权重将客户结果转换为质量调整生命年。最具成本效益的策略将是ICER最大的策略，该策略低于决策者对各自结果的额外影响单位所评估的阈值。

项目实施研究逻辑模型(25)，评估HSO对药物使用障碍的循证干预扩大的计划方法是使用一种新的5点EPIS测量方法，将前探索作为一个阶段(0 =前探索，1 =探索，2 =准备，3 =实施，4 =维持)，重点关注基线和实施阶段结束之间的总体变化。然而，这一措施正在被探索，准备，实施有效性(EPIE)措施所取代，如所示图2是一种新颖的10点测量方法，它保留了勘探前阶段的捕获，区分了勘探阶段和准备阶段的“开始”和“完成”，并区分了实施有效性的五个级别。因此，EPIE度量是一种实用的度量，能够更好地区分未扩展到实施阶段的卫生组织，以及扩展到实施阶段但在实施有效性(即实施的一致性和质量)方面存在差异的卫生组织。一旦HSO提交了采用MIBI的正式决定，该HSO将被记录为EPIE度量的2(即，探索阶段完成)。为了测试ISF战略对HSO MIBI扩展水平的影响，在项目准备/实施阶段完成后，每个做出正式决定采用MIBI的HSO将被要求参加定性访谈，重点是了解自探索阶段结束以来HSO在EPIE测量中的状态如何变化(如果有变化的话)。因此，EPIE测量将提供一种新颖的评估规模水平的方法，该方法与EPIS框架(31)和实施成效理论(14- - - - - -16)．

结论

为了帮助提高翻译的速度和效率，建议研究人员将有效性-实施HTD作为T2(临床研究)翻译研究的一部分，将DIeSEL HTD作为T3(临床实施)翻译研究的一部分。

作者的贡献

作者确认为本著作的唯一贡献者，并已批准出版。

资金

这项工作由国家药物滥用研究所(R01-DA044051)资助。

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系的情况下进行的。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

作者免责声明

内容仅为作者的责任，并不一定代表国家药物滥用研究所的官方观点。

参考文献