缓解儿童特定恐惧症试验:挑战和解决方案实现随机对照试验在临床服务

介绍

缓解儿童时期出现的特定恐惧症试验(方面)于2015年委托由英国国家卫生和保健研究所(NIHR)比较的临床和成本效益multi-session认知行为治疗(CBT)——最常见的治疗特定恐惧症在儿童和年轻人(CYP)——更简短的变体:一次治疗(OST) [1,2]。招募了274名参与者在2016年至2020年之间,方面在26个儿童和青少年心理健康服务(CAMHS) 13 NHS信托、三个志愿机构,和一个大学。方面证明了CBT OST产生了相似的临床疗效,CYP是可以接受的,是节约成本的服务1,3]。在此基础上,OST应采用常规练习。

嵌入在常规服务和护理途径等研究方面是非常重要的,所以,它的发现是基于现实世界的设置,可概括的。这是重大挑战。方面为例说明,我们描述我们面临五个关键挑战嵌入研究常规服务和护理途径。在每种情况下,我们建议减轻策略,可以实现从审判的开始。应用相同的挑战以外的时间研究。未来的临床研究在儿童和青少年心理健康可以受益于我们的见解和经验。

挑战1。服务交付重组和缺乏流线型的护理途径

CAMHS重组

《盗梦空间》的任何大规模干预研究特定的患者群体,建立日常保健途径护理是关键,然而这已成为在CAMHS研究更具挑战性。在回应的政府文件未来记住(4,5)和儿童心理健康绿皮书(6)很多在CAMHS发生结构性变化,继续这样做。这是与大减少了当地政府和NHS资金和显著增加在英国的儿童心理健康转诊率(7]。许多服务经历了裁员和重组所需的资源来帮助那些最需要帮助的人。决定接受到CAMHS服务资源分配和阈值设置本地而不是集中这意味着护理路径对许多条件,包括恐惧症,尚不清楚。

更改CAMHS和经常不清楚保健途径创造事业研究的重大挑战。我们最初相信将方面嵌入少量CAMHS设置将足够满足我们的招聘目标。然而,由于CAMHS重组,恐惧问题越来越被视为较低的优先级,许多CAMHS停止(即提供恐惧症支持。,CBT)。同时一些服务完全解散,其他人停止接收恐惧症推荐;而不是通过推荐到其他组织(如学校和第三部门组织)。我们努力提高招聘通过扩大招聘网站的数量有限的成功。77年NHS信托临近,只有9(12%)为招聘成功打开。常见原因同时具有低/不包括恐惧症推荐(40%)和员工能力有限治疗交付(18%)。扩大招聘到另外的地方,像志愿机构和学校服务创建的进一步挑战,异质性的网站和缺乏经验提供专家干预。为了解决这个问题,研究团队必须适应和灵活满足不同服务的需求和结构,使成功的招聘。

复杂多样的护理途径

护理路径CYP的复杂性和变化与特定的恐惧症带来了进一步的挑战在实现方面。变化对于特定的恐惧症相关验收阈值;接受经常与一些服务,一些报告不接受他们,他们不接受一些,其他人只接受如果情况复杂。因此,访问的局部性恐惧症的治疗方法取决于服务也对谁应该提供治疗,这应包括什么。尽管指南由国家健康和保健研究所(8)推荐CBT恐惧症,CYP通常被称为non-CBT服务尽可能多的初级保健服务和其他反向链接(即。、全科医生、儿科医生、学校)确定适当的和可用的恐惧症的治疗方法。

流线型的结构改变服务和缺乏护理路径依次构成挑战嵌入方面研究成果付诸实践。这些挑战包括确定适当的服务,和保健途径在这些服务,干预OST可以成功和定期交付。这可能同样适用于其他精神疾病,被认为是低优先级后CAMHS重组。

可能的解决方案

为了解决这些挑战和促进研究和实践,很好的治疗指南需要更加容易获得。恐惧症(方面)的焦点,目前还没有正式发表很好的指导,而不是覆盖的恐惧症的识别和管理好质量标准在焦虑症8]。CAMHS是治疗焦虑症的委托模型服务规范(5]。焦虑症的参考列表(如广泛性焦虑障碍、社交焦虑症,等等),但不包括恐惧症,尽管他们被归类为一种焦虑症好质量标准文档。一些供应商已经利用这种遗漏的机制不是为这群人提供治疗。描述明确治疗方案(以及更新好的指南)的各种治疗设置为特定恐惧症可能地址不一致的服务提供恐惧症,和其他心理健康状况,提供一个清晰的模式的护理新干预措施可以嵌入。

更好的整合CYP的精神卫生服务内部和之间的服务,也是必需的,包括一种改进的理解谁应该做什么在任何地方。明确信息可用保健途径CYP以及他们如何可以访问,应该也需要广泛传播。为研究和治疗的特定恐惧症CAMHS内是有效的,我们需要更多的清晰从服务提供特定恐惧症保健在接受阈值,和转诊路径。

当设计一个试验是很重要的检查相关保健途径在一系列服务,最好是在不同的地区和类型的服务,试图捕捉可能出现的潜在差异。哪里有一系列服务,考虑如何资助的网站是很重要的。NIHR-funded研究试验,治疗通常是由NHS调试(9),但相同级别的资金从其他组织可能不可用。

挑战2。识别守门的“真正的”服务

团队面临的是另一个关键的挑战方面识别影响力的各级把关招聘网站,可以方便促销和交付的研究。例如,工作人员在研究与发展(R&D)在NHS信托是必不可少的传播研究临床服务经理,反过来推动这项研究的临床工作人员和行政团队经常交付研究在地上。嵌入在服务方面,断开时经常发生在这些决策进一步的层次结构(例如,服务经理),与实际交付审判。这影响了最初的支持方面和后续站点的性能。例如,我们经常有经验的场合网站参与达成的管理职位在信任;开了,然而,当方面的临床和行政人员在地面上无法有效地交付审判。这通常是由于高受案量从而排除试验订婚,CYP恐惧症推荐,数量不足和缺乏经验与研究程序(稍后进一步讨论)。这脱节可能实现从管理的角度来看,什么是可行的在地面上通常导致表现不佳对预先确定招聘目标。此外,我们经历了困难识别看门人在NHS信托研发团队。当试图研究地点的数量扩张,22信托(77我们走近; 28.5%) progressed no further than contact with the R&D department who were either non-responsive or stated the study would not be suitable within their trust (and it was often unclear whether ASPECT had been presented to local clinical services at all).

可能的解决方案

有效地接触服务涉及所有级别的服务是很重要的。我们确保表示从各级服务的层次结构(例如,研发经理、临床服务业务经理,临床主任和治疗师)首次讨论在他们的服务方面的适用性。这种方法,虽然更多的资源密集型,可以识别可能的障碍从所有角度试行服务中在较早的阶段,从一开始就和促进协作解决方案。例如,在一个well-recruiting现场出席的一次会议上提出的研究小组内的各种各样的专业服务。研究团队共享信息方面和促进讨论审判如何在实践工作。他们提供保障支持审判期间他们可以提供临床团队参与,能够解决和解决任何问题。包括专家从多个位置在一个服务可以确认有两个一线运行能力的研究,和这的管理支持。

挑战3。确定适当的从业者提供干预措施

嵌入研究网站需要识别适当的从业者提供干预措施进行调查。然而,当交付务实研究CAMHS设置组成不同的护理路径,这可能是一个挑战。这包括的方面识别个人提供CBT-based干预措施和那些愿意在OST训练。鉴于不错的指导方针规定CBT CYP的焦虑症,方面的干预交付模型试验的《盗梦空间》在很大程度上是基于交付的委托模型,训练有素的CBT治疗干预措施。然而,如前所述,结构性变化和减少资金在CAMHS减少员工人数和具体的恐惧被认为较低的优先级比其他一些心理健康问题。因此,许多服务确定参与方面没有提供CBT或指的是恐惧的情况下选择供应商和使用低强度non-CBT基础服务。因此,可用的从业者提供方面存在着很大的不同角色和经验,从学校健康工人咨询精神病医生。这种差异会影响干预交付,与那些缺乏经验的需要额外的支持和更有经验的风险污染调查结果改进干预交付(例如,通过添加附加治疗组件)。

此外,推荐通过替代供应商,这些服务经常感到不具备提供干预措施的研究。因此,它是必要的试验团队提供大量的培训和支持服务的实施方面的治疗。在某些情况下医生表示,他们仍然缺乏信心在交付后的干预训练,这是加剧了培训和干预之间如果发生延迟交付。方面的一个“培训师”的方法也被引入。的目的是为了更有经验的治疗师能够培训和监督服务交付OST级别较低的治疗师。

高员工流失率

进一步加剧的挑战,确定合适的员工提供研究干预措施在CAMHS高员工流失率在这些设置。在方面,这是一个持续的挑战与治疗师我们最初训练试验流程和干预离开或假设不同的角色。这个知识渊博的和热情的员工往往降低了网站的招募和提供研究干预措施的能力。我们希望采用上面提到的“培训师”的方法可能会减轻高员工流失率的影响,然而我们发现“运动鞋”也离开了服务或发现他们没有时间去培训他人奉献。

可能的解决方案

成功实现的研究,我们建议适当干预交割的治疗师一开始就确定,相当多的指导和培训,并适当地这是估价。干预是非常重要的,以确保培训占员工多样性和开发可访问和包容不同级别的专业知识。这可能包括延长训练对于那些缺乏经验的,并在必要时提供额外的监管。利用治疗师的热情,促进从干预训练成功过渡到交付,我们鼓励治疗师来识别潜在的恐惧使训练。这使得更定制的方法,帮助学员更加自信的。此外,我们建议有应急计划来解决员工流失率持续时间的研究。我们发起了一个滚动培训计划新CAMHS在审判招聘员工,但这证明了次密集的和昂贵的。被认识到的改变能力服务的成功交付研究干预意味着培训交付应该计划和花费在整个审判,而不仅仅是一开始。

挑战4。有限的服务能力和独立制定研究过程和实践知识

参与网站除了提供干预措施,许多研究需要制定额外的过程和实践来实现研究目标,包括坚持试验方案和完成研究文档。繁忙的治疗师可能很难腾出时间这些耗时更多任务。服务可以为这些活动分配时间,没有一定的知识和经验研究成功实施它们。这是明显的在方面坚持完成重要的试验文档不同网站之间是有差别的。

可能的解决方案

CAMHS援助的实施研究,我们建议研究知识和培训应该增加有限。从组织的角度来看这可能是鼓励通过结构性CYP心理健康服务项目如培训研究冠军的人分配时间来学习更多关于研究过程和方法和/或研究型配售/借调CYP心理健康服务人员和实习生。这种方法将帮助未来研究交付;提高服务不足群表示,防止加重最有经验的研究网站。然而,这需要时间,金钱,和机构的支持CAMHS NIHR全面研究网络。在短期内,研究小组使用CAMHS可能需要考虑与研究背景优先考虑网站的员工,虽然这应该考虑与广泛的地理和社会经济表示试验样品。在我们的经验中,我们看到了更大的成功,外部合作者与研究经验与CAMHS紧密合作方面(例如,研究护士和本地研发团队),站点(例如,志愿部门)支持。

挑战5。长时间等待审判过程的影响

最后一个挑战我们遇到在方面是服务之间的等待时间的可变性。在英国,中位数援引等待时间开始治疗2个月左右,虽然这只包括那些有两个接触而不是CYP被重定向,使真实的数字不确定。一些NHS信托基金,包括几个参与方面,更长的时间治疗的中位数182天(10]。方面协议规定,参与者被随机化后,他们需要接受治疗之前最后在6个月随访结果措施进行评估。这6个月限制加上漫长等待的时间意味着,在一些情况下,CYP经过试验没有开始治疗,或在某些情况下,没有一个初始CAMHS评估约会。

可能的解决方案

团队与服务方面,在可能的情况下,研究适应了等待时间,例如,通过延迟随机的参与者(因此开始6个月时钟),直到他们在等待名单的顶部附近。实现这一点,在一些服务,这些年轻人的引用将会监控他们的等候名单上的进展情况,使推荐方面当他们初次约会即将来临。虽然这需要承诺的额外时间和资源的试验团队和各种网站员工它使更多CYP随访前接受治疗。

我们建议研究人员考虑到长时间的等待(和变异在NHS信托)在设计未来的研究和探索这是否将不同试验之间的武器。随机化相对于这些等待的时间也是一个重要的考虑因素。此外,我们建议研究人员采用了一个个性化的方法与网站,并与他们一起工作,了解研究,和任何相关的过程,将在他们的服务工作最有效和时间表。研究人员需要适应服务流程和需求,确保他们工作与服务提供一个积极的和支持性的研究经验,将增强动机参与未来的研究。过程中遇到的挑战方面,以及归纳了减轻他们的建议表1。

讨论

本文探讨的一些挑战CAMHS提供大规模的临床试验,确定网站而言,嵌入研究流程和提供干预措施通常已经过度服务方面是一个很好的例子。这些挑战也适用于许多研究成果的嵌入服务当试验结束。尽管挑战,一方面成功地履行招聘、交付和跟踪目标通过使用缓解策略。我们希望这些策略是有用的为未来的研究人员希望减轻他们所面临的挑战,而在CAMHS进行研究。

数据可用性声明

任何请求共享的数据可以使相应的作者或谢菲尔德临床试验单位(ctru@sheffield.ac.uk)。方面的管理团队将考虑共享数据基础上,结合个案情况符合伦理批准和患者信息表。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准方面获得卫生研究机构和研究伦理委员会批准从北East-York伦理研究委员会(17 /不/ 0012)2017年2月。书面知情同意参加本研究参与者提供的法定监护人/近亲。

作者的贡献

BW, CC KB、LG、RH, JW构想的研究理念和设计项目。BW和LG也为临床医生提供了干预训练。LT和审判管理。嗯参与了数据的采集。所有作者贡献写这手稿,阅读和批准了最终版本。

资金

资助这项研究提供的NIHR卫生技术评估项目(HTA15/38/04)。

确认

作者欣然承认儿童和年轻人,父母/监护人和治疗师参与方面。我们还要感谢那些支持方面的成功交付通过提供评估和治疗恐惧症的刺激。特别感谢我们的两个监督委员会成员:凯蒂,他们是教授伊恩·诺曼教授克莱尔·亨德森博士教授Dankmar bohn奥利维亚Lawler,教授克里斯•威廉姆斯教授奈杰尔的消沉,罗比Duschinsky博士。我们还要感谢我们的PPI代表通知有关的研究设计和提供建议的研究在审判监督实施。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

作者免责声明

是作者表达的观点和意见,不一定反映的NHS, NIHR或卫生部和社会关怀。

缩写

经历方面,减轻特定恐惧症孩子试验;CAMHS,儿童和青少年心理健康服务;认知行为疗法、认知行为疗法;CYP,儿童和年轻人;国民保健制度,国民健康服务;不错,国家健康研究所和护理卓越;NIHR,国家卫生和保健研究所;OST,一次治疗;研发、研究和开发;SPA、单点访问。

引用