在卡塔尔的流行病学extended-spectrum beta-lactamase生产肠杆菌科:3年以医院为基础的研究
穆萨Alsamawi1,
安瓦尔。Joudeh
2
*,Yaseer Eldeeb1,
扎Al-Dahshan
3,
法赫米汗
4,维萨姆Ghadban2,穆纳Almaslamani5和Abdulatif Alkhal5
- 1传染性疾病,内科,宏伟的医院,哈马德医疗公司,卡塔尔多哈
- 2内科医学部门,宏伟的医院,哈马德医疗公司,卡塔尔多哈
- 3医学教育部门、社区医学实习计划,哈马德医疗公司,卡塔尔多哈
- 4内科医学部门,宏伟的医院,哈马德医疗公司,卡塔尔多哈
- 5传染病中心,哈马德医疗公司,卡塔尔多哈
背景:ESBL感染的发病率是成倍增加的发病率与变量设置地理区域和治疗。确定当地流行率和危险因子将有助于早期识别和适当的抗生素治疗的患者ESBL感染。
方法:回顾性分析的所有积极的文化产ESBL肠杆菌科收集从2010年1月至2012年12月在宏伟的医院。ESBL细菌隔离出报告为抗头孢或使用自动ESBL VITEK革兰氏阴性易感性系统卡GNS 206年和121年被筛查检测ESBL使用磁盘扩散法符合临床和实验室标准协会。描述和分析统计数据都应用在适当的时候,和单变量分析是用来确定重大因素。
结果:大多数ESBL-producing细菌隔离大肠杆菌,这也对其他类抗菌剂。Meropenem、阿米卡星和呋喃妥英保留好覆盖大多数隔离。克雷伯氏菌肺炎感染很可能与糖尿病(p= 0.004),院内感染(p= 0.046)和更严重的感染(p= 0.006)。ESBL医院感染相关的更有可能发生在老年患者,这些并发症和侵入性装置使用。ESBL-associated尿路感染是最常见的社区而ESBL从医院获得的相关呼吸道感染(p= < 0.001)。与死亡相关的因素包括治疗ICU(或104.8 (9.82 - -1116.96)p< 0.001)、脓毒症/脓毒性休克(或20.80 (5.68 - -76.12)p< 0.001)、院内感染(或8.80 (1.88 - -41.16)p= 0.006)和菌血症(或8.80 (1.63 - -47.5)p= 0.013)。
结论:多个ESBL感染相关危险因素在社区和医院设置。预测工具需要提高适当的抗生素选择的协议,同时保留抗菌管理建议。
介绍
抗菌素耐药性是现代医疗的最大挑战之一。在耐多药细菌中,患病率extended-spectrumβ-lactamases (ESBLs)生产肠杆菌科上升指数不仅在医院,也影响了原本健康的人在社区(阿德勒et al ., 2020)。
ESBLs的酶是一组禁用并提供抵抗大多数beta-lactam抗生素,包括青霉素、头孢菌素,monobactam aztreonam (Munoz-Price et al ., 2019)。他们只发现了革兰氏阴性细菌包括肺炎克雷伯氏菌、克雷伯氏菌oxytoca,大肠杆菌、不动杆菌、洋葱、柠檬酸杆菌属、肠杆菌属、摩根氏菌属、变形杆菌属、假单胞菌、沙门氏菌、沙雷氏菌属、志贺氏杆菌物种(Munoz-Price et al ., 2019)。
感染ESBL-producing肠杆菌科与更严重的临床结果,更高的死亡率,延长住院时间,和更大的费用相比具有类似感染革兰氏阴性细菌不产生ESBL (Esteve-Palau et al ., 2015)。此外,ESBL-producing肠杆菌科往往对其他类抗生素如氨基糖甙类、氟喹诺酮类原料药和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑,添加治疗困难(阿德勒et al ., 2020)。
实验室鉴定ESBLs问题是由于oxyimino-beta-lactams heterogenicity和变量的敏感性不同。因此,检测ESBL的标准有不同的时间;在诊断和临床实验室不同在他们的成功。这些干扰ESBL识别诊断挑战,导致延迟适当的抗菌素起始和可能导致治疗失败(Munoz-Price et al ., 2019;阿德勒et al ., 2020)。
多个风险因素与此相关感染包括最近住院,住院医师在长期医疗设施、血液透析,留置设备,近期抗生素使用,国际旅行特别是南亚(Munoz-Price et al ., 2019)。此外,这些潜在的严重感染的管理和预防是复杂的环境、食品和动物ESBL-producing革兰氏阴性细菌的污染,以及倾向于人际传播(Tal碧玉et al ., 2015)。
细菌分离株的流行表达ESBL表型变化在不同的地理区域和快速变化的,因此,监测他们的患病率是必要的(Tal碧玉et al ., 2015;Munoz-Price et al ., 2019;阿德勒et al ., 2020)。此外,重要的是识别风险因素和预测因子的临床严重程度患者ESBL-producing肠杆菌科感染。
本研究旨在描述患者的临床特点及危险因素积极文化ESBL-producing肠杆菌科导致宏伟的医院和社区获得性感染医院在卡塔尔和关联这些危险因素与死亡率。
方法
这是一个回顾性的横断面研究,包括各个年龄段的患者有积极的文化产ESBL肠杆菌科在宏伟的医院,一个拥有115个床位的综合医院在卡塔尔的北部地区。研究患者通过临床微生物实验室的数据库确定治疗的病人住院或门诊部门从2010年1月至2012年12月期间。伦理批准开展本研究从制度审查委员会获得哈马德医疗公司(MRC参考号13135/13)。需要同意放弃了道德委员会只匿名数据没有病人的标识符是提供给研究小组。
ESBL细菌隔离出报告为抗头孢或使用自动ESBL VITEK革兰氏阴性易感性系统卡GNS 206年和121年(美国Hazelwood bioMerieux VITEK Inc .)筛选ESBL检测使用磁盘扩散法符合临床和实验室标准协会(CLSI)推荐指南(临床实验室标准协会,2010)。
没有完成抽样和文化标本包括(血,痰,气管吸入物、腹腔收集尿液,伤口文化、手术部位感染、皮肤)。第二个患者相似的生物和文化感染患者幼童腹壁薄弱被排除在研究之外。
电子医疗记录的数据提取和手动包括:人口统计数据,潜在风险因素发展ESBL-producing肠杆菌科、临床管理和死亡率的危险因素,年龄,性别,类型的感染,治疗病房、重症监护病房、门诊部门,共病的疾病,抗生素治疗之前,网站的感染,药物敏感性,经验和最终的抗菌素治疗,临床结果和炎症标记物。
定义
以前的抗菌治疗记录对革兰氏阴性细菌给那些活动至少2天前90天内一集ESBL-producing生物。
院内感染定义为发生感染住院后48小时以上,没有证据表明感染在场或孵化承认,病人事先留在历史的一个医疗设施(弗里德曼et al ., 2002)。而住院治疗的历史被定义为被承认在急性护理医院至少2天前的90天哨兵感染(弗里德曼et al ., 2002)。
殖民:这意味着微生物的存在在皮肤、粘膜、伤口,或分泌物或分泌物但不导致不良临床体征或症状(医生:信息CRE海| | CD, 2022)。
确定感染的网站是肺炎、尿路感染、手术部位感染、腹腔感染、品牌感染,否则根据疾病控制和预防中心(CDC)定义(霍兰et al ., 2008)。
脓毒症的定义每2016年危重病医学协会和欧洲社会的重症监护医学(SCCM / ESICM)工作组危及生命的器官功能障碍引起的宿主对感染特异表达,而脓毒性休克被定义为败血症循环,细胞代谢异常,与更大的死亡风险比独自脓毒症(歌手et al ., 2016)。
如果生物体有经验抗生素被认为是适当的在体外对至少一个记录感染后72小时内服用的药物,而最终的抗生素被认为是适当的有机体是否敏感在体外至少有一个药物管理记录72 h后感染。
临床治愈被定义为信号的分辨率,症状,实验室参数,定义每个病人的感染。死亡率被定义为任何原因的死亡之日起6个月内第一次正面文化ESBL-producing肠杆菌科。
统计分析
数据分析使用IBM SPSS统计数据窗口(版本23日,IBM公司,位于纽约州阿蒙克市美国)。应用描述性和分析统计数据。描述性统计、频率(计数)和百分比计算均值和标准差为分类变量而争议(SD)计算变量。分析统计,费舍尔精确测试和卡方检验申请分类结果。单变量分析是用来识别重要因素,结果被描述成一个优势比(或)置信区间为95% (95% CI)。被认为是在统计意义p< 0.05作为一个分界点。
结果
在研究期间,230名患者培养阳性的诊断ESBL-producing肠杆菌科。所示图1,约19.1%是殖民与病原体其余临床感染所定义的CDC标准(霍兰et al ., 2008)。只有11.9%的患者临床感染ESBL-producing肠杆菌科有适当经验抗生素,而81.5%的人最后适当抗生素治疗中所示图2。
图1。分布的病人殖民与感染ESBL-producing肠杆菌科(N= 230)。
图2。分配适当的抗生素用于管理ESBL-producing肠杆菌科(N= 230)。
大多数患者有ESBL大肠杆菌(N= 197,85.7%),31日患者ESBL k .肺炎(13.5%)、一个病人ESBL k oxytoca(0.4%)和一个病人ESBL p .健神露(0.4%)。百分比抵抗大肠杆菌和肺炎k对各种抗生素中描述表1。
表1。克雷伯氏菌和阻力百分比大肠杆菌对各种抗生素(N= 230)。
表2显示了研究对象的背景特点和危险因素。平均年龄为22.2±41.3年,刚刚超过一半是男性(57.0%)。前使用抗生素的历史,51%左右和55.2%有住院治疗。最常见的并发症是糖尿病(27.8%),其次是慢性肾脏疾病(9.6%)。只有8.7%的病人有侵入性装置插入,大约7.0%的病例复杂脓毒症或脓毒性休克。大约三分之二的病人社区获得性感染(61.3%),和57.4%在门诊管理部门。积极的文化大多是来自尿(59.0%),和伤口(30.6%),而积极的血液和唾液文化构成了只有2.6%和7.9,分别。
表2。背景的特点,研究参与者与ESBL-producing相关的因素大肠杆菌和k .肺炎(N= 230)。
ESBL-producing患者的年龄和性别大肠杆菌和克雷伯氏菌的物种没有显著不同。没有危险因素分布的差异,两组之间的潜在疾病除了糖尿病患者更常见的在ESBL-producing克雷伯氏菌spp。(p= 0.004)。此外,感染ESBL-producing克雷伯氏菌种虫害与脓毒症更相关和/或脓毒性休克(p= 0.006)和更常见的院内(p= 0.046)所示表2。
表3比较人口数据和风险因素的患者院内感染患者社区获得性感染ESBL-producing肠杆菌科。如表所示,有统计上显著的年龄之间的关联,使用抗生素之前,住院之前,多个潜在并发症(包括糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病,中风和恶性肿瘤)和院内感染的ESBL-producing生物。此外,大多数患者在ICU院内感染,而大多数患者在门诊治疗社区获得性感染。此外,败血症或脓毒性休克明显与医院感染有关。关于样品的类型,痰文化与院内感染相关显著,而积极的尿液文化ESBL-producing生物通常会与社区获得性感染有关。
表3。根据类型的感染比较ESBL-producing肠杆菌科(医院和社区)(N= 230)。
多个风险因素与死亡率显著相关ESBL-producing患者肠杆菌科所示表4。慢性肝脏疾病和恶性肿瘤患者死亡的风险最高(或15.07 (95% CI 3.65 - -62.16)p= 0.001,和14.20 (95% CI 2.93 - -68.88)p分别为= 0.005),而糖尿病患者或5.79 (95% CI 1.68 - -19.96)p= 0.002。其他风险因素识别包括最近住院(或9.67 (95% CI 1.22 - -76.22)p= 0.009)和侵入性装置使用(或14.57 (95% ci 4.16 - -51.10)p< 0.001)。此外,院内感染,阳性血培养ESBL-producing肠杆菌科与高死亡率的风险有关的或8.8都有统计学意义p值。此外,在ICU治疗与最高的或在所有其他危险因素OR为104.8 (9.82 - -1116.96)p< 0.001。
表4。比较参与者的特点和结果(N= 230)。
讨论
在这项研究中,我们报告的人口数据和临床危险因素ESBL-producing肠杆菌科230年Al患者豪尔医院3年期间。大肠杆菌和克雷伯氏菌肺炎构成了大部分的生物产ESBL酶,接受适当的经验性抗生素治疗的患者只有12%。我们发现多个ESBL-associated医院感染的危险因素以及死亡率。
上升阻力最常见的人类病原体肠杆菌科令人担忧的是由于相关的病人和公共卫生负担。ESBL-producing肠杆菌科隔离不仅传达beta-lactam抵抗抗生素也经常表现出抗力移转到其他抗菌素类。延迟在适当的抗生素管理与临床结果更糟,更长的住院时间和更高的健康成本(李et al ., 2006)。几乎所有的细菌分离株在目前的研究对碳青霉烯的支持碳青霉烯的角色为主体的治疗严重的ESBL感染(Rodriguez-Bano et al ., 2018;阿德勒et al ., 2020)。此外,阿米卡星显示有效体外抗菌活性在这项研究中,这是与其他研究结果一致(Rodriguez-Bano et al ., 2018),然而,它的使用是有限的,其潜在的肾毒性。不幸的是,口服疗法对ESBL-producing生物体是有限的。在当前的研究中,电阻率与功效和环丙沙星都高。类似的研究结果发表在美国进行的一项前瞻性多中心观察研究的美国,只有11%和32%的社区ESBL-producing大肠杆菌分离株是容易受到氟喹诺酮类原料药和功效,分别为(Doi et al ., 2013)。然而,仍然相对较少尤其是ESBL-producing呋喃妥英阻力大肠杆菌尽管几年大量使用提供了一个合理选择口腔门诊治疗无并发症感染。
肺炎克雷伯菌和大肠杆菌是两个主要全球ESBL-producing生物隔离(Pitout Laupland, 2008)。在当前的研究中,大多数ESBL-producing细菌隔离大肠杆菌。然而,ESBL——生产克雷伯氏菌肺炎更与糖尿病相关统计,医院获得的感染和败血症。ESBL-producing克雷伯氏菌肺炎引起院内感染的倾向自1980年代以来一直公认,而在2000年的晚些时候,大肠杆菌已成为一个重要的来源community-onset ESBL相关感染(Pitout et al ., 2005;Pitout 2010)。根据vad et al .,受损宿主防御的地方病人患侵袭性感染肺炎克雷伯菌的风险相比大肠杆菌。作者分析了风险因素和预后的侵入性肺炎克雷伯氏菌引起的感染和。大肠杆菌在599名患者,发现克雷伯氏菌肺炎与更高水平的并发症以及90天死亡率相比,入侵大肠杆菌感染(vad et al ., 2018)。因此,经验治疗克雷伯氏菌肺炎时应考虑管理重症并发症包括糖尿病患者和患者的院内感染。
在医院,我们确定了若干明显的危险因素与ESBL感染包括肺炎克雷伯氏菌的感染,最近抗生素使用,使用侵入性装置,在重症监护室(ICU)治疗,更严重的疾病和呼吸道感染。这些发现也符合Pitout和Laupland结论预测医院与community-onset ESBL-producing细菌引起的感染Pitout Laupland, 2008)。这强调了以下适当的感染控制措施的重要性和抗生素在医院管理策略以减少院内感染ESBL的负担。
ESBL infection-associated死亡率是很难解释的多种混杂因素。在目前的研究中,只有11%的患者接受了适当的经验性抗生素疗法在72 h和多种因素的几率更高的死亡率有关包括院内感染、脓毒症/脓毒性休克,在加护病房治疗,使用一个侵入性装置,积极的血培养和并发症的存在。同样,帕克和他的同事研究了300例的临床和微生物学的特征ESBL-producing大肠杆菌在美国的三个医学中心。作者发现28天死亡的预测因子包括透析在过去90天(OR, 6.65;95%置信区间:1.85—-23.84;P= 0.004),在招生存在血管导管(OR, 5.21;95%置信区间:1.69—-16.02;P= 0.004),院内感染(OR, 5.21;95%置信区间:1.69—-16.02;P= 0.004)和肝脏疾病(OR, 4.52;95%置信区间:1.44—-14.23;P= 0.01)。另一方面,生存在28天的预测因子包括良好的基线健康状况(OR, 0.39;95%置信区间:0.16—-0.95)和适当的经验性抗菌治疗的第一个72 h (OR, 0.42;95%置信区间:0.20—-0.88)(公园et al ., 2012)。
孤立的ESBL感染对死亡率的影响分析了从1996年到2003年进行的一项荟萃分析研究16日发现显著延迟适当抗生素治疗(RR 5.56,p< 0.001),死亡率显著升高患者ESBL-associated血流感染(RR 1.85,p< 0.001)(Schwaber和Carmeli, 2007年)。最强的延迟在适当的抗生素治疗可修改的死亡率的独立危险因子在脓毒症(保罗et al ., 2010),这可能是一个糟糕的主要原因在ESBL感染患者临床结果(Schwaber和Carmeli, 2007年)。因此,识别风险因素ESBL感染在医院和社区设置,早期的病原体检测和适当的抗生素管理基于可靠的预测工具的标准化可以缩短时间启动适当的抗菌素治疗,改善病人的结果。
本研究也有一些局限性。由于数据收集的回顾性本质,我们不可能控制所有变量和一些医疗记录不完整。后续纵向研究更有助于建立风险因素和结果之间的因果关系。同时,我们没有使用一个客观的评估工具来评估感染发病的严重程度可能会影响经验抗生素的选择和治疗结果。最后,我们不能提供信息ESBL-producing细菌分离株的基因型的分析研究。
结论
我们发现多个与ESBL感染相关危险因素在社区和医院设置。设置的抗生素的耐药率增加识别风险因素由ESBL-producing细菌与感染有关的协议可能会改善经验抗生素治疗,同时保留抗菌管理建议。还需要进一步的研究来提高预测工具ESBL医院以及社区获得性感染的感染。此外,临床实验的努力方向应该是感染控制措施,早期病原体识别和抗生素管理程序。
数据可用性声明
最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料,进一步调查可以直接到通讯作者/ s。
道德声明
涉及人类受试者的研究回顾和批准的机构审查委员会哈马德医疗公司(MRC参考号13135/13)。从参与者的法定监护人书面知情同意/近亲不要求参加本研究按照国家法律和制度需求。
作者的贡献
穆萨:概念、方法验证、调查、数据管理、原创作品草稿,writing-review和编辑,和项目管理。AJ:概念化、资源、原创作品草稿,writing-review &编辑和可视化。你们:概念、方法论和监督。AA-D:验证、形式分析和可视化。颗:资源、概念化、方法论和验证。WG: writing-review &编辑、监督和项目管理。穆纳和AA: writing-review &编辑、监理和项目管理。所有作者的文章和批准提交的版本。
资金
这篇文章的出版是由卡塔尔国家图书馆。
的利益冲突
作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。
出版商的注意
本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。
引用
阿德勒。,Katz, D. E., Marchaim, D. (2020). The continuing plague of extended-spectrum β-lactamase producing enterbacterales infections: an update.感染。说,中国。34岁,677 - 708。doi: 10.1016 / j.idc.2020.06.003
医生:信息CRE海| | CD (2022)。Cdc.gov。网上:https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/cre-clinicians.html: ~:文本=殖民% 20意味着% 20 % % 20 20生物体,或% 20 % 20蔓延到% 20其他% 20的病人(2022年2月26日通过)。
Doi Y。,公园,y。,Rivera, J. I., Adams-Haduch, J. M., Hingwe, A., Sordillo, E. M., et al. (2013). Community-associated extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli infection in the United States.中国。感染。说。56岁,641 - 648。doi: 10.1093 / cid / cis942
Esteve-Palau E。Solande, G。桑切斯,F。Sorli, L。,Montero, M., Güerri, R., et al. (2015). Clinical and economic impact of urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli requiring hospitalization: a matched cohort study.j .感染。71年,667 - 674。doi: 10.1016 / j.jinf.2015.08.012
弗里德曼:D。凯,k . S。,Stout, J. E., McGarry, S. A., Trivette, S. L., Briggs, J. P., et al. (2002). Health care–associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections.安。内部地中海。137年,791 - 797。doi: 10.7326 / 0003-4819-137-10-200211190-00007
霍兰,t . C。安德鲁斯,M。,Dudeck, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting.点。j .感染。控制36岁,309 - 332。doi: 10.1016 / j.ajic.2008.03.002
李,美国Y。,Kotapati, S., Kuti, J. L., Nightingale, C. H., Nicolau, D. P. (2006). Impact of extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli and Klebsiella species on clinical outcomes and hospital costs: a matched cohort study.感染。控制医院论文。27日,1226 - 1232。doi: 10.1086/507962
公园,y。,Adams-Haduch, J. M., Shutt, K. A., Yarabinec, I. I. I. D. M., Johnson, L. E., Hingwe, A., et al. (2012). Clinical and microbiologic characteristics of cephalosporin-resistant大肠杆菌三个中心在美国。Antimicrob。代理Chemother。56岁,1870 - 1876。doi: 10.1128 / AAC.05650-11
保罗,M。,Shani, V., Muchtar, E., Kariv, G., Robenshtok, E., Leibovici, L., et al. (2010). Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis.Antimicrob。代理Chemother。54岁,4851 - 4863。doi: 10.1128 / AAC.00627-10
Pitout, j . d . (2010)。感染extended-spectrumβ-lactamase-producing肠杆菌科。药物70年,313 - 333。doi: 10.2165 / 11533040-000000000-00000
Pitout, j . D。,Laupland, K. B. (2008). Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern.柳叶刀感染。说。8,159 - 166。doi: 10.1016 / s1473 - 3099 (08) 70041 - 0
Pitout, j . D。,Nordmann, P., Laupland, K. B., Poirel, L. (2005). Emergence of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) in the community.j . Antimicrob。化疗。56岁的52-59。doi: 10.1093 /江淮/ dki166
Rodriguez-Bano, J。,Gutiérrez-Gutiérrez, B., Machuca, I., Pascual, A. (2018). Treatment of infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-, AmpC-, and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae.中国。Microbiol。牧师。31日e00079-e00017。doi: 10.1128 / CMR.00079-17
Schwaber, m . J。,Carmeli, Y. (2007). Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum β-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis.j . Antimicrob。Chemother。913 - 920。doi: 10.1093 /江淮/ dkm318
歌手,M。,Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., et al. (2016). The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3).《美国医学会杂志》315年,801 - 810。doi: 10.1001 / jama.2016.0287
Tal碧玉,R。Coyle, j . R。Katz, d, E。,Marchaim, D. (2015). The complex epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae.未来Microbiol。10日,819 - 839。doi: 10.2217 / fmb.15.16
关键词:抗生素耐药性,社区获得性感染肠杆菌科,extended-spectrum beta-lactamase,院内感染,肠杆菌科
引用:Alsamawi M, Joudeh AI, Eldeeb Y, Al-Dahshan,汗F, Ghadban W, Almaslamani M和Alkhal(2022)流行病学的extended-spectrum beta-lactamase生产肠杆菌科在卡塔尔:3年以医院为基础的研究。前面。Antibiot。1:980686。doi: 10.3389 / frabi.2022.980686
收到:2022年6月28日;接受:2022年8月12日;
发表:2022年9月07。
编辑:
·拉希德努尔孟加拉国独立的大学版权©2022 Alsamawi Joudeh、Eldeeb Al-Dahshan,汗Ghadban, Almaslamani Alkhal。这是一个开放分布式根据文章知识共享归属许可(CC)。使用、分发或复制在其他论坛是允许的,提供了原始作者(年代)和著作权人(s)认为,最初发表在这个期刊引用,按照公认的学术实践。没有使用、分发或复制是不符合这些条件的允许。
*通信:安瓦尔Joudeh,anwarjoudeh@gmail.com