系统的综述

前面。精神病学,2023年4月20日
秒。神经刺激
卷14 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1170931

药物预防postictal搅拌后电休克therapy-A系统回顾和荟萃分析

托马斯·c·芬斯特拉 ^1、2 ^*,

伊冯·布莱克 ¹,

Adriaan w .例如 ^2、3,

克里斯塔Koekenbier^4、5,

Aartjan t·f·比克曼^2、3、4和

迪迪Rhebergen^1、2、3

¹阿默斯福特GGZ Centraal精神卫生保健,荷兰
²心理健康计划,阿姆斯特丹公共卫生研究所,荷兰阿姆斯特丹
³精神病学部门,阿姆斯特丹联电sccp位置阿姆斯特丹,荷兰阿姆斯特丹
⁴GGZ英奇精神卫生保健,荷兰阿姆斯特丹
⁵精神病学、莱顿、荷兰莱顿大学医学中心

背景:Postictal风潮(PIA)后,电休克疗法(ECT)是一个严重的临床问题估计发生在7 - 36%的患者和19 - 54%的患者复发。PIA有可能引起危险的情况下对病人和工作人员除了金融的影响。到目前为止,还不清楚哪些药理干预应该用于PIA的管理。本研究旨在系统综述(预防)后PIA药理治疗方案等。

方法:系统搜索在PubMed、EMBASE PsycINFO和Web的科学从开始到2022年11月10日。我们包括与任何药理干预或随机试验比较和PIA预定义的测量结果。研究只包括神经退行性疾病或中风患者被排除在外。数据质量评估与RoB2和品位。进行荟萃分析,如果可能的话。这项研究已经登记在普洛斯彼罗CRD42021262323之下。

结果:我们筛选2204篇文章,包括14个研究。Dexmedetomidine在10个研究调查。Alfentanil、利多卡因、esmolol,咪达唑仑,异丙酚、氯胺酮、氟哌啶醇,安定都只有一个研究研究。荟萃分析显示OR为0.45(0.32 - -0.63),一个温和的效果,有利于dexmedetomidine比安慰剂预防PIA异质性(我很低²= 0%)。确定性的证据是温和的。其他干预措施的研究都发现低确定性的证据。

结论:在临床实践中,我们相信,我们的结果表明,dexmedetomidine应该考虑预防以前经验的PIA的PIA的病人。

1。介绍

电休克治疗(ECT)是一个重要的精神病学的治疗方式。电休克疗法的有效性尤为明显(难治性)严重的抑郁症,它被认为是最有效的生物治疗(1)。尽管的有效性等,它的使用在世界各地可能小于预期(2)。虽然有限的可用性和耻辱是造成这种差距的主要贡献者,认知副作用是一个重要的考虑因素为临床医师处方等(3,4)。

Postictal风潮(PIA),或出现风潮,是多种临床症状适合ECT-related认知副作用。它发生在觉醒后等,在大约7 - 36%的患者(5- - - - - -9)。有一个重要的临床异质性PIA的严重程度,但在大量的情况下,PIA导致危险情况。这些危险的情况下会造成创伤的病人或工作人员,财务损失由于损坏的设备,在交货期和低效(5,10)。此外,患者经历了PIA复发的风险增加,估计在19 - 67% (5- - - - - -9)。

在药理治疗PIA的情况下是必要的,它经常来不及避免上述不利影响。此外,它已被证实与苯二氮卓类一线治疗已被证明无效,一旦发生PIA (11)。预防(药理)治疗可能会解决这个问题。虽然以前的研究是有关此主题的稀疏,dexmedetomidine,选择性α- 2受体激动剂,多年来获得了欢迎作为一个可能的药物来调节高动力性的反应等(即。、高血压、心动过速和postictal搅拌)。到目前为止,文献上dexmedetomidine显示不确定的结果(12- - - - - -15)。研究其他药理干预措施(如苯二氮卓类和抗精神病药物)更加稀疏。我们所知,发表文献PIA的治疗并没有导致一个国际共识文档管理。此系统回顾和荟萃分析旨在总结当前药理(预防)干预后PIA的证据等。

2。方法

2.1。协议和登记

本文遵循棱镜系统评估报告指南16)。普洛斯彼罗的协议是预注册注册ID CRD42021262323 2021年11月9日。伦理批准不需要本文收集新数据。

2.2。搜索策略

的时候做一个全面的系统的搜索PubMed书目数据库,Embase, PsycINFO (EBSCO)和Web的科学(Clarivate)从开始到2022年11月10日。搜索策略是与医疗信息专家合作开发的。搜索条件包括控制在PubMed和EMtree从网EMBASE.com,在PsycINFO同义词典术语以及自由文本相关条款等(即。、电休克疗法、电休克治疗,休克疗法)和混乱(即。、激动、兴奋、不安、谵妄、定向障碍、和高动力性的状态)。搜索策略的细节可作为补充材料(补充表1)。

2.3。包含和排除标准

我们包括所有的研究都是随机试验的成年患者接受任何电休克疗法的精神指示;相比(即任何周期性药理干预和比较。,没有药物治疗,安慰剂,和其他药物);有一个标准化的预定义结果postictal风潮(即规模。,Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), emergence agitation score, or any other Likert-type scale]; and were written in the English language.

我们排除了研究只包括神经退行性疾病或中风史的患者相比,只有电休克疗法特点的差异。

2.4。筛选和数据提取

搜索结果被三个评论者独立筛选(TCF乐2019年6月18日之前筛选和TCF YB从2019年6月18日到2022年11月10日)。重复被使用尾注18 2019年6月从评论家(后检查)并通过Covidence系统综述软件窗口(Veritas健康创新,墨尔本,澳大利亚;可以在www.covidence.org)从2019年6月18日到2022年11月10日。全文审查是由三个评论者(TCF乐2019年6月18日之前,TCF和YB从2019年6月18日到2022年11月10日)。流程图显示搜索结果的过程(图1)。如果全文文章不可用或不清楚,通讯作者是通过电子邮件联系。数据提取设计并随后执行,由第一作者(TCF)和双重检查核对第二作者(YB)。在分歧的情况下(即在任何步骤。,screening, full-text review, risk of bias assessment, and data extraction), a third reviewer was consulted (DR).

图1

图1。搜索过程的流程图。

2.5。结果测量

我们提取数据PIA二分结果(即。,PIA or no PIA), as opposed to the use of continuous outcome scales (e.g., emergence agitation scale and RASS), to improve the clinical relevance of the outcome for our research question, and to harmonize the different outcome scales. When PIA was not predefined in the available (continuous) outcome scores, we set a cutoff based on the score that described PIA the best (e.g., “restlessness” or “aggression requiring a nurse at the bed continuously”). The reason to dichotomize the PIA outcome measure can be illustrated briefly by the emergence agitation scale (EAS) (17)。东亚峰会是一个Likert-type规模从1到5,PIA可以被定义为3分(易怒和嘈杂的)或更高版本(15,18)。分数低于3表明[1/5]或醒睡觉和放松患者(2/5)。举例来说,如果一项研究比较两组平均出现搅拌得分1.4和2,这意味着将不能准确反映PIA的差异出现在这个研究。在这个例子中,一个二分描述性统计(PIA比没有PIA)或比值比(或)PIA情况下更准确地回答了我们的研究问题,因此报道。

2.6。偏见的风险评估/研究质量

两位作者独立(TCF和YB)回顾了全文基于他们的方法学质量,使用偏差的修正Cochrane协作风险工具(RoB 2.0) (19)。交叉试验中,我们使用的变体抢2.0交叉试验由同一组。

2.7。荟萃分析

为每个药理干预,我们进行了一项荟萃分析研究在多个试验使用metan命令占据17.0软件窗口。由于人口和预期的异质性效应,随机模型使用(20.)。合成一个最优的数据量/药理干预,我们决定(即包剂量差异。dexmedetomidine 0.2, 0.5, 1微克/公斤)在相同的荟萃分析。

优势比(ORs)及其95%可信区间(CI)的计算包括研究基于个体患者数据如果这不是在原来的手稿。交叉试验,Mantel-Haenszel或配对结果计算的比例不一致的对。确切的95%可信区间的估计标准误差从95%可信区间的宽度由部门2×1.96。当或无法计算结果除零,固定值0.5添加到所有的细胞,这是一个常见的方法如果手臂大小平衡(21)。正确(标准错误)或与多个并行重复观测研究等课程每个病人,使用了一个内部类(ICC)的相关性。作为原始的PIA患病率和复发患者数据包括研究并不可用,和共识PIA患病率和复发在国际文学缺席,我们近似国际刑事法庭通过一个小的模拟研究基于均值PIA患病率(21岁,5%)和PIA复发(43%)使用七个重复测量(从5以前的研究5- - - - - -9)。国际刑事法庭被用来调整lnORs的标准误差。lnOR从交叉试验和并行试验合并在最后的荟萃分析(22)。异质性是衡量使用使用我问测试和报道²统计。我²量化总变异的百分比在研究被认为是由于非均质性,而不是机会。我²值25、50,75%表示低,温和,分别和高异质性(23)。

2.8。敏感性分析

敏感性分析是低端(患病率(7%9递归式)和19% (7患病率)]和极端的高端[36% (8递归式)和67% (5)]的PIA患病率和递推估计来评估合成结果的鲁棒性。

2.9。发表偏倚

发表偏倚的可能性评估通过创建一个漏斗图。值方法或解释了,如果> 10研究包括在荟萃分析中,通过收集鸡蛋者测试(24)。

2.10。确定性的证据

我们使用等级确定证据的确定方法和合理的降级和升级决定使用脚注(25)。我们创建了一个总结,发现表可以获得的主要结果数据的总和,包括大小和方向的影响所有干预措施,与GRADEpro指南开发工具软件窗口(麦克马斯特大学和证据',2022;可以从gradepro.org)。

3所示。结果

3.1。搜索结果

总共2204个研究筛选,其中66项研究是全文审查合格。审查后,我们包括14个研究(13- - - - - -15,17,18,26- - - - - -34)。Dexmedetomidine在10个研究调查。其他干预措施(即。,alfentanil, lignocaine, esmolol, midazolam, propofol, ketamine, haloperidol, and diazepam) were all studied in one study. The duplicates, reasons for exclusion, and extracted studies are reported in图1。

3.2。病人的特点

综述了研究包括735独特的患者在3595年研究等课程。病人的平均年龄34岁,58%是女性。等指定的特定精神指示只有三个(即14个研究。、抑郁)。一项研究(17经历过PIA)具体包括病人。所有的特点提出了包括研究和耐心补充表2。

3.3。PIA患病率和复发

五项之前的研究基础上,中位数PIA患病率为21.5%,PIA递归中值为43.0%,我们计算一个ICC的0.428。敏感性分析是做低端ICC的0.196和0.697的高端国际刑事法庭。

3.4。Dexmedetomidine

Dexmedetomidine是最经常调查干预药物在五个平行(13,18,29日- - - - - -31日,35)和五个交叉的设计(14,17,26- - - - - -28)。在617名患者在1537年研究会议和专门用作预防性干预(即。麻醉前,dexmedetomidine了)。等的特定精神指示(即只有一个指定的研究。、抑郁)。在十个里有八个研究中,研究了剂量的0.5微克/公斤,1微克/公斤研究在三个研究中,研究了和0.2微克/公斤在一个大型研究(18)。所有的研究有一些担忧的偏见或偏见的风险高的风险。偏见的风险评估包括所有研究发现补充材料(补充图1)。

在荟萃分析中所示图2,我们从10的研究包括583例。一项研究没有可用的(26),它只报道意味着风潮分数组;因此,PIA的情况下还不清楚。两项研究(13,18)由> 80%的体重。dexmedetomidine合并后的比值比为0.45(0.32 - -0.63),科恩的对应d0.44和温和的影响大小。科克伦的异质性问测试显示低异质性与我²的0.0%。确定性的证据被认为是温和的。ICC的敏感性分析0.196和0.697显示或0.45(0.32 - -0.63)和0.42(0.25 - -0.69),分别表示一个健壮的结果(图3)。发表偏倚是调查一个漏斗图(图4)。漏斗图显示相对对称,尽管一些包括研究,可能表明没有明显的发表偏倚存在。症测试并不是用作只有9研究包括在分析中。证据的总结表,根据dexmedetomidine年级,和其他干预措施所示补充表3。

图2

图2。森林的所有研究调查dexmedetomidine (vs,安慰剂)PIA的治疗。

图3

图3。敏感性分析,高端内部类的相关性。(一)森林情节对于低端内部类的价值相关性(= 0.196)。(B)森林图的高端价值的内部类相关(= 0.697)。

图4

图4。漏斗图的研究调查dexmedetomidine(与安慰剂)。

3.5。其他药物

3.5.1。Alfentanil

Alfentanil研究在25例交叉设计和相比dexmedetomidine和安慰剂(26)。他们发现alfentanil和安慰剂之间没有显著差异,意味着风潮出现分数为1.84(0.37)和2.06(0.04),分别。dexmedetomidine和安慰剂之间的比较是包括在分析中。个别病人数据PIA患病率(定义为出现搅拌得分3或更高)和复发并不可用。偏见的风险在本研究中被认为是高的,和确定性的证据表明alfentanil,或不影响PIA普遍被认为是低。

3.5.2。Esmolol和利多卡因

帕瑞克豪et al。27)研究esmolol的影响,选择性该项拮抗剂,利多卡因,连同两个剂量的dexmedetomidine和安慰剂条件五路交叉双盲随机试验在150年30个病人。PIA并非在任何会话。偏见的风险在本研究中被认为是中间(有些担忧),和确定性的证据表明esmolol或利多卡因可以防止防止PIA被认为是低。

3.5.3。咪达唑仑

Mizrak et al。(17)研究咪达唑仑0.025毫克/公斤(即作为预防干预。,pre-ECT) in a three-way cross-over design in 15 patients with dexmedetomidine and a placebo condition. They found a statistically significant difference in mean emergence agitation scores in favor of midazolam when compared to placebo. These mean scores were reported in a graph and were unextractable. Furthermore, they reported that emergence agitation scores of 4 and 5, situations where they gave additional drugs to control the agitation, were present in three patients in the control group and zero patients in the midazolam group. The authors performed no statistical analysis on this difference. The risk of bias was considered to be intermediate, and the certainty of the evidence that midazolam given before ECT could prevent PIA was considered to be low.

3.5.4。异丙酚和氯胺酮/异丙酚

研究了异丙酚作为唯一的麻醉和除了麻醉后直接等。Gaddam et al。(15)研究异丙酚作为唯一麻醉在30个病人交叉设计,与氯胺酮/异丙酚作为另一个干预和thiopentone作为比较。他们发现一个统计上的显著差异意味着风潮分数的异丙酚和氯胺酮/异丙酚与thiopentone相比。他们还报道搅动分数> 2,表明PIA,在3/30会议ketofol组和异丙酚组0/30会话,会话thiopentone组相比,7/30。没有对这些结果进行统计分析。偏见的风险在本研究中被认为是高的,和确定性的证据表明有任何预防这些干预措施的影响被认为是低。

异丙酚麻醉后作为补充(依托咪酯)研究了Tzabazis et al。(32)交叉设计与13个病人和74个交易日相比没有干预。他们报道的PIA患病率显著减少异丙酚组(3/37的会议),而对照组(8/37会议)。偏见的风险被认为是高,证据表明,异丙酚后的确定性等可以防止PIA被认为是低。

3.5.5。克他命

拉斯穆森et al。(33)相比,氯胺酮在并行设计美索比妥为主要麻醉35例(166届)单极或双相抑郁没有主要的精神障碍。他们发现没有统计上的显著差异的存在postictal风潮组之间比较意味着风潮的分数。偏见的风险被认为是高的,和确定性的证据表明,氯胺酮并不妨碍PIA被认为是低。

3.5.6。氟哌啶醇与安定

戈麦斯et al。(34)研究氟哌啶醇20毫克,安定20毫克pre-ECT交叉设计相比,没有药物治疗。他们报道意味着风潮分数统计上的显著差异,氟哌啶醇组的0.27,0.36安定组和对照组的1.25。搅拌2和更高的分数在这项研究表明PIA并没有数据分数据2或更高,患者有足够的数据来比较干预措施。偏见的风险在本研究中被认为是高的,和确定性的证据表明氟哌啶醇或安定可以作为PIA的预防工作被认为是低。

4所示。讨论

4.1。总结主要发现

这个系统评价是第一,我们最好的知识,全面研究药理干预防止postictal风潮的证据(PIA)等。esmolol我们发现dexmedetomidine,利多卡因,咪达唑仑,异丙酚、氯胺酮、氟哌啶醇,安定以前调查的随机试验的有效性在预防PIA后等。Dexmedetomidine是唯一干预的荟萃分析是可能的。荟萃分析(k= 9)显示或0.45(0.32 - -0.63)支持dexmedetomidine,给相应的(即。麻醉之前)在所有试验剂量的0.2 - 1微克/公斤。基于这个系统回顾、分析和等级的方法,有温和的证据表明dexmedetomidine防止PIA等超过安慰剂。所有其他药物测试只有一个研究中,与不同的比较器和少量的病人。我们发现低确定性的证据表明任何其他(预防)药理干预减少PIA的风险等。

4.2。与现有文献相比

使用dexmedetomidine防止PIA等描述的最近两个评论后,总结了到目前为止的证据(12,36)。与我们的结果相比,李et al。(12)进行了荟萃分析两项研究(17,26),探讨影响血浆浓度美托咪定对于PIA并没有发现显著的预防效果。新发表的研究中,因为这个荟萃分析,主要解释的不同之处在于我们的发现。此外,在他们的荟萃分析,他们决定分析的差异意味着东亚峰会分数,因此包括我们排除在荟萃分析研究(26)(我们不可能获得的PIA病例组)。如上所述在方法部分,对于我们的研究问题,我们相信PIA,作为临床实体,在二分分析(也就是最好的代表。PIA vs .没有PIA)。平均EAS分数的干预或对照组的研究由这个荟萃分析没有达到3分(PIA = 3分或更高)。因此,dexmedetomidine的影响(减少意味着东亚峰会分数相对于安慰剂)在这个荟萃分析是衡量“放松和清醒的病人。此外,Sterina et al。(36叙述)最近发表了一份综述后PIA的急性和预防性干预措施等。他们所描述的各种(非)药理干预可能试图预防或治疗PIA,包括dexmedetomidine。异丙嗪、褪黑激素和抗精神病药物(如奥氮平)提出了干预措施并不包括没有提到研究会见了包容。

4.3。优势和局限性

本研究的主要优势是严格的纳入和排除标准,利用国际刑事法院纠正重复观测的荟萃分析。这让我们产生强劲的结果和改进的临床适用性这个替代领域的研究成果。虽然这些优点可以让本研究对临床医生面临的重要(复发)PIA在未来,有很多局限性,应考虑在解释我们的结果。这些限制包括定义糟糕的人口研究,[1][2](地理)普遍性有限,[3]用户搜索结果分数,[4]临床多样性PIA表型,并[5]总体高偏差的风险包括研究。见补充表2,包括所有的研究明确等的精神指示,管理风潮等或在会话之前,等过程,或任何其他可能的风险因素PIA可能混淆的结果。这些危险因素包括性别(6,35),同时锂或使用SSRI (6,36),和物质使用障碍(35)。结果的普遍性问题是大多数研究在亚洲进行(除了一个埃及的研究(29日),大多是年轻健康的病人或轻度患者系统性疾病(ASA II)都包括在内。临床实践的普遍性和适用性是进一步受到未知的两分的结果可靠性措施(除了在里士满agitation-sedation规模)和PIA的异构特性。PIA仍然是一个显性的描述可能不同的潜在病理生理学。邱et al。(13解开PIA)做出了重要的一步,通过定义postictal谵妄(PID)和PIA分开。这个子类型化的病人经历PIA需要减少混淆和改善普遍性。

关于我们的整合技术,转换到一个二分PIA的结果,而不是一些具体连续搅拌分数,和ICC的校正,导致结果的统计学意义的改变包括四个研究。这种影响是双向的。秋等人报告非统计性显著差异PIA发生在两组之间在他们的研究中,成为显著的影响在我们的荟萃分析(或0.46 (0.30 - -0.70))。他们对223名患者进行了并行随机临床试验,每个病人与大约10会话(总共1843届)。在他们的分析中,他们为串行与纠正因果Bonferroni调整。我们捆绑个体患者数据和纠正它与国际刑事法庭;因此,没有因果分析是必要的。相比之下,其他三个包括研究(17,18,29日)报道统计上显著差异,成为非统计性显著影响大小的荟萃分析。这是二分造成的结果,国际刑事法院的修正。

此外,在交叉试验的分析,我们失去了研究数据,包括不同dexmedetomidine剂量干预(14,27由于统计约束)。最后,多元回归被认为调查dexmedetomidine的剂量反应关系,但最终我们决定在此。的主要原因是过度分析数据的担忧导致结论可能是投机。

4.4。的临床适用性dexmedetomidine

Dexmedetomidine镇静、抗焦虑药、镇痛和阻滞交感神经的属性作为一种高选择性α2受体激动剂。这是一个建立在程序镇静药物,用于治疗术后谵妄和认知障碍在重症监护病房(37)。dexmedetomidine的临床适用性等不安全方面的阻碍,对癫痫发作的影响特征,或管理。dexmedetomidine相对稀疏的禁忌症(即。,bradyarrhythmias, clinically significant heart blocks, and significant cardiac valvular stenosis), and Li et al. (12)发现dexmedetomidine不显著改变发作持续时间和恢复时间。最后,政府是静脉注射,常规麻醉。值得注意的是,最近舌下配方开发和测试在第三阶段研究在双相情感障碍患者急性焦虑,精神分裂症和分裂情感性障碍(38,39)。另一方面,静脉dexmedetomidine管理的成本是相对较高(约23欧元/剂量),尤其是类似药物相比,可乐定(大约1.5欧元/剂量)。目前,进一步研究在postictal谵妄可乐定等的预防效果(NCT04828226)。总的来说,安全性和适用性等dexmedetomidine似乎有利于广泛使用的设置。

4.5。结论

本文总结了现有的证据(预防)药理干预PIA后管理等。对于临床实践,我们认为,结果表明,dexmedetomidine应考虑防止PIA经历过PIA的病人。荟萃分析的低异质性和令人信服的效果大小支持这个建议,大于个人研究偏见的风险相对较高。高复发率的PIA(19 - 54%)和严重的不良反应对病人和工作人员进一步支持需要预防的方法。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料,进一步的调查可以针对相应的作者。

作者的贡献

TF、博士和AB概念化的系统回顾和荟萃分析。TF, YB, KK进行文献搜索。特遣部队和YB执行数据提取。啊,TF进行统计分析。TF, YB,啊写了初稿和修改版本的手稿。所有作者修订手稿批判性和批准最后的手稿。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2023.1170931/full补充材料

引用

1。发行者。电休克治疗抑郁障碍的疗效和安全性:一项系统回顾和荟萃分析。《柳叶刀》。(2003)361:799 - 808。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (03) 12705 - 5