成本效益的同伴支持自我管理为人们解除心理健康危机团队:方法论的挑战和建议

1。介绍

在1998年至2012年之间,英国精神科床位的数量下降了39%,将活动从急性向保健服务和专注于恢复和自我管理对于那些经历一个严重的危机事件(1,2)。介绍了危机解决团队(crt)在英格兰,目的是鼓励早期出院或提供密集的家庭治疗在可能的情况下(3。证据表明,这些已成功地减少住院和反过来降低医疗服务成本(4 - 6)。然而,最近的证据表明,crt的服务交付和组织变化和模型保真度不高,在英国(7)和国际(8)。自然的研究表明他们可能不会一直影响住院急性精神健康病房(9,10)。这可能与高复发率约50%的患者再次入院急性护理与CRT(一年内,11)。自我管理干预,旨在教育和增强个人控制或减少他们的影响条件(12),可能是有用的在降低再次住院的急性护理通过使个体抑制病情的严重程度从CRT后放电。有证据表明,这类干预措施的交付由同伴支持工人(私人养老院工作人员)可能是划算的13)。私人养老院工作人员与患者个人共同的经历,促进他们的能力提供支持和指导那些接受干预(14 - 16)。研究发现,使用私人养老院工作人员的好处,如减少住院急性精神卫生病房和改善病人的生活的其他方面,如社会功能(17日至19日),超过的费用雇佣私人养老院工作人员(13,18)。私人养老院工作人员越来越普遍使用在英国国民健康服务(NHS)精神卫生服务和国际和主张在实现心理健康指导为NHS长期计划(20 - 22)。从核心试验结果(23)提供证据来支持这种方法,证明显著减少招生急性精神卫生保健的参与者接受核心同伴支持自我管理干预与控制。据我们所知,这种干预的成本效益后心理健康危机此前还没有测试。因此,我们进行了经济评价和临床试验,目的是计算的概率控制相比核心peer-provided自我管理干预是有效的。像往常一样控制治疗(τ)伴随着自我管理工作簿没有指导如何使用它。

招聘、保留和后续在临床试验中已知问题;跟进损失可能发生如果参与者的健康状况,特别是心理健康恶化,他们不再能够参与审判。这些问题可以在心理健康试验中更为明显,特别是那些涉及复杂干预措施,参与者通常知道他们被随机分配到干预或控制。参与者随机控制可能失去兴趣一旦他们知道他们将不会立即接受审判的干预(24)。

经济评价和临床试验往往面临着高水平的缺失成本数据由于其依赖自我报告的措施,如客户服务收到库存(CSRI)收集资源使用信息(25),要求参与者或护理人员回忆他们有什么约会和其他的治疗方法。试验参与者是谁丢失的这种类型的结果数据可能是系统不同于参与者与完整的数据,因此简单地忽略缺失的数据可能引入了偏差。因此,不同的方法已经被探索为了最小化成本数据缺失在经济评价(26),包括使用电子医疗记录来补充或替代self-completed问卷,在这个研究资源使用信息收集利用心理健康信托的医疗记录。而使用电子医疗记录有一些不足的范围,它减少了缺失数据的风险由疾病引起的,分离的试验中,病人回忆和问卷设计(27)。相反,现在可能有缺失数据的自我报告健康相关的生活质量的方程,这可能会影响结果的解释以不同的方式在成本方面缺失的数据。

本文的目的是报告12月成本效益的核心,一个peer-provided自我管理干预,与控制相比,数据收集对资源使用12个月和18个月的健康相关的生活质量。分析数据从病人医疗记录用于医疗资源使用除了self-completed为计算公用事业和健康相关的生活质量问卷质量调整生命年(提升)。医疗记录被认为是相对完整的,而self-completed问卷受到更大数量的丢失的数据。成本之间的这种不平衡数据完整性和结果导致方法论的挑战,必须加以解决,以实现我们的目标。因此,在本文中,我们探索的经济评价方法的不同影响占缺失的数据不断增长的复杂性。我们也占资源使用倾斜的影响,探索,虽然总是出现在经济评价,特别明显严重危机保健由于高使用昂贵的住院治疗。

2。方法

2.1。样本

参与者确定从这家crt在六NHS信托在伦敦,英格兰南部东部和南部西部从12 2014年3月至2015年7月3日。参与者招募从CRT和他们出院后都有资格如果他们被至少一个星期的案件,因为一场危机。更详细的资格和排除标准是可用的其他地方(23)。的研究包括一个内部飞行员40参与者招募(23)。

2.2。治疗提供

参与者和保健提供者没有失明,但他们既不了解参与者的分配,直到他们已经退出CRT后,尽量减少任何对放电的影响从审判参与计划。治疗组有个人的恢复工作簿,提供多达10个交易日PSW,旨在在4个月内完成,支持他们完成的工作簿除了常规治疗。干预组件的更详细描述请参见Johnson et al。(23)。对照组接受常规护理和工作簿邮寄,没有额外的指导。

2.3。措施

2.3.1。EQ-5D-3L

EQ-5D-3L (28)收集在基线和最初4个月。试验过程中,额外的资金收到添加self-completed问卷在18个月的随访点,所以EQ-5D-3L也收集在这一点上。公式由多兰(29日)和曲线下的面积方法被用来计算每组qaly从基线到4和18个月(30.)。参与者死亡审判他们的效用是评为0死亡日期和一条直线被认为从他们最后完成EQ-5D-3L到死亡的时间。计算qaly和95%置信区间的平均差之间的干预组和控制,回归5000引导复制控制用于集团基线EQ-5D-3L效用得分和集群由同伴支持工人(30.)。18个月的分析,3.5%的折现率是用来从12到18个月折扣qaly符合很好的指导(31日)。

匹配QALY随访持续时间与资源利用临床收集的数据记录,QALY在12个月内使用线性插值计算,4 -之间的直线和18个月的随访点,线在12个月的价值被认为是实用价值,将会发生在12个月。

2.4。服务利用率和成本

2.4.1。精神卫生服务使用的成本

急性和社区精神卫生服务使用两组收集在基线和12个月前12个月的患者电子病历由心理健康信托持有。单位成本聚集出版来源包括个人社会服务研究中心(PSSRU) (32成本(NHS)和参考33)用于精神卫生服务使用超过12个月。心理健康的集群的成本估计是基于诊断。精神卫生集群中使用英国允许病人组合在一起,同时仍然允许一定程度的严重性的组合和严重程度的变化的需要。

2.4.2。成本的干预

培训私人养老院工作人员和监督临床人员的费用是包含在干预成本。的每小时成本“议程变化”乐队3工作人员(支付乐队所使用的NHS,示例的作用:急救护理助理,职业治疗支持工人)PSSRU (32)是用于PSW的每小时成本。监督成本是不同的等级和频率(见补充材料),临床监督主要是由乐队8提供。干预的成本还包括私人养老院工作人员提供支持基于时间预约参与者的数量和预约的时间。工作簿的费用不包括在干预成本两组收到它。

线性回归与5000引导程序复制,控制基线服务使用,被同伴支持工人和集群,是用来计算均值之间的成本差异的干预和对照组和95%置信区间。

作为基线成本报告和12个月,没有打折的成本。所有成本报告在2015/2016英镑。

2.5。数据分析

计划完整个案分析主要分析计算每QALY增量成本获得平均差成本除以平均差两组之间的QALY发现使用线性插值为12个月的实用工具。占成本和qaly任何潜在的关系,成本效益分析通常使用看似无关回归(苏尔;占据命令SUREG),占通过相关错误条件的关系,计算平均增量成本和qaly (34)。这个方法不允许PSW的集群。忽略集群随机试验中可能导致偏见和错误结论(35,36)。的情况下非药物干预是由多个卫生专业人员,这些参与者被相同的卫生专业人员可能有相似之处或集群由于不同的医疗专业人员。这违背了独立性的假设和适当的统计方法需要考虑这个(37,38)。结果,我们最初的基本分析,我们计算平均增量成本和qaly使用完整个案线性回归控制基线服务使用,包括集群PSW 5000引导程序复制。回归分析对成本和qaly单独运行。

其他方法用于集群随机试验的成本效益分析(CEA)包括非参数两阶段引导(TSB) (35)占成本和结果之间的关系通过抽样成本和效果对引导保持两者之间的关系的结果(34)。不同的方法及其优点和缺陷的上下文中进行了探讨分析考虑到高水平的缺失数据给之。本文提出如下:

我。原来的单独的主回归分析

二世。敏感性分析包括联合分析的成本和使用TSB qaly

三世。缺失的数据分析

四、灵敏度分析资源使用倾斜

2.5.1。原来独立的基本分析

2.5.1.1。增量成本效益比率

计划中的主要分析是一个完整个案分析计算每QALY增量成本获得平均差成本除以平均差两组之间的QALY发现使用12个月的效用。12个月被选为更为保守的选择给我们的成本在这之前和之后的计算和效用。这被认为是更健壮的推断18个月成本(成本数据只提供12个月)。分析也被设计成与主要统计分析,比较两组之间的1年内重新接纳使用逻辑回归(23)。

2.5.1.2。飞机成本效益和成本效益曲线可接受性

使用CEP qaly引导12个月和12个月的成本报告。这些结果也报道了CEAC展示的概率具有成本效益的干预与控制的成本效益阈值从£0到£100000,有概率£20000成本效益阈值。我们也报告的概率具有成本效益的干预与控制范围:

我。12个月成本和qaly 18个月

二世。12个月的成本和qaly 4个月

主要的12个月的成本和使用非参数TSB qaly分析重复。

2.5.2。敏感性分析

不确定性的以下方面分析探讨了使用TSB灵敏度分析方法:

我。干预的成本(补充材料)

分析重复使用心理健康信托基金提供的监督和培训成本计算成本的私人养老院工作人员以及探索结果如何改变如果每周监督而不是隔周去一次。

二世。效用计算12个月

在主要的分析,我们假设试验参与者的效用变化时间点之间的线性方法。测试这种假设的影响,最后价值结转使用效用在4个月嫁祸于效用在12个月的,重新计算qaly在12个月。我们又做了同样的事情,但未来值进行落后,即。,使用效用在18个月内嫁祸于效用在12个月。我们现在的这些结果CEAC与估计12个月之结果。

2.5.3。缺失的数据分析

只有52%的参与者完成EQ-5D-3L的所有时间点的数据。给定比例高,缺失的数据可能导致误导性的结果如果不妥善处理,我们跟随流程制定法等。39),在如何处理缺失数据within-trial cea。这个过程分为三个阶段:描述性统计通知假设缺失数据的机制,选择一个合适的方法来处理缺失数据的基本情况分析使用这些假设,最后,灵敏度分析探讨结果如何改变asssumptions。第一阶段是探索数据为了通知是否数据可能丢失的完全随机(MCAR),随机缺失(MAR)或失踪不是随机(MNAR)。缺失数据的分类进一步解释法等。39)。

MCAR数据、缺失数据必须独立于观察和未被注意的特点,虽然协变量依赖missingness (CD-MCAR)时发生的概率missingness协变量依赖于基线,但独立的失踪,观察结果。数据可以3月如果missingness可以占使用观测数据和missingness的概率是独立于未被注意的特点。MNAR missingness时依赖于未被注意的因素,例如,这可能会引入偏差如果个人更有可能缺失的数据取决于是否有好或坏的结果。

确定丢失的数据的类型,我们使用逻辑回归来调查观测变量和missingness之间的关系。预测missingness在4 - 18个月EQ-5D-3L数据包括参与者是否就业,他们的受教育程度。在就业和更高水平的教育水平较低的失踪有关的数据。这种分析主要包括试验只是作为问题的措辞改变之间的飞行员和主要试验。

我们使用逻辑回归测试如果有missingness和先前观察到的结果之间的关系,并没有发现效用得分在4个月和失踪效用之间的关联数据在18个月。这表明没有与恶化或更好的观察结果在4个月和丢失的结果数据在18个月的可能性。

使用线性插值计算12个月之时,有48%为qaly缺失的数据。多个归罪使用链方程(老鼠)和预测意味着匹配因此用于嫁祸于4 - 48归罪,和18个月的多功能数据分层组织。估算工具然后用来计算估算12个月qaly使用线性插值(40)。

而描述性分析显示数据可以被描述为MAR missingness可以使用观测数据(就业和教育水平),这从来都是不确定给我们不能观察到未被注意的因素我们也可能会漏掉。因此,评估的不确定性这一假设,避免偏见,这是最佳实践探究结果可能改变如果我们假设数据MNAR。Leurent et al。(40)建议开展情景分析的估算值,因此我们应用不同程度的效用递减基于参与者是否再次入院急性护理。多个归责过程重复但效用递减权重应用于估算工具,以便估算实用乘以0.9如果参与者重新急性护理在场景2中,场景3的0.8和0.7在场景4。场景1是3月情况没有效用递减。

2.5.4。敏感性分析在资源使用倾斜

与医疗资源利用相关的成本往往是倾斜的,有大量的参与者积累在很低或零值,和在这里肯定是由于高成本和重新接纳有关。因此使用TSB,我们估计一个广义线性模型(GLM)使用伽马分布评估资源使用成本占这个模式可能会影响成本效益结果使用老鼠数据集。

占据16中进行了分析。

3所示。结果

3.1。基线特征

基线特征所示表1。参与者分为那些完整的实用数据和丢失的实用数据在一个或多个时间点,开始调查这些团体之间是否有显著差异,如果这种干预和对照组之间的差异。没有证据表明有四组在基线之间的显著差异。

3.2。成本和效果

3.2.1之上。干预的成本

私人养老院工作人员正在估价£25 /小时(32)。PSW监督不同频率和年级的临床工作人员提供监督。补充表1显示了一个比较的成本取决于监督每周或隔周去一次。最常见的结构是一个8年级主管双周刊会话。因此,计算每个PSW的成本,被假定为双周刊,成本加权主管资历。包括管理费用、培训和监督的成本每PSW£2548。平均每个PSW分配6.5参与者,这相当于成本的干预组的参与者£392。

参与者平均5.8 (95% CI 5.3 - -6.3)与他们的PSW任命。根据干预手册,每个任命将持续一个小时,每小时花费£25 PSW的时间,每个病人预约£145的平均成本(95% CI£131 -£159)。每个参与者的平均总成本的干预包括培训和监督£537 (95% CI£523 -£551)。工作簿的成本不包括被两组收到它。

3.2.2。12个月的心理健康服务使用的成本

表2报告精神健康服务的平均成本使用基线和12个月为干预组和对照组。精神卫生服务的总成本在12个月内,调整基线差异£6586(95%置信区间CI:£4922 -£8249)干预组和£6605(95%置信区间CI:£4951 -£8259)为对照组。包括干预的成本和调整基线,完整个案平均增量成本的干预组与对照组相比,在12个月-£261(95%置信区间CI:£2450 -£1928)。

3.2.3。qaly

意味着未经调整的效用分数产生了EQ-5D-3L报告表3。四个参与者死亡审判包括;这些都是在对照组。的12个月意味着qaly,实用价值被画一条直线4至18个月(见补充图1),0.651(95%可信区间0.612到0.689)干预组和0.640 (95% CI 0.600 - 0.679)为对照组,平均差为0.011(95%置信区间CI:−0.043到0.065)。在18个月,平均qaly调整基线和折扣为3.5%每年12个月后,分别为0.991(95%置信区间:0.931—-1.051)干预组和0.968(95%置信区间:0.907—-1.03)为对照组。两组之间的平均差为0.023(95%置信区间CI:−0.062到0.107)。

3.3。Cost-effectiveness-original主要分析

干预主导对照组,因为它会导致更多的提升,降低成本,尽管没有显著的差异。图1显示使用12个月的CEP qaly和12个月的成本从原来的分析。的CEAC图2报告成本效益在不同阈值的概率使用12个月成本4和qaly 18个月和12个月计算之间的线性变化4和qaly 18个月。

在成本效益的阈值每QALY£20000,的概率相比具有成本效益的干预控制基于12个月提升65%使用线性插值计算。干预的成本效益比概率控制增加后续的持续时间增加(见图2)。这发生的组合最大qaly实现增加更长的随访时间和实用两组之间的差异似乎存在。这是除了我们没有任何的成本保持不变成本过去12个月。

3.4。非参数两阶段引导

TSB所示的结果图3,4CEP和CEAC,显示结果,分别。使用12个月QALY使用线性插值计算工具在12个月,干预是96%有效的阈值每QALY£20000。CEP的比较结果图3对那些在图1CEP的单独的回归,说明这是因为,TSB,大多数的引导迭代躺在底部两个象限(节约成本)。尽管提供的明显优势TSB占成本和结果之间的关系的抽样成本和qaly同时,分析可能是有偏见的,因为它只包括成本效用试验参与者完全数据(N= 223/441),因此许多人失踪。表4显示完整和不完整的实用数据之间的成本差异在两组。那些失踪的实用数据明显高于急性保健费用在12个月比完整的实用数据(£5855(95%置信区间CI:£3888 -£7822)和£1885(95%置信区间CI:£1045 -£2725);p< 0.001)。

3.5。12个月的不确定性估计qaly(使用TSB)

分析时使用实用程序复制4个月计算12个月QALY使用去年价值结转,相比,具有成本效益的干预的概率以成本效益阈值τ降至85%的£20000 / QALY获得。分析使用效用在18个月计算12个月qaly使用未来值进行向后了非常相似的结果分析使用线性插值的实用程序在12个月。这表明结果是由记录的改善工具在18个月(表3),而不是仅仅拥有更多qaly可用,因此一个更大的潜在的增量效益。CEAC所示图5。

3.6。缺失的数据分析

3.6.1。3月分析

多重填补方式后,平均差在qaly干预和控制小组12个月为0.012(95%置信区间CI:−0.033到0.057)。CEP和CEAC构造使用TSB多重填补方式后,和所示图6,7。的概率相比具有成本效益的干预控制的成本效益的阈值是66%£20000 / QALY获得。

操作。MNAR灵敏度分析

提供的示例Leurent et al。40)实验与应用不同的权重来估算工具在不同的场景中基于假设那些失踪的实用数据可能系统更糟。这可能是这里的情况给那些丢失的实用数据明显高于急性照护成本表明他们是健康状况更差比完整的实用数据。然而,与他们的例子不同的权重应用于治疗和控制集团,我们应用不同的重量基于参与者是否重新急性护理。逻辑回归显示,那些1年内再次入院急性护理是20%更可能有4个月丢失的实用数据,7%更有可能丢失的实用数据在18个月相比之下,那些没有再次入院。它是可信的,那些失踪实用数据和已经重新急性护理与健康有关的生活质量较低。

干预的成本效益与τ的概率增加的效用递减比重增加。提出了CEP在所有四个场景补充图2。结果非常接近那些发现在3月分析成本效益的概率从64.7% (MAR)的66.4%(估算工具乘以0.7,如果参与者已经重新)的阈值£20000 / QALY获得CEAC上显示补充图3。

3.6.3。占资源使用倾斜

占的倾斜资源使用成本数据通过使用GLM模型的概率具有成本效益的干预与控制的成本效益的阈值是57%每QALY£20000(见图8和9为引导的结果说明了CEP和CEAC)。平均成本差异-£427,90%的迭代之间的引导下降-£9186,£8522。

表5总结了概率的成本效益分析为便于比较。

4所示。讨论

本研究的目的是确定同伴支持自我管理干预由私人养老院工作人员是否具有成本效益比自我管理工作簿+τ控制。作为资源利用的我们有完整的数据在12个月和基线,为公用事业和自我报告数据基线,4和18个月的大部分缺失的数据,我们进行了一系列的分析,评估的影响进行更复杂的分析结果。干预为主的控制,因为它成本低,产生更多的提升,尽管这种差异不显著,广泛的置信区间。完整个案线性回归和MAR多元归责分析概率为65%,相比具有成本效益的干预控制£20000 /提升成本效益阈值超过12个月。增加到69%如果18个月的实用数据和12个月的成本是用作干预持续与健康有关的生活质量提高了。

资源使用来自精神卫生服务使用,,这是来自于患者的记录分析受益从高水平的后续资源使用(控制干预= 218/221 = 216/220)。这意味着成本的角度分析只局限于心理健康成本。干预的概率是具有成本效益的增加随着随访时间4至18个月,这表明,干预的好处可能会随着时间的推移,维护潜在增加的概率干预是通过增加提升成本效益和成本节约。考虑到不同随访时间成本和qaly这些结果进行解释时应特别谨慎。

这一分析纳入视角吝啬在选择评估方法的重要性。鉴于医疗成本和健康相关生活质量的内在联系,它是明智的,我们应该寻求使用方法时考虑这种关系评估治疗的成本效益。然而,这要求资源使用和个性化健康相关的生活质量信息存在计算成本和qaly,分别。完整个案TSB的结果提供的证据可能的偏差时,可以引入,在这种情况下,信息的分母冷藏工人(冷藏工人=成本差异/差异结果)缺失,限制数量的情况下可用于分子。这里,使用完整的案例分析和多重归责的效用值一致,表明干预是有效的控制在12个月相比,有65%的概率,成本效益的干预是有效的阈值每QALY£20000。这个下降到57%的分布数据被送往帐户。显然在这个例子的完整个案TSB会导致高估成本效益,如果不正确地使用在其他类似的分析,这可能会导致一个干预不划算的被推荐使用,或者不推荐一个干预由于低估了成本效益导致病人没有得到最好的照顾。这个分析的结果表明,当缺失数据的水平严重不平衡成本和结果之间,多个污名可以让我们实现的首选方法,同时避免偏差引入结果。

4.1。优势和局限性

这个分析是基于数据从一个随机对照试验在精神卫生保健信托在英格兰,并提供一个健壮的估计成本效益的干预在此设置。我们有相对完整的后续精神卫生服务使用数据,尽管成本效益分析的统计方法的选择可能会引入偏差分析合并之时,我们探索。成本视角仅限于专业精神卫生服务,因为这都是我们可以从病人的文件和要求病人完成问卷的方式来获得关于资源的使用被认为是一个繁重的加法。因此,我们不能说任何关于影响更广泛的医疗服务资源使用或就业和生产力作为审判的结果。

18个月是不可能的,一个完整的分析,虽然我们EQ-5D-3L qaly参与者的数据计算,我们没有资源使用信息超过12个月。4月成本分析也不可能因为数据收集的方式从临床记录,给予上座率超过12个月的数量,而不是当他们发生。鉴于效用持续到18个月的改善,可能会有进一步提升收益和成本节约超过18个月,可能进一步扩展成本效益如果这些改进相关招生,因此降低成本低。由于为期18个月的成本效益分析可能是保守的,如果一个人进行解释时应特别谨慎,考虑到不同的时间成本和提升。

EQ-5D可能不是最好的结果测量使用,因为它没有敏感的严重精神疾病(41)。试验以来,关税计算的实用程序从恢复生活质量分数(ReQoL)问卷了(42)。这项措施旨在评估患者的生活质量不同的心理健康状况和可能更适合在这个病人人口的未来的研究。

4.2。结论

有一个高概率PSW +工作簿是成本效益比常规治疗+工作簿的成本效益的阈值范围。这可能是由于减少发生率(23)。成本效益的概率是高度依赖于使用的统计方法分析。因此,重要的是,分析师考虑缺失数据的潜在偏差作为试验的一部分,严重的精神疾病。我们建议确保资源使用来自病人尽可能收集文件。这需要补充虽然方法以确保最低追踪损失计算qaly个性化健康相关的生活质量的措施,以减少潜在的偏见的分析。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和伦敦卡姆登和伊斯灵顿研究伦理委员会的批准。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

毫升和RH设计、进行解释分析。SJ和提单领导了这项研究。LM和GA提供建议的分析和设计,进行的统计分析和解释临床论文。做和DL帮助设计研究。所有作者造成了纸和批准最终版本,以及所有对它的内容承担责任。

资金

本文报告工作开展的核心研究由国家卫生研究所根据其应用研究项目资助计划(参考rp - pg - 0109 - 10078)。作者的观点是,不一定是英国国民健康保险制度的国家健康研究所和卫生部。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2023.1031159/full补充材料

引用