病例报告:慢性肉芽肿性疾病出现早发性炎症性肠病和正常氧化破裂测试

突出了

1。诊断为慢性肉芽肿性疾病(CGD)和残余NADPH氧化酶活动可以错过如果氮蓝四唑试验(电视台)作为唯一的筛查方法。

2。高指数的临床怀疑和尽早安排三级护理中心,那里的设施来执行dihydrorhodamine (DHR)测试可用,需要避免重大延误诊断。

3所示。Dihydrorhodamine测试与温和的中性粒细胞等兴奋剂的使用大肠杆菌或金黄色葡萄球菌是有用的识别CGD与残余NADPH氧化酶活性。

介绍

慢性肉芽肿性疾病(CGD)是一个天生的NADPH氧化酶系统误差的特点是反复感染和hyperinflammation发作(1)。虽然x连锁形式的全球发展中心在西方国家更为普遍,常染色体隐性(AR)形式的这份报告是常见的利率高的国家的血缘关系和同族婚姻(2)。通常,临床表现与AR-CGD x连锁CGD相比更严重(3)。然而,在部分NADPH氧化酶的活性,x连锁儿童CGD也可能表现为温和的或更少的感染(4)。

CGD印度等发展中国家的诊断通常是基于氮蓝四唑试验(电视台)。电视台化验是便宜和容易获得最中心。Dihydrorhodamine (DHR)测试通过流式细胞术只能在专门的中心在印度,十四烷酸和佛波醇酯(PMA)通常是用作兴奋剂电视台和DHR测试(5)。

CGD患者残余NADPH氧化酶活动有时会错过如果执行DHR试验只有PMA (6)。

案件的细节

一个7岁的男孩,长子non-consanguineous的父母,呈现给我们的研究所与复发性结肠炎指出从早期阶段。孩子接受结肠镜检查五次不同的医院在过去的6年,被诊断出患有炎症性肠病。结肠镜检查显示弥漫性糜烂、溃疡、粒度和损失的多血管在直肠,乙状结肠、降结肠。此外,横结肠显示离散的侵蚀。然而,升结肠和回肠末端被发现是正常的。与中性粒细胞渗出物Colonoscopy-guided活检显示不完整的溃疡,隐窝脓肿,地下室的损失。多个粘膜肉芽肿茂密的类上皮细胞被指出。他是管理与mesalamine作为炎症性肠病的情况下,间歇剂量的口服糖皮质激素。他与口服糖皮质激素的临床反应;然而,症状复发一旦类固醇剂量是锥形或停止。 For the same, the child was later initiated on oral mesalamine, which was continued for the last 3 years. He had a past history of伯克不过败血症,3年,5年肺炎,需要住院,一集的颈部淋巴腺炎6年。他收到了一个抗结核的治疗(ATT)的实证依据。电视台试验进行了多次在不同的设施;然而,有减少电视台甲瓒在每一个场合不是决定性地暗示了这份报告。

他平均构建和健康的疤痕bacille Calmitte-Guerin (BCG)疫苗接种。他温和的苍白,左前降低颈部淋巴结病。其余的临床检查是不起眼的。完整的血细胞计数显示贫血(Hb 7 g / L),中性白细胞增多(白细胞总数14.1×10⁹/ L;多晶型物66%,淋巴细胞26%,单核细胞7%,嗜酸性粒细胞1%)和血小板增多(血小板498×10⁹/ L)。红细胞沉降率是70毫米在第一个小时。c反应蛋白是66 mg / L。颈部淋巴结细针吸细胞学显示分散的多核巨细胞连同几个immunoblasts,浆细胞和组织细胞。Cartridge-based核酸扩增试验(CBNAAT)淋巴结送气音结核分枝杆菌复杂。乙状结肠的内镜活检显示功能提示炎症性结肠炎(图1)。

免疫学检测

免疫学检查显示正常比例的B, T, NK细胞和免疫球蛋白水平高(免疫球蛋白27.6 g / L(正常4.4 - -11.0 g / L), IgM 2.08 g / L(正常0.4 - -2.4 g / L)和IgA 3.41 g / L(正常0.5 - -1.8 g / L)]。人类免疫缺陷病毒血清学血清学无电抗。

电视台分析显示,60%的中性粒细胞减少患者与健康控制减少90%相比,并没有确凿的这份报告。这促使我们去做进一步的调查,比如DHR和遗传分析。流cytometry-based DHR测试使用PMA (100 ng / mL)作为一种兴奋剂显示广泛的近锚荧光刺激中性粒细胞(图2 a, B)。然而,NADPH氧化酶积极性的比例几乎是类似的(88%)与健康与控制(97%)。我们随后执行DHR测试使用温和的兴奋剂等金黄色葡萄球菌(od600 - 0.1) (图2 c, D),大肠杆菌(od600 - 0.1) (图2 e, F)。显著降低NADPH氧化酶的积极性是指出这些兴奋剂。B558表达式在孩子显示中性粒细胞减少表达式(图3 b)。B558母亲显示双荧光峰值暗示的表达载体为x连锁CGD状态(图3 c)。他的母亲没有疲劳或感染史。此外,她没有特征暗示了自身免疫。

分子检测

下一代测序使用靶向基因面板组成的44个普通PID基因(包括5基因涉及CGD)显示半合错义变体(c。925 g > A, p.Glu309Lys)外显子9CYBB。桑格测序证实了检测到的变体。他妈妈被发现是一个杂合的载体相同的变异。

病人的后续细节

索引病人开始在丙氨酸(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺),伊曲康唑和复方磺胺甲恶唑预防治疗。他也开始柳氮磺胺吡啶(30毫克/公斤)和口服强的松(1毫克/公斤)结肠炎的管理。口服强的松的剂量是锥形,停止了在接下来的3个月。他收到了攻击力的一年时间。病人仍在随访1.5年。父母一直劝对造血干细胞移植,和人类白细胞抗原(HLA)输入病人和家庭成员计划。

讨论

临床怀疑诊断CGD是第一步,也是最重要的一步。我们的孩子有典型临床症状暗示CGD-early-onset炎症性结肠炎、肺炎、败血症由于签名生物和历史(即,伯克不过)和分枝杆菌淋巴腺炎。然而,这份报告的诊断不能独自使用电视台建立了测定。这导致显著延迟建立正确的诊断。早期临床诊断的CGD残余NADPH氧化酶活动需要一个高度怀疑的心理指标,和诊断可能推迟执行要是电视台。此外,异常但不是决定性的结果应遵循了进一步的调查。

瓦维尔等人描述不同的特征模式x连锁CGD DHR荧光的CGD AR-CGD, x连锁运营商。中性粒细胞氧化指数小于2在DHR经典x连锁CGD患者(7)。然而,我们的孩子显示短,宽峰荧光在DHR试验,和剩余的中性粒细胞氧化指数暗示NADPH氧化酶的活动,通常在AR-CGD由于p47phox缺陷。短,宽峰发现DHR试验被广泛认为是特殊的的AR-CGD p47phox缺陷。作为广泛的峰值在目前的情况下,也可能出现在例残留氧化酶活动由于其他遗传缺陷。温和的兴奋剂一样formyl-methylene-leucyl-phenylalanine (fMLP)是用于DHR发现这份报告的诊断(6)。在我们的例子中,我们执行DHR与温和的兴奋剂金黄色葡萄球菌(od600 - 0.1)大肠杆菌(od600 - 0.1),这表明降低NADPH氧化酶活性。

半合的突变CYBB导致缺陷gp91phox NADPH氧化酶的复杂。缺陷一直在前面描述的三种形式——(1)总缺乏gp91phox NADPH氧化酶的缺席活动(gp91phox⁻),(2)部分的表达gp91phox NADPH氧化酶(gp91phox剩余活动⁺),(3)正常的表达与非功能性NADPH氧化酶(gp91phox gp91phox⁰)(4)。在我们的孩子,NADPH氧化酶的剩余活动指出在DHR化验。然而,显著减少指出只有温和的兴奋剂(金黄色葡萄球菌和大肠杆菌)。p40phox缺陷,患者AR-CGD的一种形式,可以有一个正常DHR化验测试执行时只有PMA兴奋剂。这些患者临床上目前只有微创结肠炎的感染和特征(8)。最后一个基因诊断预后,需要咨询和家庭筛选(9)。孩子有错义变体的外显子9CYBB,之前已经报道过与残余NADPH氧化酶活动(4)。这些患者残余NADPH氧化酶活动可能会出现更严重的临床表现与往常相比x连锁形式的这份报告。

电视台是一个有价值的诊断CGD筛选试验,特别是在资源有限的国家。在印度,大多数中心对这份报告的诊断使用电视台。在一些情况下,DHR测试通过流式细胞术将有必要建立诊断CGD电视台模棱两可或负面的结果,特别是在这份报告的情况下残余NADPH氧化酶活性。然而,只有少数中心设施在印度DHR测试。大部分的中心使用PMA在DHR兴奋剂测试(5)。在某些情况下,DHR试验与常规PMA刺激可以诊断CGD小姐残余NADPH氧化酶的活动。在这种场景中,需要执行与温和的兴奋剂DHR确认诊断。

因此,这份怀疑是早期诊断所需的高,尤其是在存在残余NADPH氧化酶活性。电视台可以独自想念CGD在这种情况下的诊断。这些情况下需要DHR与多个兴奋剂测试建立诊断。同时,这类患者将受益于早期转诊到三级护理中心,临床和实验室免疫学专业知识是可用的。我们的报告还呼吁增加对这份报告医生和需要扩大现有的临床免疫学服务在发展中国家。

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作者的贡献

所有作者的研究理念和设计。材料制备、数据收集和分析是由SM, SKL, KA, JD, PV, AR,手稿的作者是SM的初稿,和所有作者评论以前版本的手稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

我们承认的支持儿科subspecialities儿科,先进的儿童中心,PGIMER,昌迪加尔,和其他部门PGIMER,昌迪加尔,帮助诊断和临床管理。我们感谢初级儿科的居民协助临床管理。我们还要感谢教师、科研人员和儿科免疫学实验室的实验室技术员,过敏免疫学单位,先进的儿科中心PGIMER、昌迪加尔、协助实验室实验。

的利益冲突

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