假设和理论文章

前面。疼痛Res, 2023年2月20日
秒。疼痛机制
卷4 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fpain.2023.1037376

慢性疼痛和地方疼痛通常在无痛条件包括神经瘤可能是由于压近端神经病变

有Macionis*^__

独立研究员,立陶宛维尔纽斯

已经无法解释为什么慢性疼痛并不总是伴随慢性pain-prone紊乱。建立在假说基础上这个question-driven,文章表明,原因可能是不同事件的伴随的外围压近端神经病变(cPNL),例如,神经根病和截留plexopathies。急性转变为慢性疼痛可能涉及cPNL的发展或恶化。痛觉超敏反应诱导和/或由cPNL可能负责维护所有类型的一般慢性疼痛以及疼痛在孤立的组织条件,通常是无痛的,例如,神经瘤,疤痕,Dupuytren纤维瘤病。压缩PNL诱发局部神经炎症,可保持背根神经节神经元(DRGn)超兴奋性(即。周边敏感),因此燃料敏化中心(即。,hyperexcitability of central nociceptive pathways) and a vicious cycle of chronic pain. DRGn hyperexcitability and cPNL may reciprocally maintain each other, because cPNL can result from reflexive myospasm-induced myofascial tension, muscle weakness, and consequent muscle imbalance- and/or pain-provoked compensatory overuse. Because of pain and motor fiber damage, cPNL can worsen the causative musculoskeletal dysfunction, which further accounts for the reciprocity between the latter two factors. Sensitization increases nerve vulnerability and thus catalyzes this cycle. Because of these mechanisms and relatively greater number of neurons involved, cPNL is more likely to maintain DRGn hyperexcitability in comparison to distal neural and non-neural lesions. Compressive PNL is associated with restricted neural mobility. Intermittent (dynamic) nature of cPNL may be essential in chronic pain, because healed (i.e., fibrotic) lesions are physiologically silent and, consequently, cannot provide nociceptive input. Not all patients may be equally susceptible to develop cPNL, because occurrence of cPNL may vary as vary patients' predisposition to musculoskeletal impairment. Sensitization is accompanied by pressure pain threshold decrease and consequent mechanical allodynia and hyperalgesia, which can cause unusual local pain via natural pressure exerted by space occupying lesions or by their examination. Worsening of local pain is similarly explainable. Neuroma pain may be due to cPNL-induced axonal mechanical sensitivity and hypersensitivity of the nociceptive神经nervorum的神经干和树桩。间歇和症状的复杂性cPNL可能会造成慢性疼痛的误诊。

介绍

为什么有些神经瘤痛苦,而另一些则无痛吗?为什么有些小骨关节炎关节骨折导致一个非常痛苦的,尽管一些灾难性的关节损伤可能会无症状吗?类似的问题可以问关于常见的神经节,风湿性关节炎,Dupuytren纤维瘤病,伤疤。也令人费解为什么一些系统性疾病患者出现慢性疼痛,疼痛而其他人保持相对自由。许多病人正在长诊断和治疗奥德赛由于无情的痛苦不清楚病因。尽管许多慢性疼痛的风险因素被发现,没有直接的持续性痛的常见回答上述问题。

慢性疼痛。,pain that lasts more than 3 months (1),被认为是主要是由于中枢敏化(2- - - - - -4),这是在许多慢性疼痛(由神经炎症5- - - - - -7)。不过,急性转变为慢性疼痛的机制仍然是抽象的,尽管艰苦的研究(8- - - - - -15)和数据相关的分子和生理因素。疼痛的进化目的而言,这个问题的答案为什么急性疼痛转变为慢性疼痛很简单:因为组织损伤,即。,有害的输入和结果疼痛的刺激(16),仍然存在。初始有毒触发的重要性在敏化的发展,慢性疼痛已经得到充分认识,当前理论的慢性疼痛往往是关注易感性和中央处理的痛苦(8,17- - - - - -19)。临床一类nociplastic疼痛已经最近推出了覆盖持续疼痛理应由中枢敏化没有任何外围输入(20.)。然而,实验研究支持自治(继续input-independent)中枢敏感化是相对的(4,5)和抵消相反证据(21- - - - - -24)。虽然中央致敏机制很重要,他们不能完全占ongoingness等慢性疼痛特点,自发性,而且,最重要的是,个人在发生变化。如果中央过程,例如,例如,突触和抑制解除(5,16,25,26),总是坚持自己有害触发消失后,然后慢性疼痛可能会困扰所有患者慢性pain-prone条件相同。

然而,疼痛的输入来自在哪里可以当没有明显病理?可能的原因是一个神秘的组织损伤产生的初始的输入?压缩神经病变常常以这种方式出现,具体地说,因为paraneural组织的变化。周围神经损伤的慢性疼痛的原因已经承认(5),但主要与神经性疼痛(27- - - - - -29日)。然而,越来越多的证据表明神经性病因慢性疼痛的条件通常被认为非神经起源、传播有关的如复杂区域疼痛综合征(crp) I型(30.- - - - - -33),纤维肌痛(34- - - - - -36),和许多其他疾病的发现与小纤维神经病(SFN) (37- - - - - -39)。单一神经病因的慢性疼痛变得特别明显陪同SFN患病率高,包括周围神经损伤的原因各种来源(40,41),包括压缩系统疾病(42,43)。周围神经损伤后的迹象non-neural组织损伤也被观察到动物实验(44- - - - - -46)。周围神经非常容易过载:神经功能可以被压力低至30毫米汞柱的收缩压(47),实验行为神经病变以及正在进行的神经活动发展的三个星期内重复的过度使用(48,49)。最常见的慢性疼痛的解剖网站包括四肢和背部(50- - - - - -54),移动和过载区域,与脊髓丛紧密互连。Endoneurial水肿,从而导致神经传导阻滞,可以快速开发,因为重复的压缩(55在这些网站)。值得注意的是,它假设近端神经组织刺激通过重复性的活动可能是一个重复性劳损的异位原因(56,57)(也称为非特异性的手臂疼痛)。

这份报告(简介看到补充文件“概述”)引入了一个工作假说探讨是否敏感维护周边近端神经病变(PNL),具体由压缩PNL (cPNL),可以解释所有类型的慢性疼痛。以下部分包括假说驱动的推理,这是支持的文献涉及敏感,慢性疼痛和神经病变,特别参考PNL。引用偏好给最近的评估研究和原始研究,包括评论和/或讨论的相关问题。然而,历史优先的研究也认为如果直接适用于本文的核心概念。认为能保持敏感和慢性疼痛持续的外围的输入(4,20.,58)是一个争议解决当前文章的关键点。

Pre-hypothetical推理:异位疼痛的敏感和近端神经损伤的定义

总论在神经损伤后致敏

周围神经病变,包括神经压迫,外围的触发和顺向中枢敏化(即。,超兴奋性和合成外围多动症和中央感官途径,分别是(5,59),已被大量研究记录(25,27,60- - - - - -65年)。疼痛的敏感导致组织过敏:对有害刺激痛觉过敏和痛苦的感觉(异常性疼痛)non-noxious刺激(16)。瞬态创伤后局部组织过敏症是一种常见的经验,在炎症条件下涉及到皮肤。临床上重要的中枢敏化表现为异常的治外法权的过敏症non-lesioned组织和似乎是一个不可避免的由于周边敏感(见,例如,Satkeviciute和Dilley (66年)和Torebjork et al。(67年),进而可以诱导组织损伤,炎症和神经损伤(25,68年)。值得注意的是,比周边神经损伤会产生更强的敏化输入非神经病变:传播有关皮肤过敏后24小时持续注射辣椒素(69年),切口后十天(70年),在两个月后神经损伤(65年)。敏化神经损伤的影响显然也适用于疼痛的神经nervorum,活动可能占外围神经干痛(71年- - - - - -74年)。临床上,sensitization-induced疼痛过敏可以测量减压痛阈(PPT) (75年)。

症状可以诱导痛觉敏感远端神经病变(63年,76年)和近端(63年,77年)(以及非神经侮辱传播有关)。那么为什么近端神经损伤应如此重要?

异位持续(自发)疼痛的神经活动和神经炎症

超兴奋性(即。敏化),顺向多动症的感觉神经元使持续生成和排放的神经冲动,这是需要处理的大脑皮层持续疼痛。感觉神经元兴奋性增加是由于离子通道的激活阈值减少,可能是由于神经损伤,炎症(起源于神经和非神经组织传播有关),以及离子通道基因突变(68年,78年,79年)。虽然有许多机制参与敏感,异常的外围神经活动中发挥着关键作用作为一个触发输入(25,26,80年)。在这方面,疼痛的敏感电生理学的可以理解为正在进行的(自发)活动和机械敏感性主要感觉纤维(81年),这与神经兴奋过度。神经元的条款正在进行的活动和自发的活动在很大程度上被交替使用(或者说每个其他补充条款):通常意味着持续的神经冲动发生自发的生成和排出。正在进行的活动可以被诱导不同优势在所有类型的感觉神经元(82年,83年)和部分似乎是由神经炎症介质和细胞因子机制无论触发侮辱类型(5,59)。敏感的疼痛的神经元涉及复杂的分子或离子信号级联以及多个受体和离子通道的激活。深入审查的其他地方有神经的伤害伤害感受器敏感化的分子机制(16,68年,84年,85年)。

神经冲动(动作电位)不仅可以生成通常年底刺激受体的器官(如皮肤),而且ectopically通过直接刺激感觉神经纤维(68年,85年)以及神经元细胞体(86年),分别发生在神经损伤和神经根病。周围神经损伤后,导致损失的背根神经节(DRG)神经元(62年,87年- - - - - -89年),自发的异位幸存的传入神经元活动出现。显然,异位神经干刺激诱发整个感觉神经元的活动通过正常顺行的激活somata的背根神经节神经元(DRGn)和逆向的(逆行)神经末梢激活(81年,90年)。

完善,外部感觉神经元是一个异位兴奋过度导致中枢敏感化和神经性疼痛(59,60,83年,91年- - - - - -94年)。这也适用于三叉神经节的神经元(60,95年),以此类推,可能其他颅神经的感觉神经节。异位放电(即。,arising not from nerve ending receptors) can come both from the afferent fibers (25,29日,86年,96年- - - - - -99年从somata DRGn()和86年)。然而,最近发现,慢性神经自发的感官活动收缩模型结构是由一个称为轴突初始段位于prebifurcation (stem)感觉DRG内纤维的一部分(One hundred.)。异位外围神经活动是由神经可辩解的背根神经节炎症和创伤性的神经胶质细胞的激活(5,59,101年,102年),导致感觉神经元兴奋过度(5,59,102年)。重要的是,这两个正在进行的异位活动和机械敏感性的传入纤维(A -和c -型)可以诱导不仅与还没有结构神经损伤,具体地说,由局灶性神经炎症(81年,103年- - - - - -106年),大概可能是由paraneural组织损伤(82年,107年)。然而,尽管轴突可以引起机械敏感性防止损伤的非炎症轴突运输中断(73年,82年,107年,108年),正在进行的活动不开发不焦神经炎(82年,107年)。但在现实中,轴突运输中断似乎并没有发生没有伴随的神经炎症,因为在数小时内出现明显的局部炎症反应症状神经压迫后(47)。神经创伤性敏感完整的痛觉受器的另一个解释是沃勒有髓纤维变性(98年),具体地说,它的神经炎症的影响(109年)。显然当地周边神经炎症导致DRG神经元的身体敏感,因为neuritis-induced持续疼痛的纤维活动既可以记录远侧地并检查诊断相关(81年)。

敏化初级感觉神经元可能导致异位中枢神经系统(CNS)神经元的活动,从而诱发中枢敏化(5,21,25),可能通过神经源性这大概可能是由中枢神经系统神经炎症外围感觉神经元活动(110年)。中枢敏感化也可以直接的中枢神经系统造成损害,这可能会导致二次外围被逆行致敏激发DRG神经元(5,111年)。中枢神经系统的参与可以占双边神经病变症状,这可能是由于DRGn hyperactivity-induced宽动态范围的超兴奋性神经元和脊髓的合缝处的神经元的激活(66年),或者,也认为,由于系统性neuroinflammation-mediated机制(42,66年)。治外法权的过敏可能是由神经元相声不仅在中枢神经系统(112年,113年背根神经节(),还83年)。值得注意的是,异常性疼痛是疼痛的功能相互影响和non-nociceptive通路(2,16)。

内部,para-neural纤维化

上述推理允许制定过渡到慢性疼痛的问题如下:为什么DRGn兴奋过度坚持致病损伤后愈合?

一个永久的结果愈合受损组织的纤维化。纤维组织的力量达到最大大约在三个月后皮肤的损伤114年),以及伴随的无血管和acellularity疤痕,显示分辨率的纤维化持续超过三个月变得不太可能。可能并非巧合的是,这协议与给定的时间点在慢性疼痛的定义(1)。作为损伤后的修复过程一部分,纤维化发生在中枢神经系统(115年,116年在周围神经系统)和(116年,117年)。intraneural的迹象,可以看到外神经系的纤维化早在三周后实验重复过度损伤(48)。Intralesional或paraneural postinjury纤维化可能会导致持续的局部神经压缩(56)和顺向神经炎症导致DRGn兴奋过度。Intraganglional纤维化可能是直接按受伤,例如,由于椎间盘突出症。一项小型研究发现DRG纤维化只有在持续post-herpetic神经痛的病例,但无人DRG疤痕在痛苦中自由患者(118年)。两项研究报道异位(即。,remote to the injury site) fibrosis of the DRG after nerve compression (119年,120年)。神经创伤性intraganglional炎症(59,101年,102年)、DRGn死亡和合成消除细胞碎片通过炎症过程可能占异位肝纤维化诊断相关的。

间歇(动态)部分压缩神经病变是一个持续的敏感和疼痛的基本原因

有一些争议在上面讨论的异位神经纤维化。自然细胞死亡(凋亡)发生在几乎所有的组织没有明显的残余纤维化和顺向功能赤字。另一个怀疑是异位postinflammatory结构神经的变化独自一人可以足以维持DRG、顺向中枢神经系统感觉神经元兴奋过度(即。、慢性疼痛),因为纤维组织生理上沉默。的兴奋性影响paraneural或intraneural纤维化可能最终死后淡出相关的神经元和解决涉及炎症。重要的是,实验研究表明敏化作用解决不继续局灶性神经炎症输入(82年,121年)(这意味着存在神秘的周围神经损伤原因不明的慢性疼痛)。这可以支持的,例如,腕管综合征(CTS)的一项研究表明,一个极端程度的远端神经压迫,相比之下,一个温和的年级,不会导致外围组织过敏(122年)。后者也可能被解释成完整的分辨率远端局部炎症和异位的影响由于神经组织的重大损失。更发现了一些疼痛相关神经肽表达比后完成实验部分神经损伤后神经切断术(123年,124年)。同时,背根神经节和脊髓炎症变化往往更明显比完全横断后神经慢性收缩后(125年)。因此,持续断断续续的(动态)部分近端周围神经损伤(通过肌筋膜张力,如外部压缩)与合成继续焦神经炎症及随之而来的兴奋过度DRGn上述争议可能是一个合理的解释。

然而,尽管建立纤维化是生理上沉默,伤痕累累paraneural组织会导致间歇性神经损伤神经通过限制流动(48)。通过这种机制,intraneural纤维化的周围神经也可能导致动态intraneural压缩完整的神经纤维束。这些结构相对移动:疏松结缔组织允许运动神经纤维和成簇的互相尊重(121年,126年),这可能导致其内部截留在epiperineural疤痕的身体运动。因此,健康的一部分神经的运动可能会导致动态压缩甚至在看似静态神经瘢痕。尽管这种微妙的机制的动态intraneural神经压迫可能只可能产生轻微疼痛的神经元功能的障碍,这可能足以维持中枢敏感化通过长期势差,其中包括增加阈下输入(动作电位输出的招聘25)。

此外,神经压迫可能间歇性生产不仅通过神经肌肉也神经与血管的机制,例如,在三叉神经痛(127年)。神经与血管的机制(大概包括反射性血管扩张或痉挛和瞬态水肿)可能是负责intraneural和外神经系的压缩。这些间歇性神经压缩模式可能并发行为。在自然不动的头骨、动态神经压缩产生的可能只是神经与血管的机制。

不过值得注意的是,感觉神经部分运动型,因为它们通常会遍历动态结构或终止(例如,三叉神经分支滑翔因为面部肌肉活动)。因此,聚和这名纤维化可能总是导致间歇性神经压迫。感觉神经的流动性可能负责周期性的压缩和复合敏化大量诱捕综合症。

双重挤压的概念和敏感

双焦神经病变,双挤压症候群(128年,129年)可以作为一个强烈的敏感触发。如上所述神经压迫身体损害素以循环和诱发局部神经炎症(47)。中断将导致轴突轴浆运输的机械灵敏度(73年,82年,107年,108年),而神经炎症诱发轴突机械敏感性和持续的伤害感受器活动(103年,104年)。在二级神经双重挤压症候群,压缩了损伤的轴浆运输由于主要截留(128年,130年)。合成神经赤字已经发现要大于产生的赤字的总和每个单独的病变(131年,132年)。因此,从理论上讲,同时行动的两个或两个以上的神经病变,这将是无症状如果单独应用,可能产生临床神经损伤(133年)的协同作用效果和最终DRGn激活(补充图1)。同样,压缩神经病变和共存的系统性神经炎症可能会产生累积效应,因为神经炎症也扰乱了轴浆运输(108年,134年)(可能是因为压缩顺向炎症神经水肿)。另一方面,神经压迫导致局灶性神经炎症的(47,135年),这是至关重要的发展持续疼痛的神经元的活动(82年,107年)。系统性炎症非神经组织传播有关条件可能会进一步导致感觉神经元兴奋过度(78年),可能,通过(诱导神经炎症5)。因此,背景系统的神经炎症,患者亚临床病灶周围神经损伤可能导致敏感或其增强(补充图2年代)。同时,周围神经可能成为hyperexcitable通过其他系统性因素(128年),包括遗传机制,已被证明与突变的Na (v) 1.7 SFN的钠离子通道(136年,137年)(不过,没有先天性疼痛)。

远端和近端神经病变

正如上面所讨论的,远端周围神经损伤不可避免地导致近端神经参与的形式DRGn异位兴奋过度,可能、DRG纤维化。此外,周围神经损伤的结果不仅在DRG神经元的损失[近端损伤更有害87年,88年,138年),而且在死亡的神经元在脊髓背侧角(62年)。因此,可以推测远端神经损伤最终生成一个二级(异位)PNL展现结构和/或功能DRG、中枢神经系统的变化。从逻辑上讲,在这种情况下远端神经病变和异位将共存和形状临床征象为神经病变。

上面阐述的异位后果远端周围神经损伤间接证明直接proximal-level神经损伤的重要性。越接近损伤诊断相关,更多的神经元丢失(87年,88年,138年)和更大的整体激励DRG神经元的影响,因为很明显更近端神经损伤的纤维破坏比远的。同样,沃勒有髓纤维变性,导致相邻的自发活动的c fibers (98年,109年),因此导致敏化,包括更长的长度的神经远端损伤(因此可以产生更大的累积敏化效果)在近端远端神经病变。邻近的神经病变的DRG可能也很重要,自发的神经元活动起源于轴突初始段位于DRG (83年,One hundred.)。

广泛的痛觉过敏,中枢敏化的标志,经常伴随腕管综合症(71年,122年,139年,140年)。然而,广泛的超敏反应被发现在CTS病人没有脖子和手臂疼痛缺席(141年),这意味着伴随cPNL(疼痛)的可能原因可能是没有在那些病人。这进一步表明proximal-level神经损伤可能扮演更重要的角色发展的敏感比远端周围神经病变。颈神经根病普遍过敏(142年)、腰椎神经根病(143年)、脑震荡(142年,144年),plexopathies乳腺癌手术和放疗后(145年)也表明近端压神经损伤的病因重要性。相似的相关性也可能是两国周边发生过敏症患者的非神经颈部疼痛(146年)和非特异性的手臂疼痛(147年)。

总结了PNL的定义,功能PNL,压缩PNL

总结当前的部分,这篇文章的目的,PNL可以被定义为一个主要的神经损伤邻近的脊髓丛,感觉神经节,和/或在中枢神经系统,以及二级(异位)神经节和/或中枢神经系统感觉神经元病变引起的间接伤害。也对这篇文章的目的,功能PNL理解为感觉神经元兴奋过度和顺向多动症。神经元兴奋过度的结果焦神经炎症,进而可以通过近端动态生成(间歇性)paraneural intraneural压缩,也就是说,通过外围cPNL。在这份报告中,PNL主要指周边病变。

慢性疼痛的工作假说由动态压缩PNL维护

基于上述考虑,它可以假设一般慢性疼痛和痛苦在外围组织条件,通常是无痛的是由于疼痛的敏感产生的感觉神经元(即兴奋过度。功能性PNL),进而诱导和/或维护持久动态cPNL外围。为了简单起见,这个假定将阐明低于最初解决不寻常的地方疼痛,然后讨论慢性疼痛。这个分区只是条件因为疼痛类别指持续疼痛由相同的机制。

压缩神经性疼痛的病因通常无痛的条件

不寻常的空间占据病变疼痛

空间占据病变产生intralesional压力,在周围组织施加一定压力,同时也压缩了后者,这区域的痛觉超敏反应压力可以引起局部疼痛,因为痛阈下降,顺向机械触诱发痛和痛觉过敏(图1),通常伴随敏化(16,75年)。因此,cPNL-induced和/或维护敏感可能造成疼痛通常无痛的手术条件,例如,神经节囊肿(148年),Dupuytren纤维瘤病(149年)和疤痕(150年)。显然,这种病变也可以痛苦的在临床检查触诊时背景过敏症共存。不同于一般的慢性疼痛(见下文),持续疼痛局部病变可能不仅造成paraspinal cPNL也被压缩在任何远端水平近端病变的。假设的概念在临床研究中发现一种间接确认口腔癌患者围神经的入侵显示比患者更大的疼痛分数没有神经介入(151年)。后者的研究也表明,近端周围神经创伤性敏感可以增强事先存在有机疼痛。

图1

图1。假设简化孤立的疼痛机制的情况下通常无痛神经节囊肿。(一个)无痛神经节在缺乏敏感。(B)敏化引起的压近端神经病变(cPNL),这是临床上表现为TOS,诱发局部神经炎症和随之减少传入神经元的兴奋阈值。这导致PPT减少外围组织和神经疼痛。这个数字可以作为一个解释神经瘤疼痛;然后神经节代表神经树桩包括敏感的受体神经nervorum(在这里表示DRGn的)。填写三角=感觉神经元的受体;红色箭头=力足以产生压缩,否则影响神经症状;黑色三角形与黑人水平线和DRGn =周围疼痛的途径在正常状态;红色三角形与红色水平线和红色DRGn = hyperexcited周围疼痛的途径;白色的圆=脊髓背角的神经元(箭头显示脉冲方向);红色pattern-filled圆=活跃背角神经元(箭头显示脉冲方向)。DRGn,背根神经节神经元;中枢神经系统,中枢神经系统;,胸廓出口; cPNL, compressive proximal neural lesion; FNI, focal neuroinflammation; TOS, thoracic outlet syndrome. *Diagrammatically represents a mixture of primary sensory neurons (both of A- and C-type), functional interplay of which is involved in producing complex neural symptomatics. The complex involvement of central sensitization and neuron crosstalk, responsible for mechanical hyperalgesia and allodynia, is not shown. For more comprehensive depiction of nociceptive pathways and processes, see figures in the补充文件“概述”。

抗压作为病因为神经瘤疼痛

没有明确区分痛苦和痛苦的神经瘤组织学标准(152年)。因此,痛苦的神经瘤的局部条件不明原因的疼痛(153年,154年)可以作为应用程序的一个特例cPNL假说。从逻辑上讲,慢性疼痛,痛苦的神经瘤应该有一个疼痛的敏感化的来源。抗压力量自然发生在和周围神经瘤占位性自然本身,因为这损伤和纤维化。因此,神经瘤疼痛可能是由于cPNL-induced和/或保持敏感的疼痛的神经nervorum神经所示(类似地演讲图1),重要的是,由于轴突mechanosensitivity也可能诱导和/或由cPNL维护。这个概念是基于以下的神经生理学的逻辑,这是在上述背景密切prehypothetical推理。

症状性神经瘤的典型表现包括Hoffmann-Tinel符号(155年)反映机械敏感性神经干(107年)。机械负荷ectopically兴奋完整疼痛的神经纤维被认为产生辐射疼痛神经病变症状(82年,103年,105年,108年),这也是痛苦的神经瘤的特征。在这方面,众所周知,机械的兴奋性疼痛的轴突可以直接引起的轴突损伤(如。压缩(156年)或横断(97年,99年())和焦神经炎症73年,103年,105年,121年),这可能会伴随神经损伤(101年)。另一方面,轴突的机械灵敏度消失消失的有毒的输入,已被证明在一个实验模型非炎症轴突运输中断(82年,107年)。从神经炎模型,同样可能是mechanosensitivity(说103年,105年,121年)和自发的持续疼痛的纤维活动(82年)。(在这些模型中,耗散的有害刺激活动导致皮肤过敏的消失(66年,105年,157年,158年)。异常的传入活动增加的切断后周围神经纤维不断减少postinjury第三周(97年)。

没有活跃的神经炎症或其他病理生理活动在医治神经树桩,这可能导致持续的感觉神经元的活动。因此,作为治疗神经损伤神经瘤不能单独作为一个永久的有害刺激和,因此,不能维持临床表现敏感伴随着轴突mechanosensitivity(否则,所有神经瘤可能是痛苦的)。神经瘤共存和cPNL-induced(即局部神经炎症。,of a sensitizing input) may be crucial in the pathophysiology of neuroma pain. This logic practically explains why only some neuromas are painful: not all neuroma patients have significant background cPNL that induces and/or maintains nerve trunk hypersensitivity. Notably, nociceptive神经nervorum可以通过机械和化学敏化压力(74年,159年),因素可能发生在神经压迫和顺向焦神经炎症。

近端神经病变可以预期(但很容易被忽略,下面讨论)在痛苦的神经瘤,通常是由于神经损伤持续在创伤,因为创伤可以导致cPNL临床上可能出现,例如,胸廓出口综合征(TOS)、牵引与神经plexopathy纤维化和颈椎或腰椎神经根病。同样,巧合神经瘤和预先存在的非创伤性神经根病或服务条款也可能导致神经瘤疼痛。值得注意的是,痛苦的神经瘤已经提到陪双重挤压症候群(153年)。的相关性,伴随cPNL的存在可以解释为什么手术治疗痛苦的神经瘤主要生产只有部分改善(160年,161年)。

间歇性神经压迫的本质可能是更重要的是在维护敏感比paraneural或intraneural纤维化。因此,间接支持上述神经瘤的概念也可以痛苦的创伤性神经瘤罕见的自然少移动神经支配区域,例如,由三叉神经(162年)和其他颅神经,因为这些神经不太可能被过度使用和间歇cPNL影响。可能,因为同样的原因相比较而言,你很少遇到痛苦的神经瘤的头(163年)。值得注意的是,虽然头部皮肤伤口很常见,但很少导致痛苦的神经瘤,这些相对通常发生在四肢(154年)极移动。此外,口腔的罕见的症状性神经瘤主要发生在下颌神经的分布(164年),最移动部门的三叉神经(参见下面的相关讨论)。

增加离子通道的积累已经观察到痛苦的神经瘤(165年- - - - - -167年)。这也可能是由于cPNL的影响,因为神经压迫是伴随着小说离子通道的表达(135年)。此外,离子通道的迁移实验中观察到神经收缩损伤(168年)。

压缩神经性一般慢性疼痛的病因:慢性疼痛的恶性循环

慢性疼痛可能是由于补偿overuse-related cPNL。这可以判断,例如,从肌肉骨骼疼痛的发生在截肢者(169年- - - - - -171年)。最初的创伤后疼痛会导致痛苦的姿势保护面积和顺向补充肌肉骨骼过度使用。这可能启动一个周期涉及区域的肌肉弱化和补偿过度的冷漠与合成肌肉损伤的肌肉群。削弱肌肉自然更容易过度损伤。肌肉无力和补偿不平衡可能会导致肌筋膜张力,从而导致许多系统性和压缩近端神经创伤后条件。这种机制可以解释盛行的慢性疼痛患者的残疾(172年,173年)。值得注意的是,纤维肌痛的危险因素如年龄、身体质量指数高,预先存在的医学疾病(174年)可以与风险相关的肌肉无力。另一方面,可能有失去肌肉力量和cPNL之间的互惠,因为后者往往伴随着汽车纤维损伤。错误的姿势,韧带松弛,肌肉缩短cPNL也可能有助于发展,隐含了一个生物力学解释的TOS发病机理(175年)。TOS的另一项研究表明,异常姿势由于初始神经压迫可能导致颈部肌肉紧张、不平衡,补偿过度使用,后续二次恶化的神经截留133年)。间歇性神经压迫通过在近端肌肉痉挛,这是常见的神经病变,例如,神经根病(176年),可能扮演重要的角色在这个周期。也注意,建议早些时候,神经过敏,受伤paraneural组织可能保持焦点存在,这可以作为一个持久有毒输入导致痛觉纤维超兴奋性(82年,107年)。

考虑到以上,慢性疼痛可能是一个恶性循环的结果,包括PNL持续恶化。这个周期可能会开始DRG神经元由于兴奋过度,例如,周围组织损伤或神经根病,然后进行顺向近端反射性肌肉痉挛肌筋膜紧密,并最终产生或加重局部神经炎症损伤的近端神经干由于其压缩在解剖学上狭窄的空间。换句话说,功能性PNL(即。,DRGn hyperexcitability) may induce cPNL and may be maintained by the latter通过局灶性神经炎症的压缩。之间的互惠DRGn兴奋过度,cPNL可以驱动恶性循环,即使最初的病因触发了(图2,3)。重要的是,周期可能会延续之间的互惠cPNL-caused电动机纤维功能障碍和肌肉无力,导致肌肉不平衡和补偿过度使用(图3 b)。原发性中枢神经系统病变可能引发恶性循环通过DRGn可能逆行的激活(5,111年)。敏化可能发挥作用的催化剂的循环,因为敏感的神经干变得更容易受到进一步伤害(见讨论上面的双重挤压的概念和神经瘤疼痛)。因此,急性转变为慢性疼痛可能是由于负面的姿势和补偿性overuse-related急性疼痛的影响图2,3)。因为后者的两个因素,sensitization-catalyzed神经脆弱,单站点cPNL可能发展成多个cPNL,这可能是两国广泛的慢性疼痛的另一种解释。至关重要的是,这个周期可以持续近端神经病变间歇性的性格,这是上面prehypothetical推理部分中讨论。

图2

图2。慢性疼痛的恶性循环持续恶化的近端神经病变。只有普通病因事件(黄色框填写)。注意焦点的关键作用神经炎症和DRGn超兴奋性(即。、功能PNL)。因为cPNL-maintained焦神经炎症,异位放电从背根神经节神经元可以继续活跃,引起疼痛即使最初的病因事件了。这个数字包括几个周期,可以发现以下任何箭头直到达到文本框“慢性疼痛”;从有箭头最终回到后面的文本框。(看到这幅图的简化版本图3图5中的ov和概述补充文件“概述”)。黄色文本框填写=初始病因事件;安全飞行箱=恶性循环的主要动力;紫色框填写=处理疼痛的冲动的大脑皮层;黑色的流箭=触发输入不是永久参与恶性循环;红流一箭=输入作为一个链接的恶性循环;鞠躬双头箭头=相互增强不是一个独立的循环。weakn。,weakness; compens., compensatory; Prox., Proximal; neuroinflamm., neuroinflammation; DRGn, dorsal root ganglion neuron; Perif., Peripheral; CNS, central nervous system; Ctr., Central; PNL, proximal neural lesion.

图3

图3。解构主义部分所示的恶性循环图2。(一个两次循环由急性疼痛。(B)一次循环由全身肌肉骨骼损伤显示cPNL-induced电动机纤维功能障碍的作用(这不是所示图2)。看到图2传说缩写和象形图的解释。

中枢神经系统的疾病也会导致肌肉无力、不平衡,补偿过度使用,合成cPNL。然而,中枢神经系统病变,以及远端神经病变,不能维护和加剧了上述神经肌肉循环机制,因此再一次间歇压PNL的重要性。

应用程序cPNL假说的慢性疼痛

为什么发生的慢性疼痛病人不同?

慢性疼痛的恶性循环表明发生cPNL,因此敏化的输入,可能会有所不同,不同姿势肌肉创伤和疾病患者的后果。对疼痛的敏感性可能代表cPNL的倾向。这或许可以解释为什么慢性疼痛的发生率随着年龄的增加(177年,178年),即。,with gradual decline of muscle strength. Another strong epidemiologic tendency is a high prevalence of chronic pain among women (177年,179年),这可能是由于相对较高的敏感性的肌肉骨骼系统过载损伤(180年),因此顺向cPNL。遗传、神经生理学和其他因素可能发挥更多作用cPNL的发展。

为什么疼痛预测疼痛?

记住的可能性的背景压缩可能有助于解释不清楚恶化为许多临床疼痛情况。例子可以报告表明,术前区域疼痛与重复手术分娩后急性疼痛的女性痛苦post-Caesarean疤痕(181年)和预测慢性疼痛在截肢(182年)以及乳腺癌手术后病人的183年,184年);术前/ pre-amputation幻肢痛的痛苦也是一种风险因素(185年)。在当前的上下文中假设,可以推测,手术创伤可能恶化同时共存的cPNL(例如,plexopathy或神经根病可能在上面的临床情况)及其敏化效果。也相当的慢性疼痛的风险因素包括创伤(186年- - - - - -190年)和手术(187年,190年),特别是广泛手术(191年),可能与位置神经损伤的风险更高(192年)。此外,根据双重挤压的概念,背景周围神经损伤使涉及神经在手术过程中更容易受到进一步的损伤位置(类比补充图2年代)。还值得注意的是,创伤和慢性疼痛的手术可能有共同的发病机理及其危险因素,如急性疼痛强度,受伤前疼痛,和残疾程度(190年),这可能是由于巧合cPNL。假设,可能与神秘cPNL有关心理学的预测指标。例如,家族性疼痛可能与某些肌肉骨骼cPNL倾向。另一方面,cPNL-induced慢性疼痛可能导致心理障碍,负面musculoskeletal-postural的影响(193年)可能会加剧cPNL。

解释慢性疼痛的脊髓损伤(SCI)

虽然中央和周边痛觉神经元的兴奋过度已被证明在SCI (DRG神经元兴奋antidromically) (111年),它仍然下落不明,为什么不是所有的脊髓损伤导致慢性疼痛(见,例如,亨特et al。(194年),具体地说,为什么有些损伤者导致“只在层次”或“只有级以下“慢性疼痛(195年)。此外,为什么级以下SCI疼痛往往比高于经常出现疼痛(196年)?

这些难题可以解释为在发生的变化有症状的cPNL上面,和下面SCI的水平。慢性疼痛超过SCI水平可能是由于cPNL补偿产生的过度使用,正如前面所讨论的。在下边SCI, cPNL可能发生在所有或大多数病人,因为,因为去神经,SCI可能导致二次musculoligamentous脊椎骨架的不稳定,受伤之后,这可能帮助受影响的位置cPNL paraspinal地区。此外,脊髓神经创伤,由于不自觉的肌肉收缩,伴随科学以及由于体位变化没有病人自愿肌肉控制,可能导致cPNL SCI及以下水平。然而,cPNL可能并不总是成为变化的症状,因为在SCI的严重程度以及在背角神经元功能的恢复程度和spinothalamic传播。例如,如果背角神经元及其连接相对较好功能在损伤级别但完全损坏spinothalamic传播从低段,然后可能是一个观察“只在层次”慢性疼痛。类似的逻辑也能解释“只有”级以下和单边SCI疼痛。值得注意的是,感觉和运动保护作为发展的风险因素的神经性疼痛SCI患者(197年)可能被关联到一个更高的cPNL由于风险更大的潜在患者的体力活动,因为它们可能超载近端神经通过执行任务自然overdemanding为完整的肌肉。

不清楚机制滞后的脊髓损伤后慢性疼痛的发作(198年,199年cPNL)是可辩解的,循序渐进的发展通过位置参数和补偿overuse-related创伤。所需时间也部分重建受损感官路径的函数。在这里,愈合病变(在这种情况下,SCI)本身并不能作为一个持续的有害输入,正如上面所讨论的。显然,姿势创伤愈合(纤维化)脊髓病变可能产生直接触发输入(仍然符合cPNL概念)和二级(逆行的)hyperactivation DRG神经元。

三叉神经痛的解释,下颌疼痛,和其他orofacial疼痛

因为它相对短促的三叉神经,可以视为PNL各级病变。在三叉神经痛、三叉神经压缩(最常通过神经与血管的机制)近端神经节(200年),而在颞下颌紊乱节前神经的一部分(201年,202年)。三叉神经痛是一种稀有相比颞下颌的慢性疼痛(203年,204年)。这可能是由于相对静止的节后的三叉神经(prepontine)相比,其移动节前部门V3(下颌神经)。后者anatomofunctional特性为motion-maintained间歇性cPNL创造倾向(prehypothetical推理部分中讨论)的下颌神经在其退出头骨(这是非常接近三叉神经节)。值得注意的是,一个外围的三叉神经的病变可能导致冷漠感觉神经元兴奋过度,因为lesion-induced三叉神经节炎症(201年沃勒变性),可能是因为兴奋性的影响。因此,病变,例如,下颌神经可能导致敏感受伤的V1和V2三叉神经分裂。

orofacial疼痛的神秘的病因可以进一步阐明运用双重挤压的概念。各种组合的亚临床症状和/或病变的三叉神经内外头骨可能导致各种各样的痛苦的症状(一个类比,请参阅补充图1 s, 2 s)。例如,只有神经与血管的妥协头骨内的三叉神经功能可能表现为经典的三叉神经痛,而亚临床近端和远端神经的参与可能累积扩散orofacial疼痛。

重叠的疼痛和cPNL

重叠的疼痛的发展可能需要几个月后第一个痛苦(205年)。这是符合引进的概念,因为一个既定的发展cPNL显然需要时间,尤其是当没有最初的近端神经损伤。此外,慢性疼痛的神经肌肉机制周期表明,发生在一个站点可能会导致另一个cPNL cPNL地区不同的身体。然而,单一cPNL也可能导致传播持续恶化的症状,因为PNL (图2和3)和合成连合参与脊髓的神经元。

例如,下巴/重叠的脸,头和颈部疼痛(206年)可能是由于一个圈套在颈部病变(补充图3年代),它可以支持最近建议,枕神经压迫造成不懈的头部和颈部疼痛(207年)。贴切地,肉毒杆菌毒素的有益影响偏头痛在某些情况下(208年)可能是由于解决颅肌肉痉挛(因此由于神经减压)由肉毒杆菌。c反应蛋白和纤维肌痛疼痛之间的重叠(209年)也可能是由一个或多个cPNL,因为神经性功能特征的c反应蛋白(210年)和纤维肌痛(36)(补充图3 sb)。

对慢性疼痛管理的影响

为什么要压缩PNL经常未确诊的?

你可能认为cPNL有着独特的诊断信号,只能与经典的神经性疼痛。然而,周围神经病变往往忽视了在实际的管理一般慢性疼痛。一个引人注目的例子是历史上没有的c反应蛋白I型与神经损伤有关。尽管后者误解的证据(30.- - - - - -33),c反应蛋白的诊断类型我继续在临床和学术使用。

识别的神经介入paraspinal尤其是丛水平可能有问题的鉴别诊断的复杂性。临床症状的多样性和慢性疼痛的迹象可能面具cPNL作为病因。的间歇myospasm-induced cPNL可能提供一个特殊的困难。轻微的焦intraneural纤维化的变化会导致永久性的神经赤字,但通过电诊法的或成像技术。事实上,仪器方法可能没有透露任何具体的病理特性,即使近端神经损伤是临床上明显的,例如,在神经痛的肌萎缩(211年)。cPNL诊断困难的具体的例子可能是神经性的胸廓出口综合征(133年,212年- - - - - -215年),可能会出现治外法权的症状,如头痛(133年,212年),如病人的唯一的问题。局部疼痛也可能是唯一的抱怨医生透露异常痛苦的外围条件的情况下由cPNL引起的。虽然以前的创伤性事件,慢性疼痛的危险因素(186年- - - - - -190年),普通简单的创伤如瀑布可能未被报道(216年)。最初看似微不足道的伤害可能导致subsymptomatic近端paraneural组织损伤,导致严重的神经性赤字年后因为paraneural纤维化的累加效应,重复的创伤,过度损伤,与年龄有关的神经病变。另一方面,局部肌肉骨骼重伤的后果可能伴随的面纱周边神经病变(217年)。

一般来说,慢性疼痛往往难以识别(218年)。一项研究发现,慢性疼痛的诊断医师被忽视了的66.7%的60例,其中包括周围神经截留,神经根病,TOS (219年)。类似慢性疼痛的研究表明,40%到80%的患者被误诊(220年)。误诊为慢性疼痛是一个具有挑战性的,复杂的问题(221年,222年),可能会受到这种疾病的病因不确定性以及相关诊断偏差和惯性。例如,超过18%的调查了804名临床医生不会检查颈部疼痛的肩膀(223年)。后两个解剖区域的距离,甚至可能期望一个更高比例的忽视了考试的近端paraneural地区更多的远端疼痛患者。诊断错误也可能是由于不完整的记忆由误解引起的。人们已经发现,高达59%的慢性疼痛患者认为他们很难传达他们的症状(224年考虑到临床),这并不奇怪这个条件的复杂性。收集一个cPNL-based记忆可能会改善这种情况。

转诊的患者不清楚疼痛向右专家可能是决定性的诊断的重要性。不幸的是,慢性疼痛不适合任何单一的医学学科,这可能是为什么神经病变近端和远端痛苦的条件往往被视为不同的专业领域。例如,胸廓出口综合征,产生丰富的体征和症状,可能不属于上肢手术的范围,但是,根据临床机构,可能是由神经外科医生,心胸外科、血管外科医生。在这方面,一般的专业治疗慢性疼痛甚至更多的问题,因为这种情况大多是由初级保健提供者(224年,225年)周围神经诊断和治疗经验。显然,初级保健医生都知道查阅大量的有关专家。然而,如果诊断错误发生在专家层面,那么他们很可能会继续在病人回到初级护理。cPNL假设意味着周围神经外科医生的参与可能是慢性疼痛管理的重要意义。审查通过波普尔和麦金农(153年)似乎很少来源之一在痛苦中指定周围神经外科医生团队环境。神经外科医生经常提到的跨学科的慢性疼痛的管理。然而,神经外科手术主要是理解为中枢神经系统。虽然包含由神经外科专业,周围神经外科是一个多学科领域,需要anatomofunctionally相关专业知识在肌肉骨骼和其他外围组织条件(226年,227年范围内),这是骨科创伤学,整形外科,手术。

慢性疼痛治疗的cPNL假说

治疗慢性疼痛的主流仍然是药物治疗,这是较低的长期有效性。可怜的慢性疼痛药物治疗的结果(228年- - - - - -230年)可能是由于未确诊的神秘近端神经损伤。手术是一种简单的方法当PNL是由外部神经压迫造成的。不幸的是,在长期滞留病变手术减压带来一个完整的救援,因为不可能intraneural纤维化和顺向永久性的神经赤字。侵入性方法甚至可能恶化的临床图片如果组织过敏症仍未得到解决,这可能发生在多病灶的神经损伤病例。例如,当服务条款和CTS共存,后者的释放,可能就不是废除TOS的敏化效果和可能导致痛苦的伤疤补充图4 s)。(这可能会解释为什么双重挤压综合征的外科治疗的结果是贫穷比孤立的远端神经压缩(231年,232年)。]因此,保守治疗可能是主要的或唯一的选择,可以到许多慢性疼痛患者。

怎么会cPNL的概念有助于改善慢性疼痛治疗的非侵入性技术?非侵入性的不同有效性模式(233年- - - - - -235年)可能是由于不知道底层疼痛机制。cPNL假说可以解释为什么一些标准的方法工作类似的(见,例如,审查由铁莫拉佛朗哥et al。(236年在这么多)不同的慢性疼痛。确定的确切位置近端神经病变可能有助于个性化治疗。

某些抗炎药物治疗在慢性疼痛的有效性(237年)可能是部分原因在于减轻局部组织炎症和神经炎cPNL现场。最保守的治疗方法还包括运动疗法,自然是与日常生理负荷的减少。治疗运动增强组织血液循环,促进滑翔的神经,对神经性疼痛(可能有积极作用238年)。温和的练习和减负荷也可能导致神经压迫减轻肌筋膜张力。同情地阻滞交感神经的治疗方法的有效性在介导慢性疼痛(239年)也可以用cPNL假说来解释。阻滞交感神经的方法提高intraneural和肌肉血液循环在关键地点因为血管舒张,这最终会导致肌筋膜释放和改善神经功能。针灸的治疗效果(240年)可能是由于一个类似的机制。改变生活方式和运用认知行为疗法等心理模式的好处卸载神经和鼓励病人的自我管理。

病人的积极参与治疗可能会影响结果。例如,缺乏病人控制理疗期间可能导致神经过载,从而恶化近端神经损伤。同样,慢性疼痛药物的过度使用(241年)可能导致的损失的防护效益疼痛,特别是在睡眠,从而加重神经病变(图2)。Analgesia-facilitated深度睡眠不仅与有关病人的安慰,但也增加位置神经损伤的风险,例如,在“周六晚上麻痹”(的情况下242年)或在全身麻醉手术(192年)。

为什么外围组织手术有帮助吗?

那么为什么当地手术方法在许多情况下,异常痛苦的分离条件的工作吗?手术会导致改善由于消除敏化引起的,例如,释放神经从疤痕(243年)或绝缘神经瘤(160年)。然而,最重要的可能是术后休息,这可以产生卸载涉及近端神经敏感的决议。此外,手术后的病人可能会接受物理治疗,这可能有一个积极的影响慢性疼痛由于肌筋膜释放(244年)和神经动员(238年)。这样的手术后的管理可以解释的影响,例如,改进痛苦的神经瘤手术后为什么没有明确与雇佣相关的外科技术(160年,161年)。

测试cPNL假说

在简介中已经提到,不同的特点提出假设的前提是持久性有毒的输入通过周围神经病变近端。在其他方面,这个假定不挑战目前慢性疼痛的理论。神经生理学,cPNL假说可能是兼容的其他解释持续的疼痛。因此,框架设计之前的相关研究慢性疼痛可能是适应当前假设测试。

测试实验,假设可以通过探索与DRG神经元损害心态的变化在non-neural创伤性疼痛。例如,探索称为过敏性实验膝骨关节炎动物(245年)揭示了可能的病因学的影响posture-induced cPNL。(可能会有类似的骨关节炎的负面心态的影响之间的关系(246年- - - - - -248年所称)和超敏反应人类膝骨关节炎(249年))。还提到一个实验模型的一个广泛的皮下分段损伤的大鼠后爪导致沃勒变性涉及脊神经的有髓纤维(46再次),这可能是由于cPNL体位疼痛反应引起的变化。后者因素也可能影响研究结果的调查中提到支持自主中枢敏化(4)。

不幸的是,没有动物模型证明急性转变为慢性疼痛。此外,实验可能不应对慢性疼痛,因为可用的疼痛化验(250年,251年)并不一定表明存在持续的疼痛。因此,明确提出假说的测试应该主要涉及多个临床研究针对诊断或排除cPNL慢性疼痛患者。上述解释慢性疼痛的临床难题可以作为一个粗略的假设的逻辑测试和帮助开发相关的研究。很明显,临床疾病,cPNL假说可以测试,并不局限于那些这里讨论。

结论

目前的报告提供了一个实用的解释慢性疼痛。不同于之前的概念,本文推测,有一个常见的所有类型的神经性病因一般慢性疼痛,这转变的急性慢性疼痛可能涉及的发展(或加重)外围压近端神经病变。

描述的是一个physioanatomical持久性机制异位外围神经输入可能维护功能形式为DRGn超兴奋性及其顺向多动症(即。,周边敏感),导致超兴奋性(即中央疼痛的途径。中枢敏化)。初始DRGn兴奋过度,它既可以诱导周围非神经和神经病变,传播有关可能产生间歇性cPNL通过反身myospasm-induced肌筋膜张力以及通过合成肌肉失衡——和/或pain-provoked补偿过度使用。因此,DRGn兴奋过度,cPNL彼此会相互地维持。互惠之间也可能存在cPNL-caused运动功能障碍和肌肉纤维weakness-related补偿过度使用。这种恶性循环似乎被敏化催化(即。,neuronal hyperexcitability) that increases nerve susceptibility to damage. Focal neuroinflammation induced by cPNL is a pathophysiological cause of DRGn hyperexcitability. Intra- and para-neural fibrosis can cause dynamic neural damage by restricting mobility of nerves. Intermittent nature of cPNL may be essential in chronic pain, because healed (fibrotic) lesions are physiologically silent to provide nociceptive input. Stimuli by distal lesions alone may be insufficient to maintain chronic pain and cannot be fueled by the vicious cycle. Pain in isolated conditions that are usually painless, as well as overly intense pain in inherently painful lesions, may be caused by mechanical hyperalgesia and allodynia due to compressive PNL-induced sensitization. Initially, cPNL may be asymptomatic until its aggravation or occurrence of additional focal or systemic nerve damage, i.e., development of a double crush-type injury. Not all patients may be equally susceptible to develop cPNL, because occurrence of cPNL may vary as vary patients' musculoskeletal fitness, exposure to overuse injury and past traumas, affliction by systemic diseases, and other factors. This article encourages diagnostic alertness to compressive PNL in chronic pain management and opens new perspectives for clinical and experimental research.

数据可用性声明

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的利益冲突

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补充材料

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引用

1。Barke A、B Korwisi Jakob R, Konstanjsek N, Rief W, Treede R d。慢性疼痛的分类国际疾病分类(ICD-11): 2017年国际世界卫生组织实地测试的结果。疼痛。163年(2022年):e310 - 318。doi: 10.1097 / j.pain.000000000000228733863861