病例报告:使用外周神经刺激治疗椎骨折术后的疼痛

介绍

椎体压缩骨折是一个著名的医学疾病,据估计每年有150万出现在美国。这些骨折患者被发现使用他们的初级保健提供者14倍速度高于一般人在受伤的第一年(1,2)。骨折往往导致失能疼痛主要通过减少体力活动明显的发病率和死亡率,丧失独立性,入睡困难、肺活量下降(2)。虽然最常引起的骨质疏松症,其他病因,如创伤、癌症和感染可以罪魁祸首(3,4)。

大约有75%的在胸腰椎压缩骨折发生地区,从T12-L2椎骨。这可能是由于该地区的过渡区刚性胸椎移动腰椎越多,对脊柱产生过剩的压力。利用射线照相,可以分类压缩骨折椎段的影响最大(4)。椎或举办“煎饼”骨折是一种特定类型的椎体压缩骨折的定义为超过70%的损失相比椎前高后椎体高度。这可以创建独特的困难时治疗(5,6)。

初始治疗椎体压缩骨折通常涉及侵入性和非侵入性的组合选择针对缓解疼痛和恢复功能,如图所示表1。选项包括卧床休息,非甾体类抗炎药物,麻醉药品、利多卡因补丁和肌肉松弛剂。物理治疗可以考虑患者能忍受它(7)。方面联合注射,通常用于脊椎方面的痛苦,也被用于治疗压缩骨折疼痛以及其他类型的下腰痛后保守治疗失败了。其他微创方法包括射频消融(rfa)和硬膜外类固醇注射(ESI)。所有这三个技术涉及到使用荧光镜的指导执行神经块在受影响的区域(8- - - - - -11)。

当非侵入性方法不提供明确的改善,治疗可以升级。适度入侵选项包括vertebroplasty或kyphoplasty,两者都涉及水泥增强骨折的骨头。Vertebroplasty是由注入有机玻璃(骨水泥)通过一根针进入椎体骨折。当进行经皮,它涉及访问通过脊柱椎弓根椎体。Kyphoplasty同样执行;然而,它利用插入球囊扩张椎体的高度之前注入骨水泥(1,12)。

不幸的是,对于患有脊椎骨折术后病人,治疗一般不建议vertebroplasty由于并发症时出现困难访问椎体置钉。就是这样一个复杂的外渗骨水泥的椎管和后续压缩脊髓(1)。另一个潜在的并发症是脊椎骨折的风险增加水平上方和下方的水平增加。此外,数据的有效性脊椎疼痛控制增加与有限的研究显示的证据冲突缓解疼痛持续1个月至3年(2,12)。这些骨折在很大程度上影响老年患者往往不理想候选人麻醉,强调需要替代和微创治疗方法治疗棘手的疼痛(1,6)。

考虑到这些原因,我们提出利用非侵入性周围神经刺激的相对较新的概念(pn)。pn目前fda批准用于棘手的慢性背部疼痛,术后疼痛,和急性疼痛由于创伤。然而,它也被用于治疗面部疼痛,头痛,幻肢疼痛、骨关节炎、背部疼痛、癌症疼痛(13- - - - - -16)。的作用机制包括直接刺激特定的周围神经通过电脉冲。这是一个实际应用的门控制理论。Non-noxious刺激AB纤维表达抑制性中间神经元的信号存在脊髓背角内。从本质上说,经济刺激计划关闭“门”和抑制疼痛信号的传播从到达躯体感觉皮质脊髓(17)。

我们的案例研究一个80岁的妇女与多个并存病的痛苦由于椎骨折术后成功治疗周围神经刺激器的使用。

情况下

我们的病人是一个80岁的女性历史的高血压、高血脂、慢性阻塞性肺疾病、解决可能的消化道出血,甲状腺功能减退、慢性低钠血症,和历史的鳞状细胞癌的舌与舌截除术计划。她也有一个复杂的心脏历史包括心脏性猝死的历史(20多年前),颈动脉狭窄状态后颈动脉内膜切除手术和冠状动脉疾病状态后经皮冠状动脉介入支架放置在1996年。她参加了急性疼痛门诊慢性下腰痛。病人在家里经历了最近的下跌和随后的下腰痛恶化,称为轴向疼痛,主要位于背部,而不是辐射下腿。疼痛特征被描述为常数,迟钝,并疼痛,是9的强度。也指出,与任何运动剧烈疼痛,包括起床或从她的椅子上。最好的减轻疼痛在这一点上是继续坐在她的躺椅上。在初始访问,病人使用安定焦虑,和对乙酰氨基酚650毫克阿宝TID打印的痛苦,这并不是有效的。她没有服用其他药物对骨质疏松症在她的首次访问。她的体检是有限的由于上述不适; however, the patient was severely tender to palpation in the lumbar paraspinal region, bilaterally, and with positive lumbar facet loading bilaterally.

病人接受了腰椎MRI,如图所示图1显示在腰椎转移病灶,T12-L2和L4压缩畸形。最重要的参与在L1,完整椎术后附近(如图)。成像也显示退行性椎间盘的变化在多个水平。

她最初开始acetaminophen-codeine 300 - 30毫克阿宝TID打印剧痛,类固醇注射腰椎方面,受过教育的,但她拒绝了,因为“她不希望类固醇”。她被授予椎增大,她拒绝了不想做整形手术的人,需要全身麻醉,之前由于心脏性猝死的历史。射频消融术是还讨论了;然而,患者拒绝,因为她不想等待4周进行内侧神经分支块的两个试验所必需的保险覆盖RFA的成本。最后,讨论了外周神经刺激患者,在局部麻醉的情况下。所有问题都回答了,病人进行选举。出现症状之间的总时间和决定进行pn放置大约是3周。

两个电极周围神经刺激器(pn)与SPRINT®被放置在L3双边刺激multifidi肌肉。外部脉冲发生器(EPG)连接到导致确认正确放置电极通过每个制造商的指导方针,引起肌肉收缩。,ramped waveform, applied at a frequency of 12 Hz, amplitude (0.1 to 30 mA) and pulse duration (10 to 200µs) were applied intraoperatively (fast-cycle alternating 1-second on, 1-second off) and titrated to patient comfort post-procedure (20-second slow-cycling). After the electrode placement, the patient scaled her pain as 7/10 intensity. One week post-procedure, the patient endorsed improvement in her pain which was scaled at 5/10 and accompanied by a decreased use of acetaminophen-codeine to once a day. At the 1-month and 2-month follow-ups, pain scores were reported at 4/10 and 3/10 respectively, with no usage of acetaminophen-codeine. PNS electrodes were removed after 60 days, per FDA guidance. At the 3-month follow-up after electrode removal, she continued to have pain scored at 3/10 and reported continued cessation of pain medication.

讨论

椎体压缩骨折是一种常见的发生在老年人。术后骨折是一种严重的这些伤害具有独特治疗障碍。为患者保守治疗失败,脊椎增加历来的下一步管理。尽管相对安全,vertebroplasty和kyphoplasty程序进行并发症的风险,包括骨水泥渗漏、复发性疼痛,和相邻椎骨骨折(18)。

疼痛病人的类型可以根据脊柱的位置不同的病理过程发生。疼痛来自脊柱的前部分通常是由椎体骨折或椎间盘变性引起的。它被称为轴向或机械疼痛,通常是局部损伤的面积。疼痛恶化与轴向加载在脊柱弯曲,长时间站立。相反,它与脊髓扩展和改进仰卧时(19,20.)。病理学在中间部分的脊柱通常是由于脊髓直接压力/退出脊柱周围神经根。最常见的原因包括椎间盘突出,骨赘形成,或脊髓狭窄。这种类型的疼痛叫做神经性疼痛,因为它的特点是辐射的痛苦感觉腿(20.)。最后,疼痛由于变性由于骨关节炎滑膜关节平面的脊柱的后部称为facetogenic疼痛。这占45%的下腰痛和与主要局部不适。然而,它有时会出现症状类似于神经根疼痛称为pseudo-radicular痛苦当滑膜囊肿形成和神经根压缩退出脊髓孔。面加载,包括同步扩展和脊柱的旋转,可以是一个关键的测试(19- - - - - -21)。

附近完成压扁的椎骨术后制作使经皮治疗vertebroplasty kyphoplasty或不可能的,就像我们的病人的情况(1)。这些骨折经常显示软弱或骨折后壁的成像。这大大增加了骨水泥外渗的风险进入椎管时执行的程序。在任何压缩骨折,骨后退到椎管是绝对禁忌的经皮治疗。展示在上面的图片中,我们病人的骨折会使它几乎不可能安全地执行经皮干预和需要明显侵入性开放过程(6,18)。

核磁共振成像可以帮助评估骨折的时代,随着新的伤病将显示领域hyperintensity T2影像(22)。这可以展现在我们的病人的L1(举办图1,2)。确定断裂的年龄很重要,因为研究表明,vertebroplasty时是最有效的用于治疗骨折不超过6个月大。急性压缩骨折的定义各不相同:通常情况下,他们并不认为慢性直到至少4个月后(23)。

能躺平在卧姿,容忍需要全身麻醉,以接受注射椎增强以及rfa方面。老年人和虚弱病人往往是麻醉候选人由于心脏或肺部疾病(1,24)。另一个中等手术需要全身麻醉是脊髓刺激(SCS)。这已被成功地用于治疗背痛的几种不同的原因。SCS是用于研究的300名患者在治疗多因子的慢性疼痛的背部手术失败综合征,椎体压缩骨折的疼痛,和糖尿病性神经病(25)。pn可能因此提供一种微创替代椎增大和脊髓刺激对患者不能耐受麻醉或镇静。

疼痛通常是在最严重的骨折的前几周,因此当患者的风险最大的虚弱(3,23)。压缩骨折胸腹的地区往往足够引起严重的疼痛对患者长期卧床休息。这增加了其他并发症的风险,包括便秘、尿路感染、深静脉血栓形成,降低能够独立函数(26)。此外,限制支撑治疗已经退化的风险更高,包括paraspinal肌肉的萎缩(24)。如前所述在我们的案例中,病人的疼痛加剧了任何类型的运动。她的痛苦被形容为9/10最糟糕也阻止她从椅子上的大部分时间。治疗三个月后她的痛苦被报道为3/10和她能参与PT。pn可以作为一座桥通过保守治疗后急性骨折疼痛治疗失败了。病人也停止了与可待因pn治疗后使用泰诺,这突显出pn的可能性被用作opioid-sparing多通道的一部分压缩骨折引起的腰痛的方法。

除了上面提到的闸门控制机制,在中枢神经系统pn行动可能是由多巴胺和5 -羟色胺水平升高的调制以及gaba ergic和甘氨酸通路的变化。这些变化在神经递质数量有一些证据显示基因转录改变老鼠的研究以及NMDA受体的增强可塑性。这样的变化可能给人持久的疼痛控制治疗后已经停止了。研究还表明,重复刺激δ和C纤维可以减少这些纤维的兴奋随着时间的推移,创建一个本地化的外围减少疼痛,甚至可能帮助提供更持久的疼痛缓解后治疗已经完成(17)。

回顾文献有关pn公布了一项随机对照试验,成功地治疗缓解周围神经疼痛疗效在治疗后3个月大于50%。证据包括试验显示疗效治疗盆腔和头痛(27)。情况下成功实现pn序列数据表现出治疗肿瘤疼痛,成功定义为减少超过50%的痛苦。三种情况下涉及脊髓腰和胸疼痛的治疗。其他研究显示pn在治疗肢体疼痛的有效性通过瞄准臂丛和其他周围神经(13)。

根据医疗保险数据,周围神经刺激器位置的平均成本在一个眼科手术中心大约是5000美元,这是完全可补偿。相比之下,成本vertebroplasty kyphoplasty可以从10000美元到15000美元不等。硬膜外类固醇注射的范围可以从500 - 1000美元由美国联邦医疗保险(28,29日)。

然而,pn是一个相对较新的治疗,几乎没有文献和案例研究发现在其使用成功治疗特别是由于椎骨折术后疼痛。

结论

椎骨折术后耐火材料与当前保守治疗难以治疗,微创技术由于其解剖配置。发生在老年患者和更大的声望可能不会容忍麻醉或椎增加增加治疗的复杂性。对于病人,症状减少了4点疼痛,她停止服用阿片类镇痛药物,能够参与PT。pn被有效地用于治疗多种类型的疼痛,还需要更多的研究在治疗难治性疼痛由于其有效性椎术后骨折。

数据可用性声明

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道德声明

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作者的贡献

SJ:临床病例作者,调查员原则,临床专业知识和供应商情况。KP:背景研究,作者介绍,讨论和结论。SM和黑洞:审查的手稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

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