Sellar群众:诊断和治疗

介绍

垂体腺瘤、适应证、动脉瘤、星形细胞瘤和脑膜瘤是最常见的病变在sellar地区,占80%的病例。

磁共振成像(MRI)和脂肪饱和视图和计算机断层扫描(CT)图像是必不可少的在这些病变的定位和特征(1)。

Sellar质量可分为基于解剖位置和intrahypophysial extrahypophysial病变。这些群众前视觉通路的距离可能会导致视力丧失,由于压缩。视野异常、视力丧失和复视的neuro-ophthalmic赤字引起的交叉的肿瘤。主要的治疗方法包括手术不同方法和放疗(见表1)。

神经评估

临床检查

neuro-ophthalmic评估将评估传入和传出的视觉系统。Sellar肿瘤可以产生多种传入视觉表现(视神经病变,交叉的综合症,后视觉通路病变)和传出(眼肌麻痹由于颅神经麻痹)。传入系统评估测试视力、色觉测试使用标准的石原颜色板,瞳孔测试来检查相对瞳孔传入障碍和眼底检查、视野测试、评估和10月传出系统通过测试病人的眼眼球运动(转导和版本),cover-uncover测试来检测任何斜眼从麻痹性斜视颅神经麻痹(第三、第四、第六脑神经),并与棱镜测量视轴矫正的对齐和任何检测眼球震颤。跷跷板摆动的眼球震颤是经典与肿瘤相关的sellar地区,一只眼睛提升和使向内弯,contra-lateral眼睛压抑和实行。

视野测试

视野的模式可以帮助定位病变。交叉产生的损伤或后hemianopic赤字方面的垂直中线。联接的盲点是一个身体的同侧的中央场缺陷和侧superotemporal场缺陷由于压缩损伤视神经交叉结。

Ogra et al ., 2014年报道,病人与垂体腺瘤,神经外科最常见的缺陷模式是双时态缺陷(n = 22日41%),其次是同音异义的缺陷(n = 7, 13%)。单侧视野缺陷被发现在33%的患者视野损失,双时态偏盲患者平均视力6/7.5,一半的人有6/6的双眼视力。而双时态视野损失是最普遍的,单边和高度的缺陷被发现在相当数量的患者(2)。

光学相干断层扫描

光学相干断层扫描(OCT)是至关重要的在评估轴突和视网膜神经节细胞损失的定量分析视网膜纤维层和复杂视网膜神经节细胞层。术前10月可用于预测的视觉结果后手术减压视神经交叉,这有助于咨询患者手术治疗后预期结果(3)。神经节细胞复杂的模式(GCC)损失可以帮助诊断前视觉通路压缩损伤,特别是交叉的压缩。GCC稀释10月可以是一个有用的工具来检测视觉通路损伤早期,在视网膜神经纤维层(RNFL)变薄,并在某些情况下,在视野的损失。视野测试心理物理测试,如病人的能力。此外,它比10月在检测不敏感轴突丧失在早期抗压视觉通路的病变。然而,10月是一个更快、更客观的测试和标准化和可再生的测试和更敏感的工具检测压缩前的视觉通路。测试,然而,是有用的和相互补充的评价sellar质量压缩前视觉通路。

此外,最近的研究表明,与压缩视神经疾病相关的视野损失与神经节细胞层变薄复杂(GCC) (4)。

垂体肿瘤通常影响跨越鼻视网膜纤维,因此导致鼻hemiretina优惠神经节细胞失去尊重的垂直中线即使很小或没有可检测视野损失(图1,2)(5)。

视网膜神经纤维层变薄也用于检测压缩损伤的轴突丧失视觉通路(图3)。颞象限视网膜神经纤维层有强烈的正相关程度的压缩和supra-sellar扩展在垂体腺瘤(6)。

Glebauskiene B等人报道,当垂体腺瘤患者上扩展相比,个人没有上扩展,RNFL厚度显著降低只在颞象限(p = .009)和有强烈的相关性。同样,视神经交叉之间的距离和垂体腺瘤最强烈与颞RNFL厚度相关(r = 0.401, p <措施)(7)。

在239年的一项多中心研究经历了减压手术的患者垂体肿瘤,王在al发现劣质RNFL象限厚度是最健壮的视野复苏的预测比普通RNFLT每增加10μm劣质RNFLT与长期改善视野恢复(优势比1.268)。

Meyer J等人评估术前10月措施之间的关系和视觉神经外科减压后结果垂体或parasellar肿瘤。这项研究分析了108名参与者的平均年龄51.6。据报道,黄斑神经节细胞层(mGCL)在预测长期的视野更好的恢复,和上级内部mGCL最具体的(9)。

柳等人评估79名sellar肿瘤患者,发现中央黄斑神经节细胞内网状层inferonasal和superonasal象限有较高预测和预后价值确定术后视觉比普通RNFLT恢复和papillomacular包厚度。患者中央inferonasal象限mGCL厚度大于29.75μm显著地提高视野甚至存在严重的术前VF损失(10)。虎等人研究23 sellar肿瘤患者和他们控制和评估相关术前与术后GCC厚度平均偏差的视觉领域。发现患者相对保存GCC最好视野的改善效果优于RNFLT (5)。

有几种假说等视觉恢复减压手术后的轴突损伤包括通过轴突传导的直接破坏,损伤顺行和复古的轴浆流,年级和髓鞘脱失con -信号转导受损。后立即恢复视功能交叉的减压可能是归因于传导阻滞的减轻由于直接压缩,而延迟复苏(数周甚至数月)可能是由于恢复轴浆运输或remyelination (11)。

垂体腺瘤

垂体腺瘤起源于前脑垂体(腺垂体)中可以看到所有年龄组。这些肿瘤占颅内原发性中枢神经系统肿瘤的14%左右。垂体腺瘤发病率增长(每年每100000人3.9和7.4例之间)和患病率(76每100000人口116例)在普通人群中(约每1000总人口1例),可能由于改善与MRI检测。因此这些都是最常见的sellar肿瘤。镇最常见的腺瘤诊断是促垂体腺瘤(12)。垂体肿瘤可能会导致压力影响邻近结构,导致垂体机能减退和视野障碍,常常导致检查导致他们检测。然而,这些病变的50%左右是< 5毫米或发生机率。

垂体卒中是罕见的,是次要的垂体腺瘤内突然出血或梗塞,它可能导致视力丧失或眼肌麻痹。ct和MRI在诊断至关重要将揭示出血性或垂体肿瘤的坏死部分。尽管垂体卒中被认为是神经外科的紧急情况,患者没有重要的视野缺陷和保存的意识现在可以保守治疗(13)。

核磁共振成像

典型特征是isointense T2和T1均匀除了大病变可能是异构的。薄片,用动态对比增强磁共振被认为是黄金标准f或microadenoma的诊断(11,14)。垂体腺瘤可以成为本地入侵,扩展到周围的结构,即、下丘脑视交叉、环境水箱和颞极(图4)。

激素引起

大约70%的垂体腺瘤内分泌活跃,产生1 - 2激素可能检测到血液中,导致临床症状。其余的内分泌活动(非功能性肿瘤),例如,空细胞腺瘤、嗜酸性,和其他不太常见的类型。

泌乳素瘤最常见的罹患脑垂体腺瘤(占69%到80%的所有endocrine-secreting垂体腺瘤)(15)。泌乳素瘤的诊断通常是证实了血清泌乳素水平> 250 g / L结合腺瘤检测分辨率和postcontrast梯度回波(GRE)磁共振(MR)成像(16)。闭经、乳溢、头痛、不孕、质量效应在邻近的神经与血管的系统中,早泄、勃起功能障碍、和/或性腺机能减退一些最常见的症状,这可能取决于病人的性别。然而,他们可以经常无症状和诊断顺便说一下(17)。

GH-secreting腺瘤endocrine-secreting垂体腺瘤的-20%,13%和男性更常见。肢端肥大症通常是证实了增加血胰岛素样生长因子- 1 (igf - 1)。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)可以使用模棱两可的igf - 1的值,以及缺乏GH抑制< 1μg / L是指示性肢端肥大症(18)。在关闭骨骺生长板之前,GH-secreting垂体腺瘤表现为巨人症在大约5%的情况下,和之后,这些肿瘤表现为肢端肥大症。肢端肥大症的特点包括过度增长的手和脚;扩大的鼻子和耳朵,下颌突颌和粗化的面部特征。它也有额外的系统性特征,影响患者的生活质量。

ACTH-secreting垂体腺瘤(库欣病)占所有endocrine-secreting垂体腺瘤的4.8%到10%,女性比男性更常见(15)。体重增加(中央型肥胖),糖尿病,高血压,月球相,面部过多,精神和神经认知异常,性欲下降,骨质疏松症都是库兴氏病的症状。肾上腺皮质肿瘤可以排除如果ACTH水平升高。区分垂体和异位ACTH分泌过多的来源,高剂量地塞米松抑制和corticotropin-releasing-hormone刺激测试可以使用。

其它不太常见的内分泌活跃垂体腺瘤包括TSH-secreting垂体腺瘤和gonadotroph垂体腺瘤(促卵泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)分泌)。

颅咽管瘤

适应证是良性的肿瘤生长缓慢点患病率约2/100,000 (19)。发病通常是渐进的,症状包括头痛、视觉异常,以及内分泌(生长迟缓和青春期延迟)。适应证分为两种类型:adamantinomatous,这是最常见的儿童、成人和乳头状,这是最常见的。C raniopharngiomas被认为是源于上皮的残余craniopharyngeal管或Rathke袋(adamantinomatous类型)或化生的鳞状上皮细胞休息导致颊粘膜(鳞状乳头型)。这个地区肿瘤的鉴别诊断包括感染或炎症过程(嗜酸性肉芽肿),血管畸形(动脉瘤),和先天性畸形(Rathke裂囊肿)。总值的标准治疗是一个完整的切除肿瘤,或全切除加术后放疗如果有下丘脑入侵。总的5年生存率是80%,虽然这与重要的发病率(下丘脑功能障碍,改变神经心理档案)(20.)。

核磁共振成像

craniopharngiomas的大小,特别是他们的扩展下丘脑,可以精确地由磁共振成像(MRI)和没有对比。根据不同的囊性成分,MRI的外观可能有所不同。囊性成分在t1序列可以isointense hyperintense大脑hyperintensity,这是由于囊肿液的高蛋白质含量。病变显示混合hyperintense t2加权序列上信号增强的固体成分与对比(见肿瘤图5一个)。MRA可用于评估肿瘤邻近的颈内动脉和邻近动脉环的部分,可在肿瘤。核磁共振光谱(夫人)特别有用在分离神经胶质瘤的适应证和垂体腺瘤;然而,与头骨小病变基础,这可能是技术上的问题。此外。适应证显示乳酸或脂质山峰只有低水平的其他代谢物夫人,而神经胶质瘤显示胆碱、n -乙酰天冬氨酸、肌酸的山峰,垂体腺瘤显示胆碱峰或没有增加代谢产物(21)。

计算机断层扫描(CT),质量是最好的钙化通常在外围的部分肿瘤和肿瘤可能有一个异构与主要囊性和密度较小程度上(见固体组件图5 b)。钙化通常出现在儿科患者组织学adamantinomatous类型,但不是在乳头状类型。颅底继发性变化可以检测到,如蝶鞍的扩大或侵蚀的背sellae (22)。

脑膜瘤

脑膜瘤是最常见的颅内extraaxial肿瘤,占13至颅内原发性肿瘤的26%,只有1%的sellar质量。此外,5 - 10%的颅内脑膜瘤上/ parasellar。他们有性别偏爱女——男性比例为2.4:1 (23)。世界卫生组织的分级系统分为三个类别。大多数的脑膜瘤是年级我(低级),与第二和第三级脑膜瘤占20%的病例(高档)。最重要的因素在确定的临床结果,手术切除后复发和生存是脑膜瘤的组织病理学评分(24)。

核磁共振成像

脑膜瘤是小叶extra-axial群众在形状和良好定义的边界与广泛的硬脑膜的附件(图6)。他们通常isointense-hyperintense t1影像上皮层灰质。然而,在T2他们同质灰质,异构与腺瘤。钙化的存在能给hypointense外观。对比政府后,脑膜瘤通常证明均匀亮增强T1与对比。他们常常表现出“硬脑膜的尾巴”,这是一个线性放大的邻近硬脑膜。异构增强、不清楚tumor-brain接口和荚膜高档脑膜瘤的增强都可以指标(25)(图6)。

治疗

垂体腺瘤

手术治疗

绝大多数垂体肿瘤仍然是治疗使用蝶手术TSS的方法,它允许病理评价和肿瘤切除全部或部分(除了泌乳素瘤,应该首先接受医学治疗)。当前标准技术对大多数非功能性垂体腺瘤是内镜或microscopy-assisted蝶手术。在一些大型垂体瘤患者入侵附近的横向结构,经颅方法仍然是必要的。然而,由于其复杂的解剖位置和不同的组织学,垂体肿瘤很难通过手术治疗。

相比传统的蝶显微外科方法,蝶内窥镜手术(TSS)功能性垂体腺瘤的无创性macroadenomas fda更好内分泌结果。然而,术后脑脊液漏的速度与内镜方法(大26)。

垂体腺瘤患者,年轻的年龄,密集的视野缺损,术前没有中央或双边视野异常预测因素的视野恢复蝶approach-tumor显微切除后(27)。

虽然不是一般可在全球范围内,术中MRI显示肿瘤状态过程中,允许手术切除肿瘤残余的延续。

总计切除可以达到60 - 73%的患者无功能的垂体腺瘤(NFPA)。TSS与1%的美国病人的死亡率在最近的荟萃分析。只有不到5%的患者术后并发症如脑脊液(CSF)渗漏、瘘、脑膜炎、血管损伤、慢性尿崩症,或新视野缺陷。大腺瘤患者上扩展,术中脑脊液漏,反复TSS和高身体质量指数有较高的CSF漏率(28)。激素替代疗法(HRT)对那些病人需要经常与内分泌紊乱术前或术后垂体功能异常。

放射治疗

放射治疗建议等主要肿瘤全切除后macroadenomas,总计分泌腺瘤切除,术后激素分泌,和复发性肿瘤。腺瘤患者只有不到25到30毫米,至少2 - 3毫米的交叉被认为是适用于放射治疗。没有明显的差异分离技术和立体定向放射治疗,放疗技术的选择应基于大小,位置和基础设施的可用性和经验(SRS)。垂体腺瘤(EBRT)辐射剂量建议从45到50.4 Gy,管理在25到28分数在5到6周利用电流、高精度的方法。分泌肿瘤和无机能的腺瘤立体定向放射治疗的推荐剂量是16 - 20 Gy, 12 - 14 Gy,分别为(29日)。

通过引入高度适形立体定向方法以及创新计划和剂量交付策略,如调强放射治疗(IMRT)和容积调制电弧疗法(VMAT),放射治疗已上涨。所有这些现代方法使准确,有针对性的辐射管理,降低剂量附近的重要血管神经和大脑结构和可能减少放射治疗的长期效应(30.)。例如,垂体机能减退,神经认知障碍,神经心理功能障碍,视神经病变、坏死的交叉辐射,辐射视网膜病变、脑血管意外、和继发性恶性肿瘤延迟垂体放疗的副作用。

体外放射疗法(EBRT)已被证明是一种可行的治疗方案对垂体腺瘤的抗手术和/或药物治疗,与当地优秀的长期控制在10年内(> 90%),但较低的利率(50 - 80%)的生化缓解分泌肿瘤(31日)。另一个质子治疗治疗选项,专门针对肿瘤,而正常组织的保护。因此,它可能会减少继发性恶性肿瘤等的长期副作用。

颅咽管瘤

治疗的时机

这个主要涉及儿科例明确治疗的延误在青春期前的情况下由于狭窄的鼻腔内,这可能影响理想鼻内的切除。重要的是要考虑治疗的时机和推迟暴露的青春期前的大脑辐射会影响hypothalmic-pituitary-axis (HPA),从而允许病人进入青春期。主要的囊性肿瘤,intracystic的插入导管减压囊肿和缓解潜在的压力视神经和脑脊液通路可以做,有利影响持续几个月或几年。这些导管还可以使注射治疗因子α干扰素(IFNa)和其他放射性核素的材料,例如90 y和32 P,有良好的结果控制囊性增长。

手术治疗

的目的保留垂体和视神经功能,完全切除是首选的治疗肿瘤患者良好的位置。有限切除后由当地辐照时建议肿瘤本地化是不利的,也就是说,当肿瘤导致下丘脑变得混乱,压缩,或入侵开始的水平mammillary身体或背。通常存活率很高(91 - 98%)(32)。

内镜鼻内的手术不再保留主要sellar或小的囊性上病变这种方法可以用来消除prechiasmatic / preinfundibular和subchiasmatic / transinfundibular的。内镜鼻内的手术结合caudocranial和中线的方法的好处,允许适当的下文交叉的接触而不需要操作访问肿瘤附近的神经与血管的结构,与成熟的经颅方法(subfrontal,逐层解剖和presigmoid)。这种解剖学上的优势以及高清广角成像,优秀的鼻内的显微外科手术,和仪器允许的内分泌功能维护和改善视觉,而同时获得可比切除术。内镜颅底重建的血管鼻中隔皮瓣已大幅减少脑脊液漏,加强内镜鼻内的手术的成功和安全的替代治疗这些具有挑战性的病变(33)。内窥镜鼻内的方法治疗适应证的好处已经成功使用(即蝶路线。、纯intrasellar或intra-suprasellar infradiaphragmatic,最好是囊性损伤患者panhypopituitarism)。“扩展”的使用内窥镜鼻内的技术克服的局限性-蝶鞍路线,使各种纯粹上的管理和retrosellar囊性/固体适应证不管sellar大小或垂体功能(34)。

放射治疗

部分切除手术后,患者接受放疗(RT)有很大的长期肿瘤控制。高复发率,特别是不完全切除后,已经观察到,因此需要立即关闭术后随访或放射治疗。作为一个更精确的辐照方法与肿瘤定位更准确,立体定向放射治疗的形式radiotherapy-both (RS)和分次立体定向放射治疗(FSRT)已经被开发出来。所有尺寸的可以用FSRT治疗适应证,和其有效性等于传统沿单成分给小肿瘤立体定向放射治疗通常远离重要结构。验证的肿瘤控制和减少可能的长期辐射伤害,需要一个较长的后续(35)。质子放射治疗,另一种方法流行理论上,备件周围正常组织暴露在更低量辐射相比,光子的方法。最近的一个类型的质子治疗(笔形射束扫描)已经取得了自2016年以来访问。小的使用,单独加权梁,进一步适应规定剂量目标和减少接收最高剂量的体积和接收的最低剂量的体积,使这代方法优于第一代。长期随访的临床试验仍悬而未决。

替代治疗

研究正在进行管理BRAF v600E特定抑制剂,如Dabrafenib, Vemurafenib的MEK抑制剂,包括Trametinib和Cobimetinib例乳头状颅咽管瘤。

脑膜瘤

脑膜瘤,不显示质量效应或无症状的可以观察到的。已知的1级脑膜瘤患者的平均绝对增长率1.51厘米(3)/年,平均相对增长率为14.18% % /年,5.228年和肿瘤的翻倍,分别与年轻患者更强的趋势(36)。手术和放射治疗的结合或分离RT被更多的使用。

手术治疗

总总手术切除包括涉及硬脑膜是治疗。这是很困难的在颅底肿瘤如sellar的。潜在的神经损伤病人必须加以权衡的决定完全去除脑膜瘤和组织的影响。是标准的经颅的方法,例如,逐层解剖,subfrontal。对于上脑膜瘤,trans-nasal内窥镜手术是一个成功的方法,在正确的情况下,收益率肿瘤切除的结果相媲美的经颅的方法。视觉效果优越,和血管皮瓣脑脊液漏发生率显著下降(37)

组中接受手术治疗的颅内脑膜瘤,需要第二次手术的可能性由于复发是1% patient-year随访。最重要的一个预测复发的速度已被证明是切除的程度,即辛普森等级的切除。脑膜瘤的一组中,最频繁的第二和第三的成绩,表现出攻击行为和具有挑战性的早期复发治疗尽管相当大的手术切除。

放射治疗

如果病人的一般健康状况消除手术或手术风险高的损伤邻近重要结构,然后立体定向放射治疗或分次放疗可以执行。复发性肿瘤可以通过放射治疗或分次放射治疗取决于它们的大小和再次手术是尚可接近重要结构因为与高发病率和死亡率相关。手术后的管理和治疗计划是由组织学级别和程度的切除。1级,总计切除应遵循的观察,特别是辛普森grade1切除术,即完全切除。1级,几乎全部的或部分切除术可以观察到与立体定向放射治疗或分次放射治疗复发或之后立即减少复发的机会在一个位置可能难以治疗,如。sellar或头骨基地的位置。二级,总计切除可以观察或分次放疗紧随其后。辅助放射治疗被发现延迟复发和提高总生存期(OS)。最后,他们组成的三级需要辅助治疗分次放疗和化疗潜力,临床试验或免疫疗法由于其高复发手术。生长激素抑制素受体(SSTR)目标肽受体放射性核素治疗(PRRT)已被证明有63%左右在那些对标准治疗耐药的脑膜瘤(疾病控制38)。

结论

neuro-ophthalmic Sellar肿瘤诊断的检查、调查,主要是核磁共振神经成像。10月可以使用不仅在垂体肿瘤的诊断,而且手术后预后预测甚至激素治疗泌乳素瘤的情况下。失去神经节细胞层复杂的交叉的压缩,可以看到,减少患者GCC损失前减压最好的结果在视觉领域的复苏。蝶手术是治疗的主要药物多数垂体肿瘤,fda和内窥镜蝶手术会导致更好的内分泌的结果比传统的显微外科技术。有不同类型的放射治疗,外部放射治疗和立体定向放射治疗,决定应基于肿瘤的特点。放射治疗是特别有用如果肿瘤复发或不可操作。sellar肿瘤通常结合手术治疗和放射治疗,以达到最好的结果。

作者的贡献

DA-B贡献作为第一作者在研究概念和数据采集,数据分析和解释。RB neuro-ophthalmology负责数据和检查以及质量评估。啊负责审查的神经外科和编辑数据。所有的作者都是负责起草手稿。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

Thomash树篱博士(新英格兰眼科中心,波士顿,MA)和埃里克·伯曼博士(风暴眼科研究所,南卡罗来纳)10月提供的一些图像和视觉领域博士Lamya AlSarraf博士法蒂玛Dashti本文提供临床图片支持。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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