一个新颖的真眼动脉瘤血管内治疗:一个案例报告

介绍

脑动脉瘤引起症状三大类,每一个都可以有眼科表现:1)质量效应,如一个巨大的情况下petrocavernous动脉瘤侵入海绵窦和引起眼肌麻痹,前沟通动脉瘤压缩视交叉造成视觉上的缺陷,和压缩视神经眼动脉瘤;2)缺血与湍流大动脉瘤及血管栓塞中风的停滞会导致在枕叶,在其他地区;最后,3)蛛网膜下腔出血(SAH)和服务员玻璃体出血导致视力丧失,称为Terson综合症。这些提供一个理由选择性治疗在一些患者的颅内脑动脉瘤,携带一个破裂的风险大约每年1% (1- - - - - -3)。

动脉瘤引起的颅内颈内动脉近端往往一般称为“paraophthalmic”,但可以更精确地分为clinoidal段动脉瘤近端眼动脉的起源,内侧突出垂体上动脉(SHA)动脉瘤,并从基础或动脉瘤圆顶的眼动脉出现,称为“真正的眼科”动脉瘤(OphA) (4)。这最后一类权证特殊考虑治疗方案,因为潜在的视觉发病率。

两大类脑动脉瘤的治疗方案存在:开放手术和血管内介入,后者通过各种方法,包括线圈部署在整个动脉瘤颈动脉瘤和支架部署。下面是一个用例表示和小说气球测试阻塞(BTO)利用最大化动脉瘤闭塞和视力保护。

案例展示

一位中年女性当前吸烟者神经完好的严重头痛。她工作了SAH后与消极的腰椎穿刺和核磁共振CT血管造影显示多个形态不规则动脉瘤位于近端ICA。血管造影再用4毫米显示病变的血管段与一个关联的沙动脉瘤形态不规则的广口OphA (图1)。没有前哨出血的迹象,该患者在选择性的基础上经过广泛的对话关于手术计划,和严格的知情同意。治疗建议病人,形态不规则的血管造影证据动脉瘤的圆顶。有一个不规则的形态与高破裂风险尽管分数较低的阶段,这风险加剧是由于患者的吸烟习惯(5,6)。因此,手术计划是为了提供一个治疗而减少发病率。

决定执行血管内流动转移可能辅助卷取等待小说气球测试的结果闭塞的协议,它是改编自那些先前描述(7- - - - - -9)。病人开始双重抗血小板治疗前(榫眼)2周治疗,和P2Y12测试当天手术证实氯吡格雷的响应能力。在全身麻醉下,全身肝素化的活化凝血时间(ACT) > 250年0.088“神经元麦克斯引导导管(半影Inc .)、阿拉米达、钙、美国)被定位到颈总动脉。眼科然后执行基线视网膜检查(图2)。单腔7毫米×7毫米转换super-compliant气球(美国Stryker神经与血管的弗里蒙特,CA)介绍和膨胀的对比和盐的混合物的眼动脉。控制血管摄影证实没有眼动脉的顺行填充,而颈总动脉血管摄影显示脉络膜的脸红通过颈外动脉络脉。5分钟后重复视网膜检查气球通胀显示良好的视网膜灌注(不变图2)。

有通过测试阻塞气球,眼科并发症的风险最小化,和其他固有风险的过程,包括血栓栓塞的后果,被认为是与流的转移和卷取其他解剖网站内动脉环。因此,我们继续流转移使用单程二与辅助卷取技术描述的其他地方(10)。0.0165“内径SL-10 45°microcatheter(美国Stryker神经与血管的弗里蒙特,CA)和0.027“杰出人才microcatheter(美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)介绍了通过一个6 f索非亚中间导管(MicroVention Inc .)、奥林奇县、钙、美国)。动脉瘤圆顶内的绕线导管被判入狱,而4.5毫米×15毫米超过进化(美国Stryker神经与血管的弗里蒙特,CA)部署在颈内动脉动脉瘤颈部。两个线圈被部署在动脉瘤内。圆顶de-accessed,绕线microcatheter被删除,把气球被重新引入血管成形术以及支架的长度。

病人术后视力和神经完好,依然如此。计划继续榫眼术后6个月。当时,随访造影之前执行过渡到阿司匹林单药治疗。由于疾病和调度冲突,然而,后续的血管造影表现而不是需要术后9个月。当时,血管摄影显示广泛的专利支架,通过眼动脉顺行流,闭塞的OphA和沙(图1)。病人然后转换到阿司匹林单药治疗,仍然满意她的治疗。进一步术后眼科评估不追求,因为病人的视力一直保持在基线。

一个眼科视网膜评价小说除了BTO是能够预测一个积极的视觉结果。尽管BTO的风险,包括动脉损伤、缺血性损伤,和血栓栓塞事件,不是微不足道的,它提供了重要的信息,允许外科医生提供积极的治疗,以达到治愈。此外,自描述的情况是患病的ICA段(即之一。,both an OphA and SHA), flow diversion was especially efficacious, as it provides a method to address the entire diseased segment in one treatment. The positive angiographic and clinical outcome presented above supports the use of this technique in cases of isolated OphAs as well.

时间线描绘的过程管理和护理中可以找到图3。

讨论

手术的安全性和有效性之间的权衡和脑动脉瘤血管内治疗是强调在真正的眼动脉瘤,因为离视神经和位置在船一个分支。首先详细的下面是一个气球测试前眼动脉的阻塞流与辅助卷取识别眼动脉collateralization转移通过血管造影术和fundoscopy。这部小说的方法BTO的术中fundoscopic评价视网膜灌注可以用来识别OphAs可以安全地治疗血管内治疗技术。

流转移是一种血管内替代盘绕在低孔编织支架坐落在动脉瘤颈作为neoendothelialization脚手架重建父动脉的动脉瘤,逐步排除循环。眼动脉瘤在流分流(最初的迹象11)。使用已经扩展成为一个心血管外科医生的一个组成部分的曲目由于类似的并发症,但较高的完全闭塞相比卷(12)。限制其使用,然而,包括动脉瘤位于分支点,因为他们已经减少了闭塞率相比single-modality流分流后侧壁动脉瘤(13)。尤其如此,当分支血管供应不良抵押终端流通。这是一个持久的结果压力梯度的口动脉瘤由于持续的远端流要求。相反,当远端络脉,竞争循环中和压力梯度支架,限制动脉瘤流入,使血栓形成的动脉瘤和药物流分流。

重要的是识别动脉瘤,不可能挡住single-modality流分流后的支架和内在需要榫眼复杂手术抢救(14)。菅直人et al。(9)描述的动脉瘤7例没有挡住流分流,确认所有现有分支机构提供终端发行量。作者给了传统的例子动脉瘤位于fetal-type大脑后动脉的起源,而且眼动脉的BTO执行。BTO允许作者识别的眼动脉供应没有抵押的颈外动脉OphA相关预测的持久性。

各种标准被用来决定是否一个病人通过测试阻塞气球,包括清醒患者的临床检查和电记录的通过躯体感觉和运动诱发电位(9,15,16)。与眼科学部门的同事合作,我们评估了BTO颈外动脉血管造影证据的基础上(ECA)眼动脉络和直接fundoscopic可视化视网膜病人的灌注不觉醒。别人所描述的使用视觉诱发电位和术中觉醒视觉检测在外科OphA的剪裁,这下有可能期间使用血管内治疗(17,18)。

流分流认出这个限制,血管内的外科医生开始设计策略来最大化阻塞的结果。这些策略包括多个支架和分层使用线圈辅助(13,19)。在我们的经验中,后者更有效,更安全,而且成本更低。在这种情况下,传递BTO让我们感到舒适,可以利用线圈,如果眼动脉形成血栓,那么患者不太可能经历视力丧失。如果我们case-patient BTO失败了,它将会被作为证据,辅助卷取危及视力,single-modality流分流不太可能解决动脉瘤,这将导致更严重的考虑手术剪断。

血管内技术进步之前,显微外科剪裁的治疗方式用于地址OphAs (20.)。与其他前循环动脉瘤相比,剪裁OphAs更多侵入性,因为颈部解剖需要建立近端控制在发生破裂,需要钻前鞍突过程暴露动脉瘤颈部。除了其侵袭性、显微外科剪裁技术挑战性是因为周围的复杂的解剖学,包括前鞍突、动眼神经(c·n³)、海绵窦,颈内动脉(ICA)射孔分支,而且,最值得注意的是,视神经(CN1) (21)。动脉瘤栓塞这种技术提供了高和低利率的复发,但视觉发病率在10% ~ -30%的情况下发生(20.,22- - - - - -26)。345年一系列的手术治疗OphAs重申这一点,随着显微外科剪裁被发现的几率更高的视觉发病率(或8.5,95%可信区间1.1 - -64.9,p = 0.04)虽然其剩余的几率低,(或0.06,95%可信区间0.01 - -0.28,p < 0.001;或0.12,95%可信区间0.02 - -0.58,p = 0.008)相比,血管内治疗(27)。重要的是,明确手术剪断的性质可能夸大了在观察性研究中,和non-curative治疗速度,事实上,可能接近12% (28)。

几种机制的视神经损伤可能发生在外科剪裁,例如,热损伤的高速钻孔前床形的过程,从射孔器牺牲缺血性损伤,或者机械操纵从神经创伤或剪辑压缩(20.)。这些风险是避免在血管内的方法,如balloon-assisted卷(即。,inflating a balloon at the base of the aneurysm during coiling to secure each coil within the aneurysm’s dome), stent-assisted coiling (i.e., deploying a stent at base of the aneurysm to secure the coils within the aneurysm’s dome), flow diversion, or flow diversion with adjunctive coiling. While avoiding the challenges of an open approach is what facilitates lower visual morbidity when treating OphAs endovascularly, the recanalization and recurrence rates are higher (21,24,25,27,29日- - - - - -31日)。138年一群,陆et al。21发现16.1%比2.4%的视觉赤字剪裁与绕线后,分别,而D 'Urso et al。(31日)承认其17%的复发和9%的一系列74 carotid-ophthalmic动脉瘤治疗单独盘绕。相比这是97%完全闭塞的剪裁处理时(25)。

Griessenauer et al。(32OphAs)提供了一个有效的分级方案,可以用来决定何时BTO和辅助卷可能是必要的。作者描述三个类依赖于眼动脉的解剖关系的起源和动脉瘤,如下:1型,眼动脉起源从动脉瘤完全分开;2型,眼动脉起源是合并动脉瘤颈的类似于OphA我们遇到的情况;类型3,眼动脉起源来自动脉瘤圆顶。流转移后,1型OphA证明最高的闭塞率(89.5%),而3型OphAs闭塞率最低(50%)和眼动脉明显(85.7%)以及视觉赤字的比例最高(14.3%)与流分流。虽然使用不同的分类方案,视觉发病率的风险与流分流OphAs有关,尤其是3型,也是被Rouchaud et al。(33)。这些数据由Rouchaud et al。(33)分析时应特别谨慎,如BTO不是用来评估风险的愿景之前部署流的分流支架。尽管如此,鉴于流动转移的发病率和减少功效型3 OphAs至关重要的形态学评估OphA并从一个真正的区分infundibula动脉瘤之前与该治疗。2型OphAs闭塞率(70%)高于3型,但也较高的视觉赤字比1型(8.3%)。所有的这些原因,也许是2型眼动脉瘤最能保证BTO与辅助卷取和考虑流分流。

结论

OphAs保持的一个最复杂的脑动脉瘤手术管理。显微外科剪裁提供耐用性,但局限于视觉发病率,而血管内的方法可能会降低疗效和改善视觉效果。气球测试眼动脉的闭塞与辅助卷取和流动转移先进的血管内技术可能用于特定临床场景优化阻塞的结果而减少发病率。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

道德声明

书面知情同意了有关个人出版的任何潜在的可识别的图像或数据包含在本文中。

作者的贡献

特遣部队准备手稿并进行文献综述。TM协助审查的手稿。ZW协助审查的手稿和参与手术的情况。DS协助手稿审查。MB作为最后一个作者,协助准备手稿,领先的外科医生。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

作者要感谢支持人员在手术室麻醉医师、护士、和介入放射学技术人员,其贡献导致成功,在这种情况下提供安全护理。此外,这项工作是由一种无限制的补助金来眼科研究防止失明。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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