最初病例报告和文献综述:转换手术术前放疗后不可切除的巨大腹膜后脂肪肉瘤

1。介绍

肉瘤发展从结缔组织和绝大多数生长在四肢(1)。腹膜后腔中只有约15%的肉瘤发展(1)。的腹膜后肉瘤(rp),腹膜后脂肪肉瘤(RPLSs)是最常见的,占41%的rp (1,2),而只占所有肿瘤的0.07%到0.2% (2)。世界卫生组织分类系统将细分脂肪肉瘤为5个不同的子组,每个都有其独特的临床行为和侵略性的潜力(3)。最常见的子群是分化良好型的脂肪肉瘤(WDLPS),往往是增长缓慢,用更少的转移潜力(2,4)。WDLPS的5年生存率是90%左右(2)。然而,它复发而闻名。即使在完整的手术切除,5年局部复发率仍是50% (1,2)。大多数患者屈从于rpl死于局部复发的影响,不是从远处转移(1,2)。

目前,只有明确RPLSs完成手术切除术治疗负利润(1,2,5)。然而,由于腹膜后腔的大空间,RPLSs往往相当大的病人开始表现出症状之前和寻求医疗帮助(2,5)。据分析,大约一半的RPLSs大于20厘米在诊断(2)。这样的大小和接近重要的腹膜后结构限制医生的能力达到完整切除,生存和复发的主要因素(1,2,5)。因此,为了提高完整切除率,调查新辅助和辅助治疗的功效是非常重要的。具体来说,转换手术,定义为外科治疗可治愈的最初意图后不可切除的肿瘤反应术前治疗,将是特别有益的。不幸的是,当初的罕见的性质及其异质性使高水平的证据难以获得(2,5)。到目前为止,新辅助的角色和辅助治疗rpl仍有争议(6)。在这个报告中,我们提出一个巨大的rpl,最大的直径达到44.5厘米的演示。病人最初认为不适合初级手术切除。然而,的高剂量新辅助放疗(NART)和辅助化疗(AC),他被治愈,仍无癌以最小的负面影响超过26个月。我们所知,没有其他刊登病例报告描述了术前和术后治疗大rpl等细节。

本研究报道一致原则的护理指南(7)。

2。例描述

现年55岁的汉族男性向当地医院腹部丰满和明显的右腹股沟肿块。两个症状呈现了一年,但只有恶化在过去几周,促使病人就医。病人有脑出血继发于25年前静脉破裂动脉瘤。他恢复得很好,他的日常生活活动是完全独立的。

起初,体检后被关进来腹股沟疝临床印象。然而,疝修补术的过程中,膨胀线和阴囊。未经计算机断层扫描(CT)成像研究中,只有部分暴露在手术切除肿瘤。切除标本送病理研究。随后的腹部和盆腔CT成像显示右腹膜后肿瘤最大直径44.5厘米,突出到右腹股沟空间(图1 a, B)。手术标本的组织学检查显示肿瘤与实质由成熟的脂肪细胞大小变化,这是赞赏与核异型性脂肪细胞或基质梭形细胞。分散深染和多形性基质梭形细胞很容易确定纤维隔膜或血管壁内。此外,肿瘤细胞是免疫反应性的到,p16和MDM2 (图2罪犯)。最终诊断腹膜后WDLPS (FNCLCC, 1级),cT2bN0M0 IIb阶段(图2)。右侧阴囊肿瘤切除后,病人腹部丰满开发与呕吐和发烧38.5摄氏度。物理检查发现腹胀和温柔和周围发红外科伤口渗出。实验室试验表明显著提升CRP和白细胞增多。腹部伤口感染脓肿诊断。幸运的是,感染后解决适当的伤口护理,引流,抗生素治疗。

由于广泛的肿瘤,这个巨大的完整手术切除肿瘤被认为是困难的,和初级化疗并不是推荐的医疗肿瘤学家。他被称为放射治疗癌症中心。器官的风险,需要考虑首先是肾脏。放疗10兆电子伏的光子能量是使用手动选择门户网站为了最大限度地避免右肾,完全避免左肾。35分数2 gy规定95%等剂量线。放射肿瘤学家手动波状外形的横断面CT仿真图像和测量目标卷上使用分割工具程序,Eclipse和顶峰(图3)。病人每周监测。在放射治疗过程中,病人腹部丰满和更好的消化,这正好与目标体积的减少从6300毫升到4800毫升,如上所述的自适应治疗计划。后来,残余肿瘤质量的阴囊也收到了总剂量70 gy 35分数(图3)。有一个2级放射性皮炎阴囊地区/不良事件的常见术语标准(CTCAE) v4.0。放疗耐受没有急性毒性大于2。此外,他的肾脏功能,以肌酐清除率,仍在放射治疗基本相同。

放射治疗后显著减少体积的同时,病人手术成为候选人。他被称为我们的外科手术进行的转换。中线剖腹手术切口去除黄色软,限制腹膜后质量测量的最大直径32厘米,重达4.5公斤。手术持续了约3小时,失血是200毫升。恢复过程顺利,术后无并发症发生。然而,显微镜检查显示积极的保证金。腹部CT调查还怀疑残余肿瘤(ycT2bN1M0,阶段III)右腹股沟区和骨盆壁(图4一)。因此辅助化疗是执行。首先,病人收到4周期的目标(异环磷酰胺,Mesna和阿霉素)方案。然后随后2周期的女仆Mesna养生法,阿霉素,异环磷酰胺和达卡巴嗪。在化疗过程中,病人患有肿瘤的一集网站成功地治疗细菌感染的抗生素和C-GSF注入。否则,他主要经历了1级恶心/呕吐副作用CTCAE v4.0。在完成辅助化疗(图4 b),最大肿瘤直径降低了约11厘米到8厘米。减积为剩下的右腹股沟手术肿瘤质量从而执行。结果组织碎片在最大直径6.5厘米,没有可见的肿瘤细胞的部分。手术后,病人伤口愈合不佳,发展适当的伤口护理后解决Aquacel填塞和抗生素的使用。不幸的是,腹部CT执行减积20天后手术显示7厘米残余肿瘤质量在右腹股沟区和盆腔腹膜。这一次,然而,由于对阿霉素的累积毒性存在剂量依赖的相关性(8),病人开始异环磷酰胺单一疗法。18异环磷酰胺单药治疗周期后,幸运的是,没有证据表明复发被发现腹部CT (图4 c)。他经历了感染的早期化疗并发症异环磷酰胺治疗。感染是没有主要sequala及时治疗。当时写的手稿,癌症病人一直免费超过26个月。

3所示。讨论

放射治疗在治疗rpl一直存在争议的角色。辅助放疗相比,NART提供了几种理论优势。首先,总值肿瘤体积可以明确定义精确的治疗计划(9)。其次,肿瘤是一种很自然的组织扩张器,取代对辐射敏感的器官,如小肠、辐射场(2,5,9)。因此,dose-limiting毒性可以最小化。此外,传统的肿瘤放射治疗的原则规定,辐射更术前设定的生物活性,规定允许低剂量(9)。最后,NART实现一个完整的切除的可能性增加,从而治愈,被视为不可切除的肿瘤(6)。在目前的情况下,巨大的肿瘤被认为是不适合手术或化疗在外科医生和医学肿瘤学家的自由裁量权。放射治疗是他唯一的选择。它不是NART直到肿瘤彻底退化,后来证实了自适应治疗计划。

事实上,这些理论的优势似乎已经被证明在许多小回顾性和前瞻性研究。NART +治疗切除是更好地实现局部控制和延长生存只比手术切除(5)。不幸的是,这些研究都无法评估NART的长远利益(5,10)。提供高质量的证据,一个随机III期多中心临床试验(假钻石)于2020年出版。与之前的研究相反,假钻石发现NART不能被视为一个标准的保健治疗rp。根据作者,腹部recurrence-free生存(arf)和总生存期(OS)之间的相似NART +外科组和手术单独组3年的随访(10)。这个结果指出,缺乏与NART受益。此外,假钻石还发现不成比例地高不良事件NART组的参与者中,77%的参与者经历3 - 4级不良反应(10)。然而,假钻石并不是没有批评。假钻石的局限性之一是arf定义为一个复合端点(11)。作者可能选择这种策略,占肿瘤进展NART期间不可切除的治疗(11)。然而,一些批评人士担心,使用复合端点将限制研究的能力真正捕获局部复发(11)。此外,3年的随访中被认为是相对较短的一群癌症5年总值完整切除术后局部复发率可能高达80%在一些组织学亚型(2)。此外,每个组织学亚型都有其独特的临床行为。然而,假钻石没有考虑这种差异在设计试验(11)。直到亚组分析脂肪肉瘤的作者执行一个单独的分析,发现在低品位肉瘤,如WDLPS、放疗似乎有它的值(10)。综上所述,造福NART rpl仍然问题直到更高质量的证据。然而,个性化治疗合并NART在目前情况下是出人意料地成功。

像NART,辅助化疗(AC) rpl也知之甚少。现有的证据是矛盾的不同的临床试验显示对比结果(12)。此外,大多数研究的肢体肉瘤(6,12)。目前还不清楚,我们可以推断数据主要用于rp (6,12)。更新的荟萃分析交流的软组织肉瘤(STS)的任何网站展示了边际效益在当地,遥远,和整体复发,以及操作系统(13)。阿霉素+异环磷酰胺似乎比阿霉素单独提供更大的好处(13)。然而,随后大,III期随机对照试验发表的欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)没有发现操作系统或复发的好处与异环磷酰胺+阿霉素尽管方案很好(14)。意大利和西班牙的肉瘤组织最近的长期研究表明,三个周期的辅助表柔比星和异环磷酰胺是相同的非劣五周期疗法在STS的任何网站(15)。与NART一样,需要更多的更高级的证据来了解治疗rpl交流的作用。幸运的是,除了NART和交流,现在有一些有前景的新治疗方案。系统性药物治疗包括分子疗法和新的合成剂如海洋派生的人工合成物,Eribulin甲磺酸和trabectedin (3,16)。在肿瘤外科领域,区划的手术也正在探索(17)。在放射肿瘤学,off-trial结果比较注重对STS的治疗(18)。他们一起为病人带来希望与RPLSs和其他更积极的变体。

我们所知,这是第一例文献中,详细描述了使用高剂量NART和交流来治疗大WDLPS (表1)。

由于巨大的肿瘤大小表示,肿瘤被认为是不可切除的。与术前没有成功争取降期可射频治疗,病人几乎没有治愈的可能性。NART因此管理,但精心挑选的门户网站,以防止辐射对关键器官。然而,肿瘤手术切除后,剩余质量被发现在CT不能完成切除病人不会引起重大的发病率。同样,放疗会引起显著的毒性相邻腹膜后结构。考虑到病人的相对年轻的年龄和健身、化疗被认为是一个合适的选择。因此,交流包含异环磷酰胺、阿霉素是管理方案。

另一个独特的一点我们的案例中是高辐射剂量(70 gy 35分数)使用。在我们回顾文献,没有其他已发表的研究使用了如此高的剂量。相比之下,假钻石审判只使用辐射剂量的50.4 gy 3 d-confromal RT或调强放射治疗(10)。我们使用的剂量与2006年的一项研究表明理论剂量升级80 gy rpl(可以考虑29日)。我们的病人反应良好70 gy具有良好的依从性。在放疗期间观察2级放射性皮炎,很快平息。到目前为止,他还没有开发以来的任何慢性radiotherapy-related不利影响超过5年前完成治疗。此外,尽管WDLPS复发率高,他的癌症已经超过2年没复发了。NART高剂量有可能长时间无复发生存,因为许多研究指出剂量升级作为一个可能的解决方案局部控制不佳(29日)。然而,我们目前的病例报告的局限性是相对较短的随访时间之前出版。作为恶性肿瘤复发,病人癌症免费已经超过2年,之后他的一生。

总之,我们现在的rpl被NART治愈70 gy其次是手术切除和AC。突出个性化的重要性,多学科的方法治疗,罕见的恶性肿瘤。虽然在rpl NART和AC的作用治疗仍在讨论,临床医生不应排除他们是可行的选择。病人不适合标准疗法,这些选项,当精心定制的,可以治愈的唯一机会。

4所示。病人的角度

我很惊讶地看到这样一个巨大肿瘤的CT扫描上驻留在我的身体。简而言之,我没有衰弱的症状,除了一些腹部丰满和可见腹股沟质量。在最初的震惊之后,癌症治疗的现实巨大的沉没在当外科医生和肿瘤学家告诉我手术或化疗的肿瘤太大。我的心一沉。当我到达美国放射肿瘤学,我失去了我的希望。然而,在放射治疗过程中,当我和膨胀的胃开始平缓逐渐恢复了我的食欲,我又开始觉得充满希望。放疗后,我收到一个操作化疗紧随其后。还有另一个腹股沟区手术之后,更多的化疗。花了3年的艰难旅程。在这个过程中,有多个医院的各种治疗和检查。 Sometimes I had complications from these treatments, which further increase my hospital stays. Despite all these challenges, I survived the cancer and was declared cancer free. I am forever grateful to my family for their untiring support and to all the healthcare professionals for never giving up on me and whose expertise has allowed me a second chance at life. I feel more alive each day.

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

道德声明

伦理审查和批准没有所需的研究对人类参与者按照地方立法和制度的要求。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

SC Y-SH完成了初稿和生成的图表。H-HL设计了辐射场和批判性的修订手稿。H-HL、H-HY Y-PJ T-YC治疗病人参与治疗计划,剂量计算,和质量保证。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

作者要感谢高Yu-Ching高雄医学大学博士rpl化疗治疗她的有价值的评论和见解。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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