病例报告的文章

前面。肿瘤防治杂志。,13January 2023
神经肿瘤学学会举办秒。和神经外科肿瘤学
卷12 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fonc.2022.1060575

病例报告:治疗嗅觉神经母细胞瘤结合leptomeningeal癌扩散通过一个ommaya水库

彭一尘 ^__,

荀康^__,

波江,

陈冯 ,

Shoubo杨 ,

壮族康 ,

Ce王,

林易 ,

Shenglan李 ,

Jiefei汉 ,

Botao张,

Weichunbai张和

Wenbin李 ^*

神经肿瘤学学会举办的、癌症中心、北京天坛医院,首都医科大学,北京,中国

嗅觉神经母细胞瘤是一种罕见的肿瘤,通常在上鼻腔礼物。尽管它的预后是非常不利的,仍然缺乏有效的治疗选项。此外,没有嗅觉神经母细胞瘤患者的标准治疗,进展leptomeningeal癌扩散。这里我们报告一个少见的一位59岁的女性被诊断出患有嗅觉神经母细胞瘤和leptomeningeal癌扩散。直接交付的药物到肿瘤,并避免腰椎穿刺的影响患者的生活质量,静脉注射MTX化疗加鞘内管理通过一个Ommaya水库被选中。结果很惊人,与肿瘤细胞的消失在脑脊液和缓解病人的症状与公关,我们的结果表明,化疗通过一个Ommaya储层提供了一个新的潜在治疗脑膜转移患者。

介绍

癌症是一种日益增长的全球卫生问题。据世界卫生组织(世卫组织)的一份报告,癌症是第一或第二大死因70岁或更少的人在112年在183个国家中第三个或第四个在23个国家(1)。尽管许多研究调查了头部和颈部肿瘤,进一步的调查需要更好地理解的机制和治疗罕见的肿瘤,如嗅觉神经母细胞瘤(ONB)。ONB是一种罕见的肿瘤,来源于嗅觉粘膜筛状板,鼻中隔,卓越的鼻甲(2,3)。它可以扩散到蛛网膜下腔空间转移和复发导致高(4)。手术和放疗通常用于治疗ONB。它被报道,手术治疗的预后ONB明显优于非外科手术地治疗患者(5)。然而,化疗的作用仍不确定。此外,leptomeningeal癌症(LM)定义为一个软脑膜恶性入侵,造成肿瘤转移过程,是一种最常见的和不利的并发症ONB (6)。尽管的确切机制仍然未知,脑脊液(CSF)联系ONB,脑膜可能是一个可能的参与者leptomeningeal癌症的转移(7)。

不幸的是,由于其发病率低,没有随机临床试验指导治疗ONB和标准治疗ONB LM很少讨论(8)。鉴于越来越不满足条件的现有的治疗来延长病人的生存与生活质量的可接受的,一个新的治疗是迫切需要的。

在这里,我们报告一例患者ONB和LM鼻液溢和疲软的双腿当承认我们的医院。她有一个很好的回应治疗静脉化疗和鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)。这种疗法为潜在的改善提供了一线希望ONB待遇。

患者信息和临床结果

59岁的女人突然发达但常数鼻液溢着黄色粘液或偶尔的血液在2020年1月。她否认家族史或精神疾病。一个月后,她于嗅觉减退除了上面的症状。她是评估在当地医院和脑磁共振成像(MRI)显示质量位于伸出鼻子和头骨。这个结果证实了rhinoscopy。灰白色,渗透性的肿瘤,集中在劣质道和常见的鼻道,被发现。

进一步诊断疾病,病人接受内视镜鼻肿瘤切除,开放鼻窦手术、内镜后颅底修复,射频消融术在当地医院2020年4月。手术很成功,术后病理证实ONB 90% ki - 67 (图1)。病人接受放射治疗的总剂量59.36 gy / 28 f从4月到2020年6月。她也接受1周期,依托泊苷(200毫克,day1-3)、顺铂(40毫克,day1-2) 2020年4月。不幸的是,治疗不成功,病人的症状仍未被利用的。

图1

图1(一)hematoxylin-eosin())的染色显微观察(20×)显示肿瘤细胞形态和大小一致,纺锤形核,核胞浆比例很高。可以看到Flexner-Wintersteiner圆花饰。(B)ki - 67染色显微观察(20×)。

2020年7月,她被我们医院前两个星期,她的症状恶化发展与发达国家和疲软的小腿。

诊断评估

当病人被转移到我们医院2020年7月,她抱怨说她的鼻涕是没有得到任何比6个月前,疲软的双腿是恶化。在承认,物理检查发现减少头脑清醒和缺乏演讲流利。她也有受损的取向、理解、计算、和记忆。颅神经测试表明,瞳孔对光反射迟钝,耸肩双边消除。权力的等级是2 - 3右下肢,2在左下肢,两上肢和5。她也有张力减退和感觉过敏,但没有在本体感觉异常。

更好地评估她的情况,我们进行了一系列的基准测试。MRI显示在前面的叶异常信号,鼻腔,颈脊髓,上胸脊髓和脊髓腰(图2 b)。CSF,滋养大脑组织和代谢物,可以相对反映大脑肿瘤条件。相应地,CSF测试显示肿瘤细胞的存在(7%)证实了LM的发展(图3一)。根据病人的症状,体格检查,磁共振成像,和病理学,我们得出的结论是,病人有ONB Kadish阶段D Kadish D是最先进的年级,根据Kadish分类(9)。

图2

图2(一)时间轴描述诊断,治疗的变化,持续时间和结果。(B)MRI当时承认我们医院。(C)MRI实现公关。(D)核磁共振在PD。(E)核磁共振时达到SD。

图3

图3(一)CSF的形态测试。(B)肿瘤细胞的百分比在脑脊液和其对应的治疗协议。(C)血清中T细胞的比例及其对应的各种治疗方案。

治疗和随访结果

作为之前的化疗一直不满意,我们试图应用一个更加个性化的治疗。我们执行新一代测序(门店),结果显示无义突变APC基因、肿瘤抑制基因参与调节细胞增殖、迁移、粘附、染色体稳定性(10)(表1)。APC突变可以加速细胞周期,进一步促进肿瘤发生和转移。考虑到没有明显的免疫治疗目标基因检测,我们选择使用广谱化学治疗剂,MTX,新奇鞘内注射的方法。

表1

表1癌症相关基因的突变。

基于这些发现,鞘内注射MTX的病人接受两个周期(10毫克,集合后,4,6)和静脉注射冰方案(isocyclophosphamide 1.5 g day1-3,依托泊苷100毫克day1-3,顺铂30毫克day1-3)自2020年7月(图2一个)。在第一个周期和减少损伤和不适每个通过腰椎穿刺鞘内注射,我们执行Ommaya水库在她的右额叶脑植入。鞘内注射是植入奥马耶水库通过。病人定期跟进每月完整的血细胞计数,T和B自然杀伤细胞(TBNK)面板中,综合代谢面板(CMP),和先进的核磁共振成像扫描。

isocyclophosphamide由于严重的副作用,我们改变了鞘内注射MTX治疗(10毫克,集合后,4、7)和静脉EC方案(依托泊苷100毫克,day1-4和卡铂100毫克,day1-4)总共3周期在2020年10月至12月。引人注目的是,我们有一个令人兴奋的结果实现部分的响应(PR)和改善她的身体检查。她能够流利的交谈和她的医疗团队。她正常的方向,理解,和计算,轻度降低内存。两上肢力量仍然是5的评分。权力的等级是4右下肢和3 - 4左下肢。2020年10月,她的大脑和脊柱病变缩水≥30% (图2 c),2020年12月,她CSF测试没有显示出肿瘤细胞(图3 b)。T细胞的比例和T辅助细胞杀死功能增加。T细胞的比例,抑制T细胞,进一步减少,表明治疗有很好的监管影响T细胞群(图3 c)。

然而,在第三周期鞘内注射MTX EC和静脉化疗,病人复发在2021年2月。她迅速发达嗜睡和缺乏对话流利。她的取向和理解仍然正常。然而,她的计算能力和记忆受损。她的权力等级下肢下降,与2 - 3右下肢和3的左下肢。两上肢力量的分级是5。核磁共振成像显示颅内病变增加了超过20%,以及脑水肿(图2 d)。也有增加的百分比脑脊液肿瘤细胞(图3 b)。当结合上述结果与病人的症状和体检,我们得出结论,她进步的疾病(PD)。尽管craniospinal辐照被我们医院放射治疗部门的推荐,病人和她的家人担心器官损伤和骨髓抑制的风险,因此,决定追求化疗作为治疗选择。

消除脑水肿和更好的延长病人的生存,贝伐单抗加四周期从2021年2月至5月。在此期间,在她的身体检查没有显著差异。因此,基于这些结果和核磁共振的发现(图2 e),我们认为她达到疾病稳定(SD)。贝伐单抗在2021年6月停止。

不幸的是,这些方法未能进一步延长她的寿命。调整后鞘内注射MTX和静脉IC方案与贝伐单抗为一个周期,和阿糖胞苷(Ara-C)和鞘内注射静脉IC方案另一个周期,2021年11月她就去世了。

讨论

在过去的80年,只有大约2000全球ONB病例报告(11)。ONB的最初症状为非特异性,据鑫茂歌,症状的发生率最高到最低鼻衄,鼻腔狭窄、头痛、和嗅觉功能障碍(12)。ONB诊断必须由活检组织学证实(13)。然而,由于其隐性发病,一个明确的诊断通常是推迟6 - 12个月,进一步构成治疗挑战(14)。LM是其中最不祥的并发症在许多癌症,及其在ONB发病率尚不清楚由于其稀疏文学(15)。目前研究使用不一致的方法治疗ONB病人在很大程度上受到了限制,研究的参与者的数量。标准的治疗仍然是有争议的因为缺乏随机对照临床试验的证明,因此,多学科管理是至关重要的。手术仍然是治疗和微创内镜切除的基线可能被认为减少侵袭性(16)。虽然先进ONB可能对化疗,没有标准化疗方案ONB结合LM (14)。

ki - 67指数在ONB是一个独立的预后指标,和患者更高ki - 67指数更不利预后(14)。我们的病人病理结果显示高ki - 67指数90%,进一步表明高度增生性恶性肿瘤。此外,韦斯建议的突变APC基因与细胞周期密切相关。因此,我们选择了MTX化疗药物之一。MTX是一种广谱抗肿瘤药物,在DNA合成中起着至关重要的作用,主要表现在快速增殖细胞(2,17)。MTX可能抑制二氢叶酸还原酶的生产和减少tetrahydrofolate,两者都是必需的在细胞DNA合成和复制。然而,MTX有多个不利影响,包括骨髓抑制和器官毒性肝、肾,肺。尽管有这些副作用,它仍然是广泛用于各种恶性疾病的治疗由于其高的有效性。

考虑到大脑的保护brain-blood-barrier (BBB),我们试图用更有效的治疗方法来延长病人的生存与一个可接受的生活质量。CSF,缓慢流动液体,连接大脑和脊髓,可能占运输软脑膜肿瘤细胞(18)。虽然静脉注射高剂量MTX通常需要获得一个有效剂量在大脑中穿越BBB后微环境,不利的副作用通常是有限的恶心、白血球减少症,肝脏功能异常、消化道溃疡、胃肠道出血,脱发(19,20.)。相比之下,鞘内注射使政府更为直接颅内病变和减少副作用减少MTX剂量。因此,我们选择了把重点放在MTX MTX的囊内的管理。

另一个新奇的是植入奥马耶水库的使用。因为这个病人需要定期鞘内注射和腰椎穿刺是身体上的痛苦对她来说,植入奥马耶水库的使用变得更可接受的方法。Ommaya水库被视为一个安全的和安全的路线主要用于化疗的药。植入奥马耶油藏注入据报道,可能是一个好的策略来控制颅内疾病症状(21)。癌细胞的浸润CSF可能阻止其通路,导致吸收不良,导致增加颅内压。Ommaya水库不仅可以减轻颅内高血压也提高药物注射的效果(22)。我们提高鞘内管理的有效性通过植入一个Ommaya水库通过延长病人的总生存期(OS)超过15个月。相比之下,未经处理的操作系统中位数ONB只有大约8周(23)。

在我们研究中仍有局限性。首先,一些临床信息缺乏。由于病人的经济状况,MRI脊髓的SD后不能完善(图2 e)。放疗治疗这个病人做出了巨大的贡献。但病人的家庭只能提供上述信息,我们没有获得所有radiotherapy-related信息,包括放射治疗目标体积。全面的概述所有治疗,包括手术、放疗、化疗,和其他方法,强烈建议和必要的,以确保更好地指导未来的治疗。其次,全身化疗的化疗方案和Ommaya水库在这个患者是有效的,但它仍然需要验证的研究,包括在大样本研究中,如临床试验,它将指导我们未来的研究。

总之,研究结果表明,鞘内植入奥马耶水库MTX通过管理是一个有前途的方法来治疗LM因各种固体和血液恶性肿瘤。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

道德声明

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作者的贡献

YP和XK导致了概念和设计的研究。BJ、FC和ZK组织数据库。YP写了初稿的手稿。SY,连续波、YL和SL写的手稿。WZ, BZ JH, XK校对和修改语言。西城,FC审查和编辑稿件。所有作者导致修订手稿、阅读和批准提交的版本。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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引用

1。唱H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram我Jemal,等。2020年全球癌症统计数据:GLOBOCAN估计36癌症的发病率和死亡率全球185个国家。CA:中国癌症(2021)71 (3):209 - 49。doi: 10.3322 / caac.21660