救援失败后的急性缺血性中风的颅内支架机械血栓切除术:一个系统的回顾,荟萃分析,试验顺序分析

介绍

缺血性中风的患病率和发病率正在增加,因为全球人口老龄化,缺血性中风的发病率增加的绝对数量从4309356年的1990年到6892857年的2013年(1)。中风是现在的第二大原因死亡和残疾的主要原因。缺血性中风患者的侧枝循环的程度是密切相关的临床结果。良好的侧枝循环通常与一个好的临床结果,和良好的侧枝循环也伴随着更大的好处静脉溶栓和血管内治疗(2)。

机械血栓切除术(MT)现在成为一线治疗的选择再灌注急性缺血性中风患者,特别是对于那些有禁忌症静脉溶栓(3)。虽然有前途,MT治疗仍有高的失败率,估计为30%左右(4)。提出了几种方法对患者没有太努力,和糖蛋白IIb / iii a抑制剂,球囊成形术,救援支架是三个最常见的选择(5)。救援支架植入神经学家极大的兴趣,因为它是一个后备治疗可以避免药物治疗的禁忌症和血管再通率高使快速的再灌注。先前的系统评价研究的有效性救援支架植入后急性缺血性中风患者太失败了,和结果表明,救援支架有良好的血管再通和导致了更好的功能比non-stenting治疗结果(6- - - - - -9)。然而,由于小样本大小和观察的性质包括研究,这些评论不能达到公司的结论。

在最近的2年,研究集中在救援的有效性支架治疗失败患者MT新兴(10- - - - - -12)。其中,在2022年发表的一项研究招募了499名参与实验的最大样本量今天(12),该研究采用的设计倾向得分匹配,平衡支架之间的基线特征和non-stenting集团,因此产生一种更健壮的比先前的研究结果。添加这些研究在新的系统回顾和荟萃分析可能会进一步澄清救援支架是否有效和安全的急性缺血中风患者至少有一个太失败了。

样本量不足和意义重复测试的主要威胁是健壮的生成结果的荟萃分析。试验序列分析(TSA),统计分析的方法模拟临时分析在随机对照试验中,被认为是更好的控制在一个荟萃分析(i型和ⅱ型错误13)。此外,TSA分析可以估算所需的样本量的荟萃分析预先确定的影响大小(14)。

基础上,我们进行了系统回顾和荟萃分析和TSA,旨在检查是否救援失败后的支架太改善急性缺血性中风患者的结果。

方法

系统回顾和荟萃分析是检查的有效性进行救援支架机械血栓切除术后急性缺血中风,这是根据棱镜(进行15)。我们收购了从发表的文献汇总的数据,在每个原始研究和伦理批准收购。

文献检索

我们搜索奥维德Medline和Embase,和Cochrane控制寄存器的试验(中央)从开始到2022年6月15日,在文献检索设置没有语言限制。我们搜索的数据库搜索策略结合以下关键词:中风、大脑中动脉、血栓切除术、血管内,凝块检索,救援支架和血管成形术。我们阅读的参考列表之前发表系统评价和荟萃分析,检查是否研究从文献搜索失踪。我们的网站搜索美国神经外科学会https://americanacademyns.org/),欧洲神经外科协会的社会(https://www.eans.org),美国神经外科医生协会(https://www.aans.org/)会议摘要和海报会议报道的研究兴趣。

研究筛选

入选标准的荟萃分析包括:(1)参与者与缺血中风至少一次的太但失败了(定义为修改在脑梗死溶栓(mTICI)评分≤2 b];(2)参与者的年龄> 18年;(3)参与者收到救援后支架太失败,和支架和支架植入手术的类型并不局限;(4)观察性研究(案例系列,队列研究)和实验设计(随机对照试验)都包括;(5)对照组没有救援支架或正常的医疗保健;(6)研究报告下列结果:血管再通率,改良Rankin规模(夫人),评估症状性颅内出血(西奇)和死亡率。

排除标准包括:(1)研究招募了< 5参与救援支架臂;(2)研究报告结果但缺失和不足数据进行分析;(3)研究报告的形式会议摘要、研究快报、新闻报道。

研究筛选是由一个审稿人,结果被另一个评论家检查和确认。检索到的文章的标题和摘要第一次筛选,和感兴趣的保持文章进一步寻找全文复制。之间的分歧在研究中选择两个评论家被第三个审稿人仲裁。

结果测量

结果测量包括血管再通率,夫人得分,西奇率,和90天的死亡率。血管再通率通常报道救援non-stenting臂支架臂但不是,所以我们的主要结果是一个得分从0到2,夫人得分范围通常被认为是实现一个好的结果中风后(16)。夫人是一个等级分类,范围从0(无症状)到6(死亡),和1的分数表明没有明显的残疾,尽管症状而得分2表示轻微残疾但能够照顾自己的事务没有援助(17)。的西奇被认为是支架植入治疗的潜在有害影响,尤其是在的情况下应该使用抗血小板药物支架植入后的程序。因此,我们评估这个结果来评估救援支架的安全性。先前的研究表明90天减少死亡率在接受救援支架的病人中,我们评估了它作为疗效结果。

数据提取

标准化的形式,通过Excel软件设计和进入(Excel 2016),被用来从包括研究中提取数据。两个评论者独立提取下列信息:第一作者的名字,出版,国家进行了研究,参与者的数量,研究设计,使用倾向得分匹配分析(是或否),对照组的类型,平均年龄,参与者的比例使用静脉tPA,参与者的比例与大脑中动脉(MCA)闭塞,救援支架的类型,评估结果。评论家也提取的结果(即参数。,means, standard deviations, events, number of participants in the stenting or non-stenting arm) from the included studies, and they tried to contact the authors when the data needed for meta-analysis were not reported in the articles. A third reviewer checked and validated the extracted data, and passed the cleared data to a statistician.

评估研究质量

纳入研究的质量评估使用Newcastle-Ottawa规模(NOS),评估研究设计的质量在三个领域:选择军团,军团之间的可比性,评估结果。可能分四个点选择、可比性的两个点,三分的结果。更高的分数NOS规模表明一个更好的学习素质。

统计分析

我们回顾和总结血管再通的救援支架机械血栓切除术后急性中风。由于缺乏对这一结果的控制,我们执行一个single-proportions荟萃分析池包括血管再通报道研究的比例。这个荟萃分析是使用执行反变量加权方法(18),并采用广义线性混合模型用于分析测试结果的可靠性。

夫人的结果90天(0 - 2),西奇,90天的死亡率,我们首先计算了救援的优势比(或)支架植入和non-stenting在这些结果,我们第二合用口服补液盐时,使用固定效应模型我²值在50%以下。95%的置信区间(95% CIs)的估计,混合效应的大小和p值的比较。荟萃分析估计的异质性通过使用科克伦问以及,异质性的程度估计使用我²值和50%的分界点,以确定是否存在显著的异质性。荟萃分析是在R进行环境(R 4.0.1,元包)。

我们进行了TSA分析90天的夫人的结果,因为它是最常用的测量对中风患者的功能结果。TSA分析调查了i型错误的聚合结果meta-analysis-repeated意义测试会增加i型错误的风险。我们重新调整了显著性水平通过使用O 'Brien-Flemmingα-spending函数,和i型误差控制在0.05的水平,而ⅱ型错误控制在0.2。我们策划的累积Z曲线的定义顺序边界元分析推断出水平的i型和ⅱ型错误,计算所需的信息大小(RIS),和确定进一步的试验的总样本量时需要招募参与者超过RIS,不需要进一步的研究。TSA的分析是由使用TSA软件(诉0.9.5.10)。

结果

研究特点

我们从三个数据库检索到3934条记录:1587来自Medline、Embase 1988, 359年从中央。总共15研究终于包括(10- - - - - -12,19- - - - - -30.)。全文筛选之前,我们排除了1634重复,因为评论1288条记录,抽象,或会议论文没有详细信息,527条记录报告的影响机械血栓切除术,368条记录,没有相关支架治疗。一百一十七条记录是寻求检索,15人没有全文复制。全文评估13记录被排除在外的样本量< 5,28日记录评论,36记录机制研究和10元分析记录,没有可用的数据或没有预期的结果。筛选的过程和流程图所示补充图1。

包括15个研究招募了1595名参与者,这些研究从2015年- 2022年出版。六个研究来自韩国,三个来自中国,两个来自美国,两个来自意大利,其余两个来自西班牙和瑞典。最大的研究样本来自美国,招募499名参与者。5研究采用前瞻性设计,五个研究通过了一项多中心的设计;其余10回顾性的研究与设计。七个研究non-stenting武器作为对照组。参与者的平均年龄范围从61.4到70.1年。所有的研究评估了分数和夫人使用0 - 2的比分好结果的指标。其他信息,病人的比例使用静脉tPA、中等动脉阻塞患者的比例,所示的评估结果表1。八个研究被评为六分用NOS规模,三个被评为7分,两个被评为8分,其余两个被评为9分。

血管再通率

图1显示了合并血管再通率的结果。15研究招募774名参与者中,结果显示血管再通率为82% (95% CI 77 - 87%)。大型和重要的异质性是注意到在分析(我²= 61%,p< 0.01);血管再通率最低为65% (19),而率最高为96% (25)。

90 -天夫人

图2一个汇集结果显示0 - 2患者的比例分数夫人,这表明一个好的结果。固定后果模型估计占51% (95% CI 46 - 56%)的参与者与0 - 2太太异质性是渺小和微不足道的分析(我²= 43%,p= 0.09)。

图2 b显示了救援支架的比较与non-stenting实现0 - 2的结果结果表明,支架太太有一个更高的成功率在实现0 - 2夫人(或3.96,95%可信区间2.69 - -5.84,p< 0.001),固定效应模型和随机效应模型是一致的。的渺小,异质性分析指出我²= 16%,p= 0.31)。

西奇

图3一显示患者的比例的合成结果救援支架植入后西奇。结果表明,西奇的发生率为6% (95% CI 4 - 11%)。结果是固定后果模型和随机模型之间的一致。的异质性分析小(我²= 11%)和微不足道(p= 0.34)。

图3 b显示了支架的比较与non-stenting西奇患者的比例。结果表明,支架较低但不显著比例的西奇与non-stenting(或0.63,95%可信区间0.39 - -1.04,p= 0.075)。固定后果和随机影响模型显示一致的结果。没有发现异质性分析(我²= 0%,p= 0.69)。

90 -天死亡率

图4一显示了汇集90天的死亡率的结果,显示合成死亡率为16% (95% CI 10 - 23%)。异质性是大型和重要(我²= 57%,p= 0.04),所以采用随机模型的结果。

图4 b显示了支架的比较与non-stenting 90天的死亡率,这表明,支架与显著降低死亡率与non-stenting相比(或0.46,95%可信区间0.32 - -0.65,p< 0.001)。渺小,发现异质性的分析(我²= 25%,p= 0.24)。

TSA的分析

图5显示了TSA的结果分析比较的支架和non-stenting夫人实现0 - 2得分的结果。考虑50%的0 - 2得分夫人在支架的胳膊,35% non-stenting arm-resulting比率的差异15%,i型误差为0.05,和二型误差为0.2,所需的信息大小将442名参与者。我们荟萃分析的样本量是704参与者,这超过了所需信息的大小。图5还表明,支架和non-stenting 0 - 2得分是夫人的比例明显以来累积的Z跨越了传统的界限曲线结果是赞成支架臂。

讨论

救援支架是否应该推荐用于急性中风患者有一个失败的机械血栓切除术仍是有争议的。我们进行了系统回顾,评估现有的证据和分析把TSA分析检查救援支架和估计的好处主要结果是否有足够的样本容量。首先,我们发现支架植入后血管再通率高,有利于病人的失败机械血栓切除术。汇集了支架的血管再通率为82%;患者的比例0 - 2得分是51%接受支架植入后,夫人和接受支架植入的病人有更高的速度实现0 - 2夫人分数以表明良好的功能结果。其他outcomes-sICH和90天的死亡率rate-supported支架的使用,这是关联到一个90天的死亡率明显降低,但没有引起较高的西奇。第二,我们证实,目前的证据是充分的权力来检测病人的比例15%的差异实现0 - 2夫人得分。这一发现表明,支架的优点是证实与non-stenting相比,自比差异实现0 - 2得分夫人和支架之间non-stenting超过15%(集中或3.96,估计比31%的差异在我们的荟萃分析)。最好的知识,我们的研究是第一个采用TSA分析确认救援颅内支架是否有效的急性缺血性中风后的失败。

荟萃分析的结果是一致的与以前公布的系统评价和荟萃分析(6- - - - - -9)。这些系统评价得出结论,救援支架可能是一种有效的治疗的患者没有太程序。然而,所有这些评论提到相同的限制小样本大小的观测设计包括研究。发表这些评论之后,两项研究与更大的样本量和matched-analysis设计平衡基线特征发表(10,12)。一项研究在2022年发表的关于这一主题的最大样本量(12),它采用了一种倾向得分匹配analysis-leading更加平衡的基线参数在支架和non-stenting武器,比先前的研究提供更准确的估计。因此我们进行了TSA分析,没有研究在以前的系统评价,澄清当前证据是否有足够的样本容量和统计能力。TSA模型开发与多样性出现解决统计问题,由于重复意义测试(31日)。一项研究报道,i型误差的累积机会成为8日,14日,25日,37%的统计假设时反复测试了两个,五个,二十岁,到100年,分别为(13)。在这种情况下,我们的分析有i型错误的风险增加至少14%如果我们不执行TSA确认主要发现。TSA分析显示,患者的比例达到0 - 2得分,夫人荟萃分析的结果有足够的样本容量和统计能力(80%)拒绝零假设的0.05,证实了结果的可靠性。

几个兼职的选择提出了太失败,包括抗血小板糖蛋白IIb / iii a抑制剂,颅内血管成形术,救援支架(5)。糖蛋白IIb / iii a抑制剂通常用作早期血管reocclusion辅助救助干预。然而,不推荐在急性缺血中风的管理,因为它与颅内出血的重要风险没有任何证据表明他有减少死亡或残疾幸存者(32)。颅内血管成形术,执行一个气球的扩张,通常是紧随其后的是支架,防止血管再灌注后reocclusion实现。颅内血管成形术和支架植入是更频繁地选择比糖蛋白IIb / iii a抑制剂,仅根据北美组(5)。

救援支架需要防止支架内血栓形成和血管reocclusion抗血小板药物。抗血小板药物可能增加西奇的概率,特别是在大量梗塞患者。我们的荟萃分析表明,支架没有增加西奇的风险相比,non-stenting(或0.63,95%可信区间0.39 - -1.04)。这一发现与先前的系统评价是一致的(7,9)和最近的一次大规模的群组(12)。应该进一步证实了这个发现在随机对照试验中,因为参与者选择non-stenting治疗可能是颅内出血的风险的例子中,他们可能会选择一名高剂量的抗血小板药物管理reocclusion或恶化的狭窄,这可能导致颅内出血的风险更高。

我们的研究有局限性。首先,观察设计包括研究将受到混杂因素的影响。虽然最近的大规模匹配分析提供了一个更健壮的救援支架的影响估计这个条件,结果仍在混杂的偏见的风险。匹配的分析,通常倾向得分匹配分析,只能调整和测量的因素。无边无际的随机对照试验仍然是最佳解决方案的因素可能会导致估计偏差。第二,随访期间很短。在大多数研究中,分数和死亡率夫人只评估了90天。在未来的研究中,随访时间超过1年,可能为患者和临床医生提供基本信息让他们决定是否永久支架应该优先。第三,由于数量有限的包括研究和有限的基本信息,我们没有关于地区进行亚组分析,研究设计或tPA因素。

总之,我们荟萃分析表明,救援支架是有效和安全的缺血中风患者也太失败,这结果是证实在TSA分析,分析有足够的样本容量和夫人的统计力量的结果。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料,进一步的调查可以直接到相应的作者。

作者的贡献

LW JD提出了概念设计的协议和批判性审查或修订后的手稿重要知识内容。JC和HX管理研究,获得数据,解释结果,并起草了手稿。RX和LH管理执行的研究和统计分析。PX, XG、YX MP, JT,路上,我们,和RS监督数据分析,提供的解释结果,导致的起草和评论的手稿。所有作者批准了最终稿。

资金

这项工作是由四川医学协会(格兰特#:S21096)。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2023.1023089/full补充材料

引用