中截止和高通量的影响膜活化凝血时间在血液透析的患者

介绍

接受血液透析(HD)患者的数量在世界范围内不断增加(1)。虽然取得了巨大的技术进步在HD治疗在过去的几十年里,这一人群的住院和死亡率仍然很高(2)。这些数据表明,仍有提高空间高清技术。

新透析膜已经开发完成更好的结果在血液透析病人。然而,缺乏信息的安全性抗凝在透析过程中使用这些新膜。值得注意的是,如果CKD患者出血的风险较高主要是由于血小板功能障碍,另一方面,他们长期暴露于体外电路,这有利于血凝过快(3,4)。依诺肝素是确保抗凝药物通常管理在透析过程(5)。狭窄的窗口来执行适当的抗凝治疗而导致出血期间强调需要监测抗凝血液透析(6)。肝素化的充分性进行评估与活化凝血时间(ACT)测试。这个测试用于确定肝素的药物动力学和药效学特性,表现出良好的相关性与肝素浓度在血液透析会话(7)。有必要提到法案比对照的实际测试评估肝素(激活局部血栓形成质时间或APTT)的活动。法被认为是一个即时测试在高清监控抗凝,快速,重现性好,可以执行在透析室(8)。

透析膜的特定角色凝血以来一直关注的不同膜生物相容性属性可以干扰凝血模式(9- - - - - -11)。众所周知,暴露在透析器导致血小板和补体的激活。这些激活从而刺激凝血级联后开始的开始透析会话(12- - - - - -15)。最近,新媒介截止膜(MCO)开发优化的尿毒症毒素,也没有信息对凝固的影响模式是可用的(16)。本研究的目的是比较的慢性肾脏疾病(CKD)患者接受血液透析相比,高通量(高频)膜。

材料和方法

研究人群

这个试验是一个预定义的探索性分析的前瞻性研究相比的影响相比,高频CKD患者的血液透析膜。本研究包括32成人患者足够的血管通路,进行血液透析至少六个月。排除标准透析不充分(KtV所定义的< 1.2),心脏衰竭的存在(III或IV纽约心脏协会类),外周动脉疾病,中风,活跃的炎症或三个月内传染病在入学之前,以及怀孕或哺乳。

研究伦理委员会批准联邦大学的圣保罗(n。026386/2019)和在巴西注册临床试验注册中心(三弦琴,RBR-2m67zd)。所有患者签署知情同意书作为第一个程序。

研究设计

这项研究是一个随机、交叉、非盲、28周后随访的临床试验。选定的患者被随机分配在一个1:1比例12周治疗单一使用穆迪(美国百特医疗Theranova 400透析器)或高通量(费森尤斯公司,外汇100年,德国)透析膜。第一次治疗期后,病人接受了四周冲刷与可重用的高频透析器(Hemoflow、费森尤斯公司、德国)和切换到第二个为期12周的时间,如图所示图1。血液透析会话期间治疗和冲刷进行了4小时,每周3次,血液和透析液流的300和600毫升/分钟,分别。

所有患者提交测试行为构建三分曲线在每个治疗的筛选,最后(11和每周27)。行为测试(参考价值:80 - 140秒)进行行为- 500设备(Fundacao阿迪Jatene,圣保罗,巴西),包括一个传感器,表示时间,以秒为单位,所需的血液样本凝固。在该测试中,2毫升血液样本收集从血管的动脉途径访问在一个特定的管,和相同的操作符执行所有测试。此外,透析室温检查行为测试的日子。

肝素化是在单个丸或分馏成60初和40% (pre-heparinization)和2^nd小时的透析。未分离猪的肝素钠(布劳制药,圣保罗,巴西)是用于所有的病人。一个适当的行为测试曲线由值从80到180%以上肝素化的基线后2小时,和基线高出40%,4小时后(17)。随机化前一周,行为表现,对于那些凝固模式并不足够,肝素剂量调整,另一个曲线构造。在整个研究中,没有变化的剂量或管理方法肝素化定义筛选一周。此外,流血事件和体外凝血系统是经过仔细评估并记录整个研究。

在基线人口统计学和临床数据报告,包括使用药物如促红细胞生成素和乙酰水杨酸。此外,收集血液样本在禁食状态在基线和每个治疗周期的结束。除了化学和血液学常规检查后,炎症标记物如il - 6(参考范围(RR) 1.5到7.0 pg / mL,默克诊断设备,德国),IL-1β(RR 0.5到12.0 pg / mL,默克诊断设备,德国),TNFα(RR 1.2到15.3 pg / mL,默克诊断的设备,德国)、c反应蛋白(RR低于1.0 mg / dL)和血管性血友病因子(vWf、RR 78 - 1030 ng / mL, Elabscience工具包,美国)测量。

统计分析

平均值,标准偏差或频率计算,Kolmogorov-Smirnov测试被用于调查所有变量的分布。患者最初根据随机化分组在组1,由患者开始研究相比,紧随其后的是高频膜,和组2,由那些从高频开始,穆迪紧随其后。比较组之间的连续变量使用学生的学习任务或执行Mann-Whitney u测验和比较的比例使用卡方分析或确切概率法,是合适的。由于研究的交叉设计,订单的干扰的治疗(序列效应)和第一次治疗的效果在第二个(翘尾因素)进行了评估。在缺乏这些条件的情况下,患者根据治疗重整旗鼓(MCO和高频),无论观测时刻。比较合适,群体内部被paired-sample t检验或Wilcoxon评估。方差分析分析重复测量评估时间,有或没有执行组和交互作用covariables比较MCO和高通量组。选中covariables使用促红细胞生成素,阿司匹林剂量,血红蛋白、血小板、CRP, TNFα,il - 6, IL-1β和vWf。P < 0.05被认为是具有统计学意义。所有使用SPSS 18.0统计分析了Windows(美国芝加哥,IL)和占据12(美国大学站,TX)。

结果

在基线人口统计学、临床资料和实验室结果所示表1。研究人口主要由中年,非黑人男性对血液透析的8年里,和主要血管的访问是一个动静脉瘘。高血压和多囊肾疾病是最常见的慢性肾病病因。并发症是频繁的,34%的患者的心血管疾病。大多数病人(59%)规定的促红细胞生成素,25%乙酰水杨酸,没有使用华法林或其他直接口服抗凝血剂。每个血液透析会话意味着肝素剂量为6643个UI, 56%的病人,这是管理分级剂量。正如预期的那样,该法案值增加2^nd在4小时,回到基线值^th小时。组1和2之间的所有人口和临床数据相似,显示足够的随机化。

翘尾因素的考虑没有实验室,超滤率,和血压参数,数据重新集结研究根据膜类型不管周(表2)。没有显著差异组在研究过程中。一个用重复测量方差分析模型是建立比较这些参数的行为相比,高通量组,和没有时间,观察治疗,或交互影响。

没有延滞效应的行为pre-heparinization (p = 0.334), 2^ndh (p = 0.70), 4^thh (p = 0.45)。因此,人口是根据治疗重整旗鼓,不管学习一周。表3在基线(pre-heparinization),显示了行为值2^nd和4^th一日穆迪和高频组。重复测量的方差分析模型显示出显著的时间效应,但没有治疗或交互效应(图2)。

相似的结果观察到当一个调整方差分析模型。曾经有一段时间(p < 0.001),但没有治疗(p = 0.25)或交互影响(p = 0.69)。covariables用于该模型包括使用促红细胞生成素(p = 0.91)和乙酰水杨酸(p = 0.32)和血红蛋白水平(p = 0.50),血小板(p = 0.40), vWf (p = 0.58), c反应蛋白(p = 0.35), TNFα(p = 0.83),白细胞介素6 (p = 0.94), IL1ß(p = 0.99),和房间温度(p = 0.26)。

在研究过程中,有4个病人取消由于肾移植(n = 1),改变透析中心(n = 2),和死亡(n = 1)。考虑到患者完成了研究(n = 28),额外的配对样本进行分析。行动值仍然相似MCO,高频组,在基线(143±54和129±17秒,相比与高频,分别p = 0.20),在2^nd小时(219±68和201±62秒,p = 0.30)和4^th小时(142±45 vs138±39秒,p = 0.76)。

最后,没有流血事件或凝血的体外系统组在整个研究。

讨论和结论

本研究显示没有区别的影响相比在血液透析或高频膜法测试。

血液和血液透析体外电路之间的交互,主要透析膜、激活补体系统与凝血级联,期间需要抗凝血剂过程(6,18)。透析器凝血激活的部分依赖于其生物相容性特征。前纤维膜的开关更可以使合成膜的生物相容性,目前用于慢性血液透析,减少炎症和补体系统的激活,导致减少hypercoagulable状态(11)。MCO透析器膜可以激活凝固在小级别通过提供一个更好的间隙中间分子的炎性细胞因子。然而,最近的一项研究使用在体外模型表明,凝血因子活性及其与MCO膜(抑制剂依然没有改变16,19)。在目前的研究中,我们不能显示的曲线差异高频和MCO膜,无论调整c反应蛋白,白细胞介素6、TNFα,IL1ß和vWf。也没有显著差异在高频和MCO组织炎症标记物发现,可符合研究表明MCO膜减少炎症(16)。这可能是由于人口包括在这项研究中,作为活跃的存在炎症的排除标准。

此外,更大的孔隙大小穆迪膜相比,高频可以关注关于肝素化计划(20.)。首先,这种薄膜的物理特性会导致超滤率较高,因此,在透析器血浓缩(21)。众所周知,最初的凝血反应可以加速下血浓缩状态(22)。有趣的是,患者接受post-dilution过,血浓缩透析器内可能需要增加肝素剂量(23)。其次,大的孔隙大小允许一些中间分子,如白蛋白,重68000 Da (24)。考虑到肝素的分子量范围从3000年到30000年,一个可以考虑肝素损失发生在血液透析相比膜(25)。这两个条件可以增加血液凝固性,要求更高的剂量肝素。然而,我们观察到没有区别,值使用MCO高频膜相比,尽管肝素剂量研究期间保持不变。

行为测试是在这项研究中用作测量方法评估凝血模式(8)。尽管这个测试已经被认为是一个点照顾监测抗凝在透析过程中,一些因素,如血小板激活,室温下,体温过低,可能影响其结果的可靠性(26,27)。在目前的研究中,室温下,体温降低,血小板的数量被控制和作为covariables调整模型。

这项研究的一个限制是相对比较小的样本大小,但交叉和随机设计可能会加强它。我们所知,这是第一个研究评估MCO膜凝固血液透析期间激活模式。

总之,关于该法案没有区别测试期间使用高频或MCO膜透析治疗。这些数据表明,不调整肝素的剂量或管理方法使用MCO透析膜是必要的。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

道德声明

综述了研究涉及人类参与者和联邦大学的伦理委员会批准的圣保罗(n。026386/2019)。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

概念和设计的研究:MC和SM。的产生、收集、分析和解释数据:IP、RA、先生,TG, LS和RW光碟。起草和修订手稿:IP,风湿性关节炎,AC和MC。批准最终版本的手稿:IP,风湿性关节炎,AC和MC。所有作者的文章和批准提交的版本。

资金

这是一个investigator-driven研究支持的一项研究由百特医疗用品公司。公司没有参与研究设计,耐心包容、数据收集、统计分析和写作手稿。

的利益冲突

MC是联邦政府的雇员圣保罗大学的奖学金接受者巴西CNPq委员会研究,并获得研究资助,咨询费,并从百特医疗谢礼,费森尤斯公司医疗、阿斯利康、拜耳、诺华。其余作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系,可以构造成一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

引用