评论文章

前面。衰老>。，28 February 2022
第二节神经认知老化与行为
卷13 - 2021 | https://doi.org/10.3389/fnagi.2021.769405

听力损失和认知:我们所知道的和我们需要去哪里

丹尼尔·s·鲍威尔 ^{1、2 *}，

Esther S. Oh^2、3，

尼古拉斯·s·里德 ^{2、4、5所示}，

林毅夫 ^{2、4、5所示}而且

詹妮弗·a·迪尔 ^{2、4、5所示}

¹美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院卫生政策与管理系
²美国马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院听力和公共卫生人工耳蜗中心
^3.美国马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学医学院老年医学和老年学学部
⁴美国马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院流行病学系
⁵美国巴尔的摩约翰霍普金斯大学医学院耳鼻喉科

尽管因果关系仍有待确定，但流行病学证据表明听力损失与痴呆症风险增加之间存在关联。如果我们确定这种关联是因果关系，那么有针对性地干预听力损失可能在预防痴呆症中发挥根本作用。在本讨论中，我们总结了目前关于听力损失与痴呆症之间关系的研究，并回顾了这种关系背后的潜在偶然机制(例如，感觉剥夺假说，信息退化假说，共同原因)。我们强调研究的关键领域，这些领域可能会为我们对这种潜在的偶然关联的调查提供最好的信息。这些选定的研究重点包括检查因果机制、测量同时存在的听力损失和认知障碍并确定测试中的任何偏差、管理听力损失以预防痴呆和认知衰退的潜力，或通过管理听力损失来减少痴呆相关症状的潜力。解决这些研究差距以及如何将结果转化为临床应用，可能对痴呆症的预防、管理和老年人的整体健康至关重要。

简介

听力损失是痴呆的主要潜在可改变风险因素;据估计，全球高达8%的痴呆症病例可归因于听力损失(利文斯顿等人，2017，2020)．继50多年前的基础性初步研究之后，近年来，对听力-痴呆症关联的科学调查急剧增加。早在1968年，与正常听力条件相比，参与者在模拟听力损失和言语可理解性下降的实验条件下，在单词回忆认知任务上表现较差(洛夫,1968)．二十年后，一项开创性的病例对照研究(乌尔曼等人，1989年)报告说，听力受损的人患痴呆症的几率比听力正常的人更高。

尽管我们对听力损失和痴呆症之间关系的认识不断扩大，但我们的理解仍然存在重大差距。在这篇文章中，我们的目标是:(1)提供听力损失表现和诊断的基本理解;(2)回顾当前听力损失流行病学(3)为现有听力损失与痴呆症之间关系的研究提供背景，以指导痴呆症的预防和干预建议或研究;(4)讨论听力-痴呆相关通路的主要理论;(5)提出了未来研究的四个关键领域。随着未来几十年人口结构的变化，我们呼吁跨学科合作，并提出一个独特的机会来改变认知衰老和痴呆症护理的格局。了解听力损失在成年人群中的作用和表现，可以更好地了解听觉科学领域可能适用于痴呆症预防和干预的更广泛图景。

听力测量与听力损失的表现

测量听力

听觉行为涉及听觉系统的两个相互关联的过程和组成部分——外围听觉系统和中央听觉系统。Musiek和Baran, 2018)和其他非听觉影响，如认知加工、教育、情境影响和自我知觉等(图1)．然而，听觉系统的这两个部分必须协同工作，才能适当地检测和理解声音。这一过程对于听觉与环境的互动是必不可少的，对于高质量的沟通是有帮助的。然而，在讨论听力损失时，最常见的是外周听觉系统。少数流行病学研究，包括一个正式的测量听力主要只考虑外周听力能力。此外，许多流行病学研究依赖于自我报告的听力测量。虽然自我报告听力的测量有其实用性，但自我报告听力是复杂的，它代表了听觉的感知功能能力，包括外围和中枢听觉系统以及社会环境、心理社会方面和听力需求。

图1

图1所示。听觉功能的等级。听觉系统介于外围听觉功能和中央听觉功能之间，当你激活更多的中央听觉功能时，就会增加复杂性和更高的认知加工。纯音听力测量是最常用的测量外周功能的方法。单词识别(即在不使用视觉线索的情况下重复听到的单个单词)需要额外的中央听觉功能输入。中枢听觉测量，如噪声中语音测试，是通常执行的最复杂和最客观的中枢听觉功能测量。

外周听觉功能

外周听觉系统包括外耳(耳廓)、耳鼓(鼓膜)、中耳骨(锤骨、砧骨和镫骨)和耳蜗(Musiek和Baran, 2018)．这些组成部分一起工作，将外耳和耳鼓捕捉到的听觉声波或周围环境的声能转化为中耳空间的机械能，并最终在耳蜗中编码为电信号，沿中央听觉系统传送到大脑(Musiek和Baran, 2018)．虽然对外周听觉系统的完整解剖和生理学的讨论超出了本文的重点，但个体检测听觉刺激存在的能力始于外周系统，并依赖于外周系统。

成人周围听力敏锐度的最常见临床测量工具是纯音测听(Katz, 2015)，并将结果以图表形式记录在听像上(图2)．这种测试的金标准是在隔音室中使用校准耳机进行的。听觉刺激(即纯音)以特定频率(以赫兹(Hz)测量)呈现，通常在250 - 8000hz范围内。每个纯音的呈现水平开始于每个人的可听听力水平，并降低以确定最低阈值水平[即分贝听力水平的音量(dB HL)]，在这个水平上，个人表示检测到音调。在流行病学文献中，结果通常使用世界卫生组织的标准总结为四频纯音平均值(PTA)，或500、1000、2000和4000 Hz的响应平均值(Katz, 2015)．听力损失也可以按常见的临床类别进行讨论(即，正常[PTA < 20 dB]、轻度[20至<35 dB]、中度[35至<50 dB]、中度严重[50至<65 dB]、严重[65至< 80 dB]或重度[80 dB或以上])(《世界听力报告》，2021年)或其他类别(克拉克,1981)，目前在临床听力学中没有坚持。

图2

图2。听力图。图形化临床工具用于描述周围听力能力和记录通过纯音测听测量的周围听力阈值。X轴表示声音从低频到高频0.25-8 kHz的频率(kHz)。Y轴表示所呈现的纯音的音量，从非常柔和到非常响亮(-10到110 dB)。描述听力损失的常见临床类别包括从正常听力到重度听力损失。每个人表示他们能听到音调的每个频率的最低音量都被记录在图表上。

中枢听觉功能

耳蜗产生的电信号经过外周听觉系统后，被发送到听觉神经，然后由大脑解码。Musiek和Baran, 2018；图2)．因此，中枢听觉能力依赖于从外周听觉系统传递的听觉信号的完整性，以及额外的认知处理。盖茨,2012；休姆斯等人，2012年)．外围听觉能力可以被简化为探测声音的能力，而中枢听觉能力则是大脑理解和理解环境声音的能力，这需要更高层次的处理(例如，从环境噪声中识别感兴趣的信号，给予空间意识，将几个纯音信号加在一起以创建复杂的信号，如语音等)。

中央听觉功能的测量通常是通过在特定类型的背景噪音不断增加的情况下呈现语音(即噪声中语音测试)或涉及特定任务的中央听觉处理能力的专门测试来完成的，如收听退化或暂时修改的语音(盖茨,2012)．然而，与小型研究相比，在成人临床访问或大规模流行病学研究中，这种测试完成的频率要低得多。中枢听觉功能的测量工具超越了听觉通路，不同程度地强调了外围听觉功能对表现的影响。测量方法可能包括通过单词识别测试来展示精心挑选的单个单词，或者在安静或背景噪音不断增加的情况下展示可以为单词识别提供上下文线索的句子。虽然如前所述，中枢听力能力不仅包括噪声中语音能力，但目前的临床听力学测试主要考虑的是基本的噪声中语音能力，而不一定是更高层次的听觉认知处理任务[即在复杂环境中区分声源(师,1993)]。然而，除了外周听力能力之外，还开发了用于解释一般认知能力或特定认知领域的听觉认知能力测试(戈尔等人，2010年，2011，2012；Grube等人，2016)，但临床应用有限。可以想象，这些有针对性的听觉认知测试，随着进一步的研究，如果被更广泛地采用，可能有助于理解神经生物学和特定中枢听觉能力与痴呆症亚型之间的联系，并有一天会被纳入临床神经学检查，作为早期痴呆症的附加指标。然而，在区分可行之前，中枢听觉功能和认知处理之间的相互依赖模糊了两种处理能力之间的区别。此外，先前研究的异质性对汇总证据和因果推断中枢听力能力在认知障碍和测试中的作用造成了重大障碍。虽然更详细的描述超出了本文的范围，但在考虑痴呆症预防策略时，对听力系统两个方面的功能理解是很重要的。

年龄相关性听力损失的表现

年龄相关性听力损失(ARHL)，也被称为老年性耳聋，在世界各地的听力损失病例中占比最大，表现为听力能力逐渐下降。耳蜗外毛细胞和其他感觉细胞逐渐受损，无法再生(泡菜,2013)．其结果是声音编码受损，精确度降低，发送到大脑的听觉信号失真。这种形式的听力损失通常会导致在低频声音之前对高频声音的检测能力下降。其结果是听高频辅音(即/s/， /f/， th/)的能力下降，这些词性提供了清晰和清晰。反过来，许多ARHL患者不一定报告说话音量有困难，而是表示说话声音混乱或混乱，特别是在有背景噪音的情况下。对于日常功能，这可能会导致与他人沟通或互动困难，这取决于听力环境。患有ARHL的人在拥挤或嘈杂的环境中，如在餐馆，可能很难听到或理解别人在说什么。当有人从另一个房间或背对着他们说话时，他们可能也难以听到和理解电视、电话。

听力图所显示的特定听力功能模式对交际表现的影响可能因人而异(乔治等人，2007年；Chang等人，2009年)．个体的听觉功能表现不仅取决于其外围听觉(听力图)，还取决于其中枢听觉能力(即中枢听觉处理、噪声中语音表现)、个人动机、自我效能感、听力环境和需求。认知资源的可用性有助于支持对退化听觉信号的解释，也可能在个人体验中发挥重要作用。

听力损失的流行病学

听力损失的患病率和成本

听力损失目前影响着全球约20%的人口，即超过15亿人(《世界听力报告》，2021年)．到2050年，预计将有近25亿人有听力损失，这样一来，近四分之一的人将有某种程度的听力损失(《世界听力报告》，2021年)．按年龄类别划分的听力损失患病率因国家而异，西方国家老年人的患病率更高。在美国，超过三分之二的70岁及以上的成年人有双侧听力损失(即双耳听力损失)(Lin et al.， 2011；戈曼和林，2016；图3)．据估计，2020年将有超过4400万老年人患有听力损失，预计到2060年将增加到7300多万(戈曼等人，2017)．然而，对具有全国代表性的老年人样本的分析表明，尽管由于老年人数量的增加，听力损失的总体患病率正在上升，但在过去十年中，美国特定年龄段的听力损失患病率似乎在下降，与前十年相比，成年人的听力损失患病率下降了约2% (霍夫曼等人，2017)．这种年龄特定的下降可能与医疗保健的改善或获得护理的机会以及预防听力损失的已知风险因素、教育的改善、环境噪声保护[例如，工作场所听力保护、噪音暴露的时间限制、社区噪声水平限制]以及血管或疾病风险因素的管理有关。

图3

图3。2020年至2050年美国老年人中听力损失(轻度听力损失和中度或重度听力损失)和痴呆症患病率的估计和预测趋势数据编译自戈曼等人(2017)以及《2020年阿尔茨海默病事实和数字报告》。改编自Powell等人(2021)．

在全球范围内，未得到解决的听力损失每年造成的损失估计超过9800亿美元(《世界听力报告》，2021年)．据估计，仅在美国，听力损失造成的生产力损失的经济成本就高达18 - 1940亿美元。听力损失的额外医疗费用估计为33亿至128亿元(Huddle等人，2017年)．就个人而言，在10年的时间跨度内，美国听力损失者与非听力损失者的平均总医疗费用差异超过22,000美元(Reed等人，2019年)，部分原因是住院率增加，再入院风险增加，住院时间更长。这一经济成本可能会对管理老年人社会、经济和医疗保健需求的社会和家庭造成影响。虽然听力损失在老年人中最普遍，但严重的听力损失并不一定是衰老的必然结果，因为每个人的听力轨迹都不同，这是由遗传、环境和健康相关因素在整个生命过程中形成的。

听力损失的危险因素

听力损失的流行程度因不可改变的因素而异，例如某些已确定的综合症和遗传因素(《世界听力报告》，2021年)．其他不可改变的因素包括种族和生理性别(Curhan等人，2017)．与男性相比，女性听力损失的患病率较低，这主要与行为和生活方式的选择有关(即，增加噪音暴露)，一些证据表明雌激素对女性具有生物保护作用(Hultcrantz等人，2006；Shuster等人，2019年)．此外，与西班牙裔或非西班牙裔白人成年人相比，黑人成年人的听力损失患病率较低(班布里奇和沃尔哈根，2014年；戈曼和林，2016)，怀疑部分原因是内耳的黑色素有保护作用(林等，2017)．

在整个生命过程中，听力损失的其他潜在致病风险因素也已被确定(《世界听力报告》，2021年)．虽然听力损失的许多危险因素源于产前或围产期原因/决定因素(即，宫内感染，分娩并发症)，但青春期和成年期听力损失的其他危险因素也已确定(《世界听力报告》，2021年)．这些包括:中耳炎(如耳部感染)、病毒感染或病原体(如麻疹、腮腺炎、脑膜炎、艾滋病毒、拉沙病毒、埃博拉病毒)、慢性疾病(如高血压、心血管疾病、糖尿病)、吸烟、使用耳毒性药物(如顺铂、卡铂、gentamicin)头部创伤、职业、娱乐或环境噪声引起的过度噪音暴露、与耳朵相关的疾病，如梅尼埃病、自身免疫性疾病或前庭神经鞘瘤，以及维生素A、锌和铁等营养物质的缺乏。如前所述，听力损失的最大风险因素之一是由于年龄相关的感音神经性听力损失而导致的年龄增长。这是一种多因素的疾病，被认为受到遗传、环境因素、生活方式和疾病的影响。虽然还不确定是否所有这些因素都是因果关系，但每一个都与听力损失的风险增加有关。

听力损失的可变性

从历史上看，听力损失一直被认为是衰老过程中的一个良性组成部分，主要导致沟通障碍。然而，过去几十年的研究强调，听力损失是老年人额外功能和神经精神障碍的诱发因素，并刺激了医学和公共卫生界的思想变化。洛佩兹等人，2011；Lin et al.， 2013；Kamil等人，2014)．重要的是，听力损失通常被认为可以通过放大(即助听器或放大装置)来改善。放大的总体目标是帮助从受损的外围听力恢复听觉输入，并作为一种工具来帮助管理背景或竞争噪音的存在，以实现交流和舒适。因此，科学界和临床界已经开始认识到听力损失管理的潜在保护作用，特别是对抑郁症和痴呆症等神经精神疾病的保护作用。卢瑟福等人，2018年)．治疗的机会是存在的，因为助听器的使用严重不足:在美国，平均只有~ 30%的符合条件的成年人获得助听器(班布里奇和沃尔哈根，2014年)，其他国家亦有类似情况(《世界听力报告》，2021年)．最近的调查显示，在美国，放大设备的使用有改善的趋势，但低收入老年人的差异和分歧也很明显(Reed等人，2021年)．虽然在听力保健和护理和服务的可及性方面仍然存在重大障碍和差异，但干预措施增长和公共卫生效益的潜在空间是巨大的。通过扩音治疗听力损失不仅可以降低神经精神疾病的风险(卢瑟福等人，2018年)，但也可能提高治疗依从性，患者满意度，并改善老年人整体健康相关的生活质量(毕格罗等人，2020年)．因此，了解可能从增加放大剂使用中受益的老年人亚群体，可能节省医疗成本，减轻负担，并改善结果——包括痴呆症。

通过听力损失预防痴呆症

世界各地痴呆症病例预计将增加，因此需要通过创新和多学科渠道采取痴呆症预防和干预行动，以满足迫切的社会和卫生需求。在没有已知的痴呆症治疗方法的情况下，流行病学研究随后寻求识别与痴呆症病理进展、痴呆症症状进展或与痴呆症诊断相关的风险因素，以延迟或最小化临床症状的影响(利文斯顿等，2020年)．如果我们能够识别这些风险因素，我们可能会培养更多的研究重点和方向，以延缓痴呆症的发病。通过干预将痴呆症的发病时间推迟5年，可使痴呆症病例数量减少57% (斯珀林等人，2011)以及在30年内降低40%的护理和服务成本(Zissimopoulos 2014)．流行病学研究为听力损失和痴呆症之间的关系提供了许多基础证据。这项研究使人们认识到听力损失治疗策略的利用不足为潜在的发展提供了机会。随着与认知衰老和听觉科学相关的独特学科之间的潜在合作，新的干预和预防策略有机会丰富我们预防痴呆症的证据基础。

听力损失与痴呆的联系——目前的知识

在这篇综述中，我们强调了主要在使用完整的听觉功能客观测量(即听力图，经过验证的噪声中语音测试)的研究中相关的证据和潜在的因果效应。尽管对自我报告听力的考虑很重要，但它不仅整合了外围听觉功能，还整合了个人感知的听力和沟通能力，包括环境和沟通需求、心理健康、倾听动机和期望以及中央听觉功能。

研究方法和设计的异质性为综合听力和认知研究的数据带来了挑战。听力测量和认知参数、样本量、研究人群以及混杂因素的考虑都存在异质性，仅举几例。在听觉科学中，异质性包括定义听力损失的不同方法、使用的纯音频率或听力能力如何分类等方面。对于认知研究而言，所使用的神经认知测试的变异性、所调查的领域、认知筛选器的使用、患者或医生报告以及定义认知变化的方法(即认知衰退、主观认知障碍、轻度认知障碍或诊断为痴呆)都为证据合成制造了障碍。

外周听觉功能

的《柳叶刀》委员会(利文斯顿等人，2017，2020)报告说，55岁及以上的听力受损者发生痴呆的风险是听力正常者的1.9倍。然而，只有三项纵向研究(Lin et al.， 2011；Gallacher et al.， 2012；交易等，2016年)关于外周性听力损伤与事件性痴呆之间关系的研究符合委员会指定的听力测量(客观)、纵向评估(至少5年)和协变量调整的纳入标准。虽然纵向评估和协变量调整的要求几乎不需要论证，但听力测量允许测量由于耳蜗损伤引起的周围性听力损失的更孤立的影响，而不是更复杂的中央听觉功能或自我报告听力的测量。由于测听作为客观测量听力的金标准，其有效性已在各种人群中进行了很好的调查。由于测听是一种外周功能的测量，它可能不受痴呆症引起的皮层变化的强烈影响，即使在患有早期痴呆症的人群中也可以适当地完成(乌尔曼等人，1989年；McClannahan等，2021年)．尽管其他研究得出了不同的结论(Brenowitz等人，2020年)．目前证据的详细摘要已在少数其他出版物中提供(阿尔伯斯等人，2015；Fortunato等人，2016年；汤姆森等，2017年；Loughrey等人，2018；袁等，2018；夏尔马等人，2021)．

先前的元分析(Loughrey等人，2018)发现，与听力正常的人相比，与年龄相关的听力损失的认知障碍的几率是1.22 (95% CI: 1.09, 1.36)，痴呆症的几率是1.28 (95% CI: 1.02, 1.59)倍。先前的研究已经指出，听力损失与整体认知功能、执行功能、处理速度和记忆力下降之间存在关联。Lin et al.， 2011；Loughrey等人，2018；Alattar等人，2020年；Gao等，2020；布鲁斯特等人，2021)．然而，在不同的研究中，听力能力或认知障碍的构成往往不同。一些研究包括持续的听力测量，如分贝听力水平(dB HL) (阿姆斯特朗等人，2019年)，而另一些人则按临床认可的类别对听力进行分类[即轻度或较大程度的听力损失(Lin et al.， 2011，2013；交易等，2016年；《世界听力报告》，2021年)]或只考虑特定的频率范围(乌尔曼等人，1989年；盖茨等人，1996年)，而临床上常用的频率范围为500-4000赫兹或500-8000赫兹。听力损失的不同定义使得综合目前的证据基础具有挑战性，因为听力困难的程度因所使用的分类而异，并代表不同程度的损伤和功能能力。例如，分类那些任何测量听力损失(即纯音平均[PTA]≥25 dB HL)中等或以上听力损失(PTA > 40 dB HL)作为听力受损组可能构成不同的比较组，在不同的研究中，什么是听力“损失”的基本概念。

所使用的各种认知测量方法也对先前结果的综合提出了挑战性的要求。大量经过验证的神经认知评估存在于认知领域和全局筛选中。研究领域、给药模式、是否考虑了听力损失的调节、认知状态是否由提供者或代理报告确定等方面存在差异。尽管由于认知过程的复杂性和复杂的诊断表现，以多种方式评估认知能力的重要性不应被忽视，但研究结果的综合仍然是冷漠的。

中枢听觉功能

虽然认知能力下降/痴呆与外周听觉功能之间的联系已得到证实(利文斯顿等，2020年)，认知衰退/痴呆与中枢听觉功能之间的关系在流行病学文献中研究较少。考虑到中枢听觉功能和认知加工之间的相互依赖关系，很难区分这两种处理能力。为了使人们正确地理解言语，听觉刺激必须首先保持足够的完整性，以便由外围听觉系统准确地编码，然后由中央听觉系统(休谟,2021)．听觉信号要被中央听觉系统解码，需要更高层次的认知加工。过去几十年的研究试图区分中枢性听觉功能障碍(CAD)和认知障碍(CHABA 1988；休姆斯等人，2013a)．在定义中枢听觉功能和认知加工方面的异质性导致了证据合成和因果推断的重大障碍。与外周性听力损失一样，跨学科的研究使用了各种不同的定义、测试、认知领域和样本人群。

先前的系统回顾揭示了先前关于中枢听觉功能和认知的工作质量和潜在的偏差(德莱顿等人，2017)．德莱顿等人(2017)根据所使用的认知领域和噪声中语音评估，报告认知表现和语音感知/中枢听觉功能之间的整体弱相关性。中央听觉功能和处理速度之间的相关性最强。目前尚未确定无辅助的外周听觉能力在调节或修改中枢听觉(例如，语音刺激解码或噪声中的语音感知能力)与认知表现之间的关联方面有多大程度的作用。总的来说，研究结果表明，用于这两个过程的皮层资源是相互关联的(休谟,2013；休姆斯等人，2013b；休谟斯和杨，2016年；Sardone等人，2019年)，为推断提出了挑战，但也为确定干预或预防的新目标提供了值得注意的机会。

据推测，CAD可能是一种早期标志，因此可能是认知能力下降的前驱症状(盖茨等人，1996年)．我们知道阿尔茨海默病的病理影响到听觉皮层。大约30年前，辛哈等人(1993)与未确诊的患者相比，AD患者的内侧膝状体和下丘中央核内存在斑块和神经原纤维缠结。此外，在诊断为AD的患者的初级听觉和听觉关联皮层中发现了神经纤维斑块和缠结。同时，Braak分期(Braak和Braak, 1991，1997)表明这些听觉皮层是受AD病理影响的最终大脑区域之一。然而，有证据表明，在早期阿尔茨海默病中，来自高阶皮层区域的功能断开效应可能会影响初级听觉皮层(Sardone等人，2019年)．重要的是，与年龄相关的听力损失和支持语言处理的代偿性皮层激活(如扣带皮层)相关的皮质区域也参与认知功能(如情景记忆)，并在AD疾病过程的早期受到影响，对复杂的听觉处理具有特定的意义(戈尔等人，2010年，2011，2012；Sardone等人，2019年)．这些观点支持CAD作为AD的标志，但对CAD作为AD的标志没有明确的指示早期标记(Sardone等人，2020年)．除了目前确定的神经和生物生物标记物的能力外，这种在进展后期的病理表现如何转化为AD的早期识别尚不清楚。然而，对中枢听觉功能的行为测试显示了实用性。盖茨等人(2011)在痴呆症监测队列的志愿者样本中，与功能正常的人相比，严重CAD患者发生痴呆症的风险高出9倍(95% CI: 3.6, 26.7)。一项针对老龄人群的初步研究发现，无论周围听力状况如何，噪声中语音表现较差的人在记忆、语言、执行功能和整体功能方面的认知表现较差(Mamo等人，2019年)．在排除了那些中度或重度听力损失的人之后，一些领域的相关性减弱了，这表明外围听力可能在依赖于语音任务的某些认知领域的表现中发挥作用。

许多先前的研究使用二分句识别测试(DSI)作为中央听觉功能的测量。DSI同时向每只耳朵呈现一个没有意义但语法正确的句子，然后听者将识别这些句子，并指定系统地使用不同的模式来报告句子项(法弗等人，1983年)．这种诊断工具目前主要用于研究环境中，当会话水平为50 dB HL时，其设计不太容易受到外周听力的影响。因此，一些人提出DSI测试中表现不佳可能更多地反映了认知能力，而不是将外周听力的影响和简单的无法听到测试(Jerger 2019)．DSI已被用于区分那些表现出轻度记忆障碍而无痴呆的人的记忆障碍(盖茨等人，2008年)．然而，由于复杂的表现要求和时间密集，DSI测试和许多其他中央听觉功能评估的临床效用很小。

对定义和测量中枢听觉功能的各种方法的调查表明，中枢听觉功能与主观记忆障碍有关(Idrizbegovic et al.， 2011；福斯托等人，2018)．在一个小样本中，主观记忆抱怨与某些中枢听觉处理评估的不良表现有关，但与外围听力能力无关(Jayakody等人，2020年)，这可能进一步支持“噪音中说话困难”作为认知功能的一个标志。然而，这一信息在痴呆症预防和干预中的正确实施仍不明确。

在中央听觉处理的测量中，已经观察到生物标志物之间的关联，如CSF tau，皮质厚度和ad相关大脑区域的容量测量(图威格等人，2017年)，但现有的证据仍然有限。鉴于痴呆症相关生物标志物的识别正在迅速扩大，中枢听觉处理措施可能会增加我们现有的知识库，这是未来研究和识别临床前痴呆症的重要考虑因素，无论是考虑一般的“痴呆症”和所有亚型，还是考虑更有针对性的研究，特别是考虑到其流行病学的重要性。更广泛地考虑感官丧失(即听力、视觉和嗅觉能力)作为临床前痴呆的指标最近得到了更多的关注。例如，视网膜成像技术的进步可能会揭示与阿尔茨海默病相关的早期大脑变化(斯奈德等人，2016年；Zhang等，2021)．然而，就像中枢听觉处理一样，关于这些测量和神经通路，我们仍然必须确定很多东西，以了解感觉生物标志物在识别临床前痴呆中的任何潜在作用。

通过管理听力损失预防痴呆症

由于助听器等低风险的听觉康复工具，老年人的听力损失很容易被认为是可以改变的，因此使其成为痴呆症风险因素中值得关注的目标。近年来，目前助听器的有限使用以及助听器设备和服务的可及性所面临的挑战一直是卫生研究和公共政策的重点(国家科学、工程和医学科学院，2016年)，为听力损失管理作为痴呆症干预手段的想法带来了新的力量。关于使用助听器治疗认知能力下降的现有数据和报告主要来自观察性和横断面研究，目前的研究结果是混合的(Amieva等，2015；Maharani等人，2018；雷等人，2018；道斯等人，2019年；Amieva和Ouvrard, 2020年)．在观察性研究中，我们通常无法完全控制决定或影响个体是否追求或使用助听器或其他形式的听力治疗的因素(例如，社会经济地位、教育背景、社会支持和参与、获得医疗保健)——其中许多因素也可以防止认知能力下降。当试图将助听器的潜在保护作用与这些外部因素隔离开来时，这些挑战带来了困难，由于选择助听器使用研究的各个方面，可能会影响估计的效果。近年来，精心设计的试点干预措施和临床试验已经接受了这一挑战，以确定使用助听器是否会改变随后的痴呆症风险(布鲁斯特等人，2020年)．这些临床试验在研究设计中提供了独特的机会，通过随机化和掩蔽等设计工具，最大限度地减少来自混杂因素的潜在偏差(Celentano和Szklo, 2020年)．目前，老年人老化和认知健康评估(ACHIEVE)临床试验正在进行中，是迄今为止使用助听器预防痴呆症的最大和最长的临床试验之一。交易等，2018年)．虽然无法检测记忆分数的差异，但ACHIEVE试点研究表明，与健康教育对照组相比，随机接受听力治疗(包括使用助听器)的参与者的记忆测试表现存在疗效信号(交易等，2017年)．初步研究还显示了积极的近期结果，改善了参与者对听力障碍的感知和改善了社交网络。我们还没有确定年龄和听力损失发生的速度以及它与助听器使用的接近程度如何改变痴呆症的风险。其他康复策略对痴呆风险的影响，如基本的沟通策略、人工耳蜗植入或听觉训练，还没有得到充分的研究。

听力与认知的潜在联系途径

中枢听觉功能和认知过程之间的复杂性和相互依赖性为因果推理提出了挑战。因此，目前的机制通路假说主要将外周性听力损失视为痴呆的潜在原因，而将中枢听觉功能视为认知能力下降的标志。目前关于因果机制途径的假设已在其他著作中得到很好的阐述(Lin和Albert, 2014；韦恩和约翰斯鲁德，2015年；格里菲斯等人，2020年；Johnson等人，2021年；鲍威尔等人，2021年)．阐明这一机制途径对痴呆症预防策略的研究、设计、实施和评估，以及将证据转化为患者护理或卫生政策的建议具有深远的影响。目前支持痴呆症导致听力丧失这一观点的证据较少(CHABA 1988；Baltes和Lindenberger, 1997)．大量证据支持听力损失可能导致认知能力下降的观点——直接通过通常所说的感觉剥夺假说，或间接通过信息退化假说(韦恩和约翰斯鲁德，2015年)．另外，听力损失和痴呆可能是由一个额外的外部因素引起的，这被认为是共同原因假设(韦恩和约翰斯鲁德，2015年；鲍威尔等人，2021年)．在这篇文章中，我们简要回顾了证据，以支持我们在修改的机制框架中描述的每个假设的途径(图4)．

图4

图4。听力与痴呆相关机制的假设框架。中心方框包括外周性听力损失和认知衰退或痴呆之间的潜在因果路径，包括大脑结构和功能的变化(即感觉剥夺假设)，认知需求的增加(即信息退化假设)，以及社会隔离等其他影响。此外，系统性血管疾病或遗传因素等常见原因可能导致外周性听力丧失、认知能力下降和痴呆。进一步包括由这一因果途径的直接和间接影响导致的中央听觉功能被描述，并可能作为认知能力下降或痴呆的标志。可能不止一种所描述的途径可以解释听力和痴呆症之间的联系。改编自Powell等人(2021)．

感官剥夺

越来越多的证据表明，长时间的感官剥夺对大脑有不利影响，会对大脑结构和功能产生持久的变化。由于ARHL的听觉剥夺，可能会发生神经缺失、支持其他过程的皮层重新分配以及对语音知觉处理重要的大脑区域的萎缩。由此产生的重组可能会增加现有的大脑病理(例如，淀粉样蛋白负担，神经元损失)，通过改变原本可以用于更高水平认知处理的关键大脑区域，从而损害一般认知表现。周围性听力损失患者的灰质密度降低，颞叶体积减少(Lin et al.， 2014；温菲尔德和皮尔，2015年；阿姆斯特朗等人，2019年)，因为长时间的感官剥夺可能导致脑皮质体积的改变和减少，与预期的认知衰老或神经退行性疾病(Lin et al.， 2014；埃克特等人，2019年)．受影响最明显的大脑区域与语义记忆相关，并阻止认知能力持续下降，包括额叶和前额叶区域、颞上回和赫歇尔回(侯赛因等人，2011)．用于语言理解的皮层区域，如额叶皮层和海马体，也与全脑灰质体积的减少有关(鲁德纳等人，2019年)．即使在那些被认为没有痴呆症的老年人中，听力损失似乎与认知过程中至关重要的皮层区域白质微观结构完整性降低有关。Rigters等人，2017；Alfandari等人，2018；阿姆斯特朗等人，2019年；Croll等人，2020年)．研究尚未确定感官剥夺持续时间的重要性，或听力损失发病年龄敏感期的证据，以及这与观察到的结构变化之间的关系。尽管听力损失导致的皮质变化和重组在认知障碍的早期阶段也很明显(坎贝尔和夏尔马，2014年；夏尔马和格利克，2017年)中，引起脑萎缩和认知能力改变所必需的皮层重组的程度尚不清楚。因此，长期的感觉剥夺可能会导致皮层体积的物理减少，而不仅仅是痴呆症病理所经历的体积减少。这种感觉剥夺可能需要大脑皮层重组，从而进一步限制大脑皮层用于认知加工的能力。这些脑容量变化如何以及是否代表了痴呆症类型的特定病理变化仍有待澄清。对外周性听力损失的作用和AD淀粉样蛋白病理在PET成像中的相关性的纵向研究并未表明两者之间存在关联(帕克等人，2020年)，但在这一领域使用痴呆症的特定生物标记物的工作尚未得到充分研究。

信息退化

感官剥夺假说认为，由于长期听力损失，大脑会发生物理变化，从而影响认知处理，而信息退化假说认为，这种联系源于对认知处理的需求增加，以弥补感官输入不足。补偿听觉知觉退化所需的额外处理需要使用其他高级认知处理和语义编码所需的相同资源(Peelle 2018)．这些增加的认知需求需要适当地编码听觉刺激，需要大量的倾听努力，特别是记忆力、注意力和执行功能(温菲尔德等，2005年；Tun等，2009，2012；Pichora-Fuller等人，2016；Peelle 2018)．个体补偿随后认知表现下降的能力是不同的，可能有助于在相似的现有脑病理中认知表现、表现和临床症状的已知变异性。对于听力损失，这种增加的认知和听力努力可能会在一天中的任何时候增加认知负荷，因为听觉系统从未“关闭”，从而利用个人的认知缓冲和他们补偿认知变化的能力，并导致临床症状和痴呆的早期表现(惠特森等人，2018)．有感觉缺陷的老年人和年轻人在认知任务上激活的代偿机制是不同的，老年人在听和理解双重任务时表现出更强的疲劳感。施耐德等，2002年)．本质上，信息退化假说意味着急性认知障碍。如果我们能够恢复听觉输入，那么我们至少可以看到在更高层次的任务中认知表现的一些恢复。

这两种情况的共同原因

或者，听力损失和认知障碍可能只是源于相同的潜在机制(Baltes和Lindenberger, 1997；韦恩和约翰斯鲁德，2015年)．假定外周听力对认知过程的独立影响是通过测听法测量的，对可能与听力和认知有关的共同原因的调查主要是通过纯音测听法评估的。一个潜在的共同机制可能包括随着年龄增长而常见的整体神经退化，导致听觉能力下降和认知能力下降(苏普南特和内斯，2006年；韦恩和约翰斯鲁德，2015年)．此外，特定的痴呆病理(最常被讨论为AD病理)可能导致早期CAD和听力受损，先于更普遍的认知能力下降(Johnson等人，2021年)．随着年龄增长，处理速度下降可能导致整体认知功能变慢，以及感觉统合和知觉的处理速度变慢(CHABA 1988；Salthouse 1996)．因此，由中心原因引起的痴呆病理可能在出现更普遍的认知衰退或障碍之前，在中枢听觉系统内产生早期功能障碍，导致听力受损(即，听觉场景分析或复杂听力环境中的能力)。正如在审查中所描述的格里菲斯等人(2020)也有可能是外周信号退化导致中枢听觉系统(特别是内侧颞叶)的模式处理功能障碍，并与现有的神经退行性或AD病理相互作用，导致所观察到的关联。基于这一假设，是否听觉输入退化引起的神经元活动增加导致或增加了AD病理，或听力损失引起的听觉输入退化可能降低了内侧颞叶听觉认知过程的活动仍有待澄清，然而，无论是推测都支持在听觉输入减少持续时间延长之前早期识别听力损失和广泛的听力痴呆干预策略。

听觉和神经功能都可能因影响听觉系统的螺旋神经节或血管纹的全身血管病变而改变。因此，老年人的血管疾病也可能随后导致同时发生的认知和感觉变化(埃克特等人，2013年；劳克林等人，2013；利文斯顿等人，2017)，尽管这一假设很难证实，因为一些痴呆症(如AD)的前驱期很长。利用AD多态性和AD炎症途径的加权和探索AD和听力损失之间的共同遗传风险，表明在噪声中较差的语音表现和在背景噪声中自我报告的听力困难可能存在遗传联系(Brenowitz等人，2020年)．载脂蛋白ε4 (APOEε4)与听力损失无相关性(森田等人，2019年)，也没有改变听力损失和认知能力下降之间的关系(Alattar等人，2020年)．其他的研究表明存在一种或多种APOEε4等位基因实际上可能与老年人更好的听力有一定的联系，这是通过纯音测听测量得出的APOEε4在黑人成年人中更常见，但听力损失在白人成年人中更普遍(Mener等人，2016)．而APOEε4是痴呆症的一个强有力的危险因素，但根据目前的证据，ε4似乎并不是听力-痴呆症关联的驱动因素。虽然ARHL的遗传决定因素在很大程度上是未知的，但确定存在哪些(如果有的话)遗传决定因素可能会进一步深入了解听力损失和痴呆症之间的其他共同原因。威尔斯等人，2019年)．总的来说，很少有研究调查了遗传风险在听力-痴呆联系中的因果关系中的作用，因此一些与共享基因有关的问题仍然存在(米切尔等人，2020年)．

听力损失-痴呆关联的潜在介质

痴呆的其他危险因素也可能介导听力和认知的关联，包括:孤独、社会孤立、抑郁、身体活动减少或虚弱。研究表明，听力损失的存在会导致一些老年人的社会孤立和/或孤独加剧，因为听力损失的个人可能会因为无法与他人接触和交流而退出以前喜欢的活动或社会互动。社会孤立或孤独与痴呆症之间的联系已得到充分证实(卢瑟福等人，2018年；Maharani等人，2019年；Rafnsson等人，2020年；Shukla等人，2020年)．听力损失和抑郁症之间的联系，可能是一个危险因素和/或痴呆症的前驱症状，证据仍然是混合的(卢瑟福等人，2018年)．虽然越来越多的证据表明，听力损失会增加抑郁症的风险，但其关联方向仍有待澄清。与听力损失相关的老年人抑郁症的异质性病程很少得到调查(布鲁斯特等人，2018)．听力损失可能会导致身体活动和身体功能的减少，这两者都是痴呆症的已知风险因素，原因是对周围环境的听觉意识下降和焦虑(Chen等，2015；Choi等人，2016；Martinez-Amezcua等人，2021)．一些证据表明，听力损失的人更容易虚弱，听力损失是另一个被认为是痴呆症独立风险因素或早期标志的疾病(潘扎等，2015；Liljas等人，2017)．每个提出的潜在中介和途径都为有针对性的干预提供了明确的机会，但它们如何适用于更大的痴呆症框架仍有待澄清。

多种潜在途径的挑战

多种潜在途径可能涉及听力和痴呆之间的关联，但对每种途径的具体贡献以及这种贡献是否因个人而异，尚不清楚。虽然常见的危险因素(即年龄、教育程度、血管疾病)被认为是导致这种关联的原因(Whalley等人，2004年；休谟,2013；韦恩和约翰斯鲁德，2015年)，但这些因素可能并不能解释整个故事。即使在试图控制这些额外因素的大型流行病学研究中，这种关联仍然存在，这表明可能涉及其他途径，但尚未加以区分。

定向未来研究

考虑到听力和痴呆症研究的跨学科范围，确定研究重点将有助于实现基本的痴呆症研究目标:推进我们对可能出现认知能力下降/痴呆症风险更大的成年人亚群的识别，或提出干预或预防的新选择。许多紧迫的研究问题和关于这些问题重要性的额外观点占上风(韦恩和约翰斯鲁德，2015年；惠特森等人，2018；鲍威尔等人，2021年)．在这里，我们介绍了四个研究重点，在我们看来，它们将在听力损失在痴呆症连续体中可能的因果作用方面提供领先的进展:(1)确定关联途径，(2)管理认知测试中由于感觉损失引起的潜在偏差，(3)确定我们是否可以通过治疗听力损失来改变痴呆风险，(4)了解感觉损失的生物标志物或指标是否有助于识别临床前痴呆(图5)．

图5

图5。听力损伤和认知方面的主要研究空白。有针对性地研究听力与认知关联背后的机制，将指导干预和预防策略。其他研究空白包括对认知测试中由于依赖感官能力而产生的潜在偏差的理解，以及如何最好地研究和减少这种偏差。进一步了解通过放大或其他方法治疗听力损失是否会影响痴呆症风险对公共卫生至关重要。确定感觉障碍标志物是否可以作为临床前痴呆的指标，以及如何将其与现有的生物标志物结合起来。改编自Powell等人(2021)．

听力-认知关联是通过什么途径起作用的?

考虑到每个提议的机制途径的不同时间贡献，确定哪些途径作为关联背后的主要驱动因素是至关重要的。这一确定可能会改善研究设计和计划，以及更知情的临床干预，以延迟或预防认知症状的发作，延缓或改变痴呆症临床病程的发展轨迹。由于目前没有足够的证据表明听力损失对老年人的认知障碍有独立的影响，我们应该如何干预听力损失，何时干预，以及这种干预是否有效地降低或延迟痴呆症风险，这在很大程度上都取决于潜在的机制。我们知道痴呆的症状表现在个体之间是不同的，即使具有相同的潜在病理。我们还没有确定听力损失会以何种方式影响一个潜在的缓冲器，该缓冲器延迟/阻止一些人的症状表现，但在另一些人身上却没有这样做，导致早期症状学。

如果听力损失和痴呆症之间的联系仅仅是由于一个共同的原因，那么通过听力直接延迟或防止痴呆症症状或病理表现变化的可能性将非常有限，因为根本原因仍将得不到治疗。研究干预的重点最终将转向潜在的常见混杂因素，这可能会对听力和认知产生下游影响。然而，使用助听器等听力管理可能通过改善社会参与和沟通等间接途径来支持认知，但通过改善外周听觉输入来减少认知负荷和中枢听觉功能的压力，直接预防痴呆症仍是难以实现的。

通过感觉剥夺假说和信息退化假说推断听力损失对认知功能的直接影响。长期与短期效应取决于所提议的途径，但两者都主张听力损失，尤其是未经治疗的听力损失，会导致认知资源的下游后果，这对干预方法具有重要意义。感觉剥夺假说认为，由于缺乏听觉刺激，大脑的结构和功能发生了变化。因此，先发制人地识别听力损失，及早采取治疗策略，延迟或防止大脑听觉或感觉区域内的失聪或萎缩，对于防止持久的结构损伤至关重要。重要的是，通过感官剥夺来预防大脑结构和功能变化的听觉康复甚至可能通过延迟额外的神经重组或萎缩而在听力损失的后期阶段受益。作为比较，信息退化假说强烈支持在疾病过程中的任何时间进行听力干预。通过康复或听力管理恢复听觉刺激的完整性，理论上可以减少言语和环境意识的认知需求和认知资源的利用，从而使认知资源再次分配到整体认知加工和补偿中。

如果我们要考虑将CAD用于定向预防工作或早期识别认知能力下降风险更大的亚组，我们就必须确定如何将CAD和认知能力下降分开。如何区分认知处理和CAD的变化，每种处理条件之间的时间性，以及CAD是否可以作为特定亚型痴呆症的早期标记，仍然是表征听力损失和痴呆症之间联系的一个具有挑战性的障碍。虽然迄今为止的大多数研究都集中在听力损失和阿尔茨海默病之间的关系上，因为阿尔茨海默病是观察到的最常见的痴呆症和病理形式，但与其他痴呆症病理之间的区别是至关重要的。两种听觉形式对高级认知功能的依赖和纠缠引发了如何解释听觉通路中每个过程的作用的问题。CAD是否可以作为痴呆症的早期标志仍有待确定。

如前所述，可能有多种机制途径参与听力-痴呆的关联。确定一种途径是主要驱动因素，还是该途径对个体是独特的，这可能为以人为本的方法预防和干预痴呆症提供机会。此外，虽然不是相互排斥的，但确定中枢听力和外周听力在听力-痴呆症关联中的作用将进一步为研究和临床使用听力和预防或作为痴呆症的早期标志物提供信息。

我们如何管理认知测试中由于感觉损失而产生的潜在偏差?

任何神经认知测试的目标都是准确测量所有个体的认知功能。然而，认知评估的有效性本质上取决于个人获取测试材料的听觉或视觉能力。这种相互依赖性导致一些人质疑，在老年人认知测试中，感觉障碍是否存在偏见或混淆(Guerreiro和Van Gerven, 2017；Fullgrabe 2020)．一项测试这一假设的调查使用项目反应理论方法来解开感觉障碍对测试表现的真实影响(Nichols等人，2021年)在两个纵向老化队列中。结果表明，与感觉丧失有关的表现存在一些差异，特别是在那些健康状况最差或认知障碍最大的人之间。然而，对于绝大多数参与者来说，测试中的认知表现并没有因为感觉障碍而出现偏差(Villeneuve等，2017；博特等人，2019年，2020)．进一步确定如何最好地在感觉丧失患者中进行认知测试对于临床和研究环境至关重要。

虽然排除那些有严重感觉丧失的测试可能会确保评估的完成，但这种排除限制了我们对感觉丧失在认知中的作用的理解。评估听力损失患者认知功能的一种方法可能是利用通过视觉方式而不是听觉方式进行的认知测试。然而，这一策略并不能完全解决双重感觉障碍(即视力和听力都有损失)患者出现的问题。

在进行认知评估时，解决感觉丧失的另一种方法是考虑对感觉丧失的调节(利特约翰等人，2021年)．如果患者通常佩戴助听器或眼镜，提醒患者携带这些感官辅助设备以最佳完成评估是很重要的。对于感觉丧失的补偿可能包括提供书面(即大字)和口头形式的测试指导，确保测试在一个安静和光线充足的环境中完成，或为考生提供一个个人放大器，如袖口扬声器或视觉辅助设备。在研究构思、设计和分析以及测试管理期间考虑听觉和视觉需求对研究结果的信心很重要。无论使用不同类型的认知测试，我们必须在研究中包括不同类型和程度的感官丧失的个体，以促进我们对感官丧失在认知中的作用的理解(Pye等人，2017；利特约翰等人，2021年)．

我们能通过治疗听力损失来改变痴呆风险及其相关行为吗?

近几十年来，越来越多的证据表明，治疗听力损失对认知能力下降或痴呆症有影响。我们的观察性研究已经为听力-痴呆症的关联提供了基础和关键的见解，然而，由于使用助听器导致认知能力下降或延迟认知能力下降的因果关系的证据更具挑战性。从神经认知的角度来看，这项研究面临的挑战包括老年人对研究的选择效应。追求和获得助听器的人通常是一群经过挑选的成年人——通常受过高等教育，收入较高，有更多的健康追求行为——所有这些都被认为是防止认知能力下降的保护因素。国家科学、工程和医学科学院，2016年；利文斯顿等，2020年；Reed等人，2021年)．

在美国，获得助听器仍然存在许多障碍，必须在现有的关于使用助听器预防或干预痴呆症的研究背景下加以考虑。助听器和听力康复服务不包括在医疗保险或许多私人保险中，设备和服务的费用(通常是1000美元或更多)由个人和家庭承担。此外，听力评估和听力康复预约目前还不能通过一些美国保险下的患者直接获得，但需要由初级保健医生或专家(国家科学、工程和医学科学院，2016年)．患者和提供者都需要了解如何使用医疗保健系统，患者需要参加额外的医疗预约，这一额外的障碍目前对听力治疗造成了额外的障碍，这可能会阻止或阻止一些人寻求治疗。尽管一些国家的听力设备和服务的可及性有所改善，但在训练有素的专业人员的可及性或设备的成本方面，全球障碍仍然存在(《世界听力报告》，2021年)．其他挑战包括听力数据和助听器使用数据的收集，以及未测量的混杂。在许多以流行病学或非听觉为基础的研究中，听力能力的数据往往不被收集，或仅以非常有限的形式收集。此外，关于助听器使用和使用数量的数据几乎不存在。拥有助听器并不等同于使用助听器。此外，个人严重夸大了他们使用助听器的情况(陶布曼等人，1999年)，但经常佩戴这种设备是确保大脑有能力适应增加的听觉刺激的唯一方法。什么构成“定期和经常”仍有待厘清，并可能因人而异(希克森等人，2014)．如果没有这些信息，我们仍然难以确定助听器的使用如何改变听力-痴呆的关系，或老年人的任何其他健康结果。

在不了解听力-痴呆症关联背后的机制的情况下，确定如何以及何时最好地干预认知能力下降和痴呆症是具有挑战性的。在痴呆连续体中治疗听力损失的证据越来越多，但仍存在许多问题。有效性、有效性和成本效益的证据将有助于确定预防的最佳听力康复选择——所有这些领域在听力损失和痴呆症的证据方面都存在巨大差距。

助听器除了可能作为一种预防痴呆症的策略外，还可能为痴呆症各个阶段的神经精神症状(NPS)以及与NPS相关的负面健康结果提供干预机会。Kales等人，2014)．患有痴呆症/认知障碍的个体与其照顾者之间的沟通障碍，以及对周围环境的意识下降，可能会导致更严重的疾病中常见的行为变化(利特约翰等人，2021年)．在有认知障碍的老年人中使用听力辅助设备已被发现可导致较少和较轻的nps和较轻的抑郁症状(Kim等人，2020年)．因此，痴呆症患者使用助听器改善了沟通，降低了NPS，降低了听力障碍的感觉，并改善了个人及其护理人员的生活质量(道斯等人，2015年，2019；马莫等人，2018；利特约翰等人，2021年)．

还需要进一步的工作来确定如何最好地为有认知障碍的成年人提供听觉康复。最近一项研究(哈伯德等人，2018)表明，治疗认知障碍老年人的听力损失对老年人和照顾者双方都有好处。最近一个国际聚集的痴呆症患者听力和视力丧失识别和管理工作组(利特约翰等人，2021年)列出六个主要实务建议范畴，并指明需要改善的目标范畴，包括:认识和知识、识别和检测、评估、管理、支援、服务和政策。然而，该小组承认，在这些领域中，由于缺乏证据，有时需要根据专家和患者的意见来制定广泛的建议，并誓言在几年内重新审议建议，希望能得到更好的科学证据。即使有专家的管理建议，使用助听器也不会自动“恢复”听力。相反，助听器应该被视为一种工具，以提高听力和获取环境和语音。对于一个新的助听器使用者来说，大多数人都需要一段适应期，因为在可能长时间的感觉剥夺之后，大脑会重新习惯更多地接触听觉环境和刺激。如果没有适当的培训和咨询，患者和非听觉科学研究人员可能不清楚或不了解听力损失管理的这一方面。据我们所知，还没有人研究如何为痴呆症患者及其家人提供这种咨询。

虽然助听器是最主要的听力干预手段，但也有其他听力康复手段，如个人扩音器、一般辅助听力设备或听觉训练策略。在使用这些替代策略治疗痴呆症连续体听力损失方面的研究有限，但确定各种可访问的替代策略对于为老年人提供沟通能力和社会参与至关重要。助听器可能不适用于一些老年人(例如，有严重认知障碍的人)，如果将助听器用作康复的唯一形式，可能无法满足许多成年人的听力需求。如前所述，适应增加的听觉刺激需要广泛的皮层调整，这可能会压倒一些人没有适当的咨询和考虑。非技术驱动的替代策略(例如，沟通策略的培训，如面对面交谈，关闭或减少竞争背景噪音的存在，在同一房间交谈，使用额外的视觉线索/辅助，提高自我效能宣传)(尼曼等人，2017)需要进一步评估，以确定如何将这些已证实的策略用于患有认知障碍的老年人。

重要的是，助听器的使用在管理外周性听力损失方面发挥着主要作用，有助于公共卫生研究的重点放在外周性而非中心性听力能力以及与认知能力下降/痴呆症的关系上。如果听觉和认知之间的联系(直接或部分)与中枢听觉处理和能力有关，那么考虑到目前的技术和听觉处理治疗水平，使用助听器作为预防和干预痴呆症的选择效果微乎其微。虽然如果这种关联是由共同原因引起的，那么使用助听器可能不会延迟痴呆症病理的进展，但如上所述，使用助听器仍然可以通过减少认知负荷和改善社会刺激等间接途径，间接支持干预痴呆症症状临床表现的进展。未来助听器技术的进步可能会更好地解决认知和中枢听觉需求，可能会带来更大的好处。目前，关于中枢性听觉处理和中枢性听力障碍在痴呆症早期识别中的作用的证据将具有更高的重要性，并强调有必要考虑在神经心理学和医学评估中更多地使用。

感觉丧失能成为诊断临床前痴呆的额外工具吗?

老年人中不仅听力丧失，而且视力丧失的患病率很高，这为识别临床前痴呆提供了更多的机会如果听力或视力可能是痴呆症的早期标志——这一点尚未确定，研究也很少(Brenowitz等人，2019年；Johnson等人，2021年)．我们还不知道感官丧失指标(即光学相干断层扫描、眼底摄影、噪声中语音测试、听觉场景分析或听觉认知测试、电生理学等)是否有助于早期识别认知变化。如果感觉丧失做证明是识别临床前痴呆的有价值的工具，那么我们必须确定如何在患者-提供者规划和诊断以及在我们的研究模型中使用这一工具。此外，与卫生保健专业人员讨论适当的转诊以及如何在每个代表的实践范围内传达结果的培训对于适当的痴呆症规划至关重要(利特约翰等人，2021年)．

结论

尽管关于听力损失对痴呆症风险的作用的研究始于40多年前，但最近支持听力损失老年人健康和护理不良后果的证据激增，引起了患者及其家人、临床医生和政策制定者的注意。预计将有越来越多的成年人达到或超过退休年龄，为照顾这些人而付出的人力和经济代价需要跨学科的合作。虽然认知科学、神经科学和老年学领域一直是痴呆症研究的核心，但听觉科学等联合健康学科提供了尚未开发的机会，可以为减轻全社会痴呆症负担的努力做出贡献。全面了解目前的证据，确定主要假设，阐明听力和痴呆症之间的关联机制，在认知测试或痴呆症患者或痴呆症预防的护理策略中考虑感官损失，以及有针对性的未来研究方向，可以对老年人的预防和干预策略产生重大影响。听力和认知的相互依存和协同过程需要仔细的研究和临床护理方法。目前痴呆症治疗的局限性需要对痴呆症干预采取创新的方法。通过持续的研究，识别痴呆的其他早期标志物，中央听觉功能的潜在作用可能有助于这一过程，并为听力管理本身提供最佳策略。考虑到其他疾病的存在，如听力损失，并优化我们的评估和治疗听力损失的策略，可以减少不良后果的风险，提高老年人的健康和生活质量。

作者的贡献

DP负责最初的起草、编辑和格式化。EO, NR, FL和JD对内容和编辑做出了贡献。所有作者都对这篇文章做出了贡献，并批准了提交的版本。

资金

DP由NIH/NIA T32AG066576支持。JD由NIH/NIA资助K01AG054693。EO由NIH拨款R01AG057725资助。NR由NIH/NIA拨款K23AG065443资助。

利益冲突

NR是Shoebox公司和Neosensory公司的科学顾问委员会成员。据报道，FL是Frequency Therapeutics的顾问，是Caption Call的荣誉演讲者，也是一个公共卫生研究中心的主任，该研究中心的部分资金由Cochlear有限公司捐赠给约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院。

其余作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文中所表达的所有主张仅代表作者，并不代表他们的附属组织，也不代表出版商、编辑和审稿人。任何可能在本文中评估的产品，或可能由其制造商提出的声明，都不得到出版商的保证或认可。

致谢

本手稿的部分内容改编自《耳鼻喉科学研究协会杂志》。22(4): 387 - 403。doi: 10.1007 / s10162 - 021 - 00799 - y．虽然共同的想法在手稿中得到了体现，以保持与当前知识和未来研究的关键差距相关的学科的一致性，但科学写作和重点讨论的差异是为各自的出版期刊量身定制的。

参考文献

Alattar, A.， Bergstrom, J.， Laughlin, G.， Kritz-Silberstein, D.， Richard, E.， Reas, E.等人(2020)。老年社区居民的听力障碍和认知能力下降。j . Gerontol。一个杂志。科学。医学科学。75年,567 - 573。

谷歌学者

阿尔伯斯，m.w.，吉尔摩，g.c.，凯伊，J.，墨菲，C.，温菲尔德，A.，班尼特，D.等人(2015)。感觉和运动功能障碍和阿尔茨海默病的交界面阿尔茨海默氏痴呆11日,70 - 98。doi: 10.1016 / j.jalz.2014.04.514

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听力损失与痴呆的联系——目前的知识

外周听觉功能

中枢听觉功能

通过管理听力损失预防痴呆症

听力与认知的潜在联系途径

感官剥夺

信息退化

这两种情况的共同原因

听力损失-痴呆关联的潜在介质

多种潜在途径的挑战

定向未来研究

听力-认知关联是通过什么途径起作用的?

我们如何管理认知测试中由于感觉损失而产生的潜在偏差?

我们能通过治疗听力损失来改变痴呆风险及其相关行为吗?

感觉丧失能成为诊断临床前痴呆的额外工具吗?

结论

作者的贡献

资金

利益冲突

出版商的注意

致谢

参考文献

这篇文章是研究课题的一部分

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