建立一个跨学科的血管异常程序在坦桑尼亚,东非

1。介绍

介入放射学(IR)已经在高收入国家,迅速提供广泛的诊断和治疗方法的选择。然而,可用红外不是大多数病人在低收入和中等收入国家(1)。虽然已经在成人严重IR,这种差异在儿科红外变得更加明显。的东非国家坦桑尼亚6000万人,有大约3%的增长率和出生率4.9每个妇女生育,大约50%的人口被18岁以下(2)。考虑这些人口统计时,血管异常(血管)通常可以发现在坦桑尼亚。一般来说,大多数的血管畸形静脉畸形(VM,∼70%) 1 - 2 10000年,其次是淋巴管畸形(LM,∼12%),动静脉畸形(AVM,∼8%)和其他人,如毛细管或混合类型(3,4)。总的来说,16 - 48%的血管可以在头部或颈部区域(5)。正确分类的血管肝血管瘤和无效的治疗是常见的即使在高收入国家,包括弗吉尼亚州有害的治疗的风险(6,7)。在坦桑尼亚,治疗方案的VA直到现在仅限于心得安,手术,或间隙注射博来霉素。传统治疗的血管可以找到在坦桑尼亚的农村地区据VA患者,在某些情况下包括切口的皮肤和皮下组织,这让高危患者感染或出血以及毁容疤痕。跨学科方法红外这些畸形的治疗策略尚未建立在坦桑尼亚和周边国家直到现在(4,8- - - - - -11)。因此,成功实现后的第一个红外服务和培训项目在坦桑尼亚2018年10月(12),弗吉尼亚州multi-departmental训练营启动一个跨学科的项目在东非MNH 2021年11月进行。MNH Daressalam国家转诊医院,坦桑尼亚,容量1600床包括外科、内科、儿科、神经学、神经外科和放射学和介入放射学服务。

这个项目的目标是建立一个跨学科的框架现场血管的诊断和治疗,训练红外团队MNH在介入治疗的常见类型,并创建一个跨学科平台跟进和未来的治疗。

2。材料和方法

2.1。计划阶段

在准备现场培训,每月的虚拟会议与介入放射学实习生和毕业生在MNH,项目协调人,前访问红外医生,和来访的儿科IR的团队开始六个月之前。

视讯会议侧重于以下主题:

1。教育在弗吉尼亚州诊断、治疗(医疗、介入、手术)和后续讲座和俱乐部》杂志上。

2。招聘VA患者从整个国家——电话区域和地区医院在坦桑尼亚,回顾从OMFS VA患者记录。

3所示。建立一个结构化的VA首次病人报告,报告形式处理文档和跟踪(补充材料)。

4所示。组织材料VA治疗(硬化剂、液体栓塞性、导管)由于访问坦桑尼亚的红外材料非常有限。

5。案例讨论治疗计划访问期间。案例讨论患者完全匿名。

第一程序的实现,重点是治疗面部血管异常。弗吉尼亚州因此,当地的跨学科团队成立后:(1)介入放射科医师执行pre-interventional临床评估和超声在诊所和导航下硬化或栓塞,分别(2)口腔颌面外科医生为病人招募,临床评估,支持图像引导治疗期间,预处理和介入性治疗的病人在病房和外科治疗的坏死或其他并发症,(3)儿科医生和儿科医生对病人招聘、预处理和介入性治疗的病人在病房里,管理潜在的并发症或完全闭塞后第二次切除畸形,和(4)新生儿学专家性和保守治疗先天性血管畸形患者,尤其是肝血管瘤。

来访的红外团队由三个介入放射科医生和一个红外技术专家从两个学术VA中心在德国。招聘的VA患者对于这个项目开始前三个月教学参观2021年8月密切协调与合作部门(图1)。

2.2。红外设备

红外设备是昂贵的和最新的,没有专门的红外材料在坦桑尼亚市场。因此,这个项目很大程度上取决于设备带来的访问团队合作公司的产品捐赠在各自的祖国。未来,低的价格设备与合作企业是至关重要的建立一个官方的材料卖给坦桑尼亚长期可持续性。

2.3。现场培训阶段

2021年11月来访的红外MNH团队加入了当地的红外团队。几节课包括会诊VA的诊断和治疗进行了教育和集成红外在当地跨学科设置这个话题。患者招募在计划阶段被认为在跨学科的诊所,其中包括当地红外团队和部门合作。彻底的病人历史、临床检查、审查横断面成像和超声评估血管异常是客队的监督下进行重点区分慢血流的特点和高速流血管畸形。在CT和MRI成像协议和血管的特点进行了讨论和培训当地红外团队和摘录。依照ISSVA诊断分类、共识达成两个访问红外参加VA诊断和治疗经验和两个本地学员参加IR和/或医生。个案讨论了由当地红外团队,合作学科(如口腔颌面外科,OMFS),为特定的治疗计划和来访的IR的团队。基于交叉学科的最终建议VA诊所,干预是由当地的红外团队合作的各种外科学科的密切监督下来访的红外团队。从病人或家长之前获得知情同意是接受治疗。

2.4。技术实现

vm与超声引导下治疗主要方法(由于有限的可用性的透视)。在虚拟机的情况下,超声针被放置在发育异常的静脉血管内网络在全身麻醉下,sclerosant注入下连续超声可视化。硬化疗法都是由当地的红外团队成员(学员和教员)来访的监督下红外团队。栓塞fast-flow畸形的表现在一个专用的angiosuite,配备一个血管摄影单元(阿提斯动物园Zee,西门子Healthineers Forchheim,德国)。栓塞高流的动静脉畸形(AVM)被训练使用液体栓塞材料。

2.5。后处理阶段

所有患者住院,术后至少观察一天保证足够的疼痛管理和控制肿胀在头部和颈部区域的基础设施专业门诊医疗不可用在坦桑尼亚。培训包括跨学科病房轮VA患者的随访管理。早期随访4周后进行临床的情况下通过电话或远程病人来自很远的地方。此外,管理病人的复诊和/或额外的程序如重复硬化疗法或栓塞后手术计划。完成后的现场培训与来访的红外团队,保证了可持续性MNH本地和来访的红外团队的定期会议关于病人的随访,或者如果需要,支持新病人的管理。

2.6。跟踪和再处理阶段

所有患者治疗期间在弗吉尼亚州经常接触的最初实现团队成员(OMFS团队或红外团队)。随访的患者在诊所MNH计划最初的治疗4周后包括临床检查和超声评估。如果病人来自遥远也telemedicine-type跟进(视频通话)使用。后续评价做了结合多学科团队,主要由MNH当地红外团队围绕体检(畸形的规模的发展,地区介入性坏死?)和超声波(灌注剩余部分畸形、低流和高流)。除了这些发现,基本结果,如疼痛,它美化和功能是每个评估中心和需要跟进。后续报告也被用来评估需要进一步治疗。大多数的这些患者的随访治疗需要被召回,弗吉尼亚州的时候下一个训练有素的红外(这一次从美国)是建立在MNH。病人需要后续治疗,治疗方案确定,病人被承认或称为返回手术室里专用的血管异常块期间。类似于高收入国家,建立了VA项目硬化疗法是最好的规定连续疗法以获得最大的效果,减少并发症。计划后续可能需要不同的sclerosant或安全的方法,或在LMIC设置——硬化剂的可用性。 Continuity of care and management was primarily performed by MNH IR team members with consultation by the visiting IR team. The follow-up plan for each patient was determined prior to discharge from the post-operative ward. Imaging and gross pictures are kept and managed by MNH the local IR team as the primary operator.

3所示。结果

在东非第一个跨学科VA程序被成功发射,包括建立协议指导病人转诊,评估,先进的治疗和随访。预处理情况下讨论和患者招募跨学科VA营的成功的关键。在第一天的VA营地患者在诊所和横向成像了。同时,低流量畸形的治疗开始。

这个初始培训访问期间总共八个孩子和五个成人血管治疗的导航下,在MNH微创方法。弗吉尼亚州畸形治疗在第一阵营都是本地化的头,脸,或颈部。11个病人提供vm(84.6%),两个venous-lymphatic畸形(15.4%),和一个大型高流量AVM的额头。这些血管异常的不同性质在很大程度上造成了学习经验不同的治疗方法是训练(例如,排水的LMs后续图像引导博来霉素硬化疗法,经皮血管内栓塞AVM)。这些案例说明了图像引导硬化疗法的目标和利益。所有13个患者接受血管内第一次会议经皮,导航下硬化疗法在这个启蒙教学的访问中,计划后续计划在未来VA阵营支持访问团队。教学要点等正确的针位置和分布的硬化剂在超声实时成像图2一个,B)。教学要点是安全的在血管发育异常的血管内超声引导下针位置,愿望的血液/淋巴流体,以确保稳定的血管内针的位置,和随后的注入与实时监控sclerosant超声波。两个病人与淋巴和静脉畸形(LVM)组件。淋巴囊肿是排水和博来霉素(10毫克的浓度1毫克/毫升)被注入腔(图2 c)。综述了在这些情况下,病人的图表仔细在治疗之前,确保博来霉素一生剂量并不违背。注射博来霉素剂量是小心翼翼地记录,以确保正确的剂量计算允许一生中剂量期间跟进治疗。这些教学点目标的可持续性和安全跟踪治疗病人。一个病人(年龄:10个月)提供一个高速流动静脉畸形的额头与增长发展。在这种情况下,成功与液体栓塞栓子是在全身麻醉下进行的2022年3月其次是手术切除。教学分动脉访问是安全的(4)通过股动脉,谨慎航行到supraaortic动脉避免任何风险的空气栓塞,microcatheter在上颌动脉超选择性定位,并通过动脉栓塞病灶的喂食器plug-and-push AVM的技术与液体栓塞剂,同时避免非目标栓塞。

患者住院治疗方法和住院治疗提供了介入治疗后2 - 4天,根据定位和性质的血管畸形。住院病人随访包括实验室和临床检查。没有感染性并发症和患者发烧发生在经皮硬化疗法。当天硬化疗法后,观察介入术后肿胀在所有患者预期(预处理和后处理的例子所示图3)。一个病人接受了硬化疗法静脉畸形的上唇和开发了一个小型的,局部坏死,不需要进一步的治疗除了密切跟进和小心伤口管理(图3情况)。另一个病人开发更严重的坏死的脸颊和鼻子尖伤口管理和整形手术的需要。这可能的并发症是可以避免与透视控制(当时不能用于硬化疗法MNH)。然而,这提供了一个机会来训练管理的典型并发症与当地弗吉尼亚州跨学科团队。访问为MNH红外透视团队已经改善,在未来几年将继续扩大。没有embolization-related高流量动静脉栓塞后并发症观察的额头。Pre-therapeutic图像和血管造影所示图4。然而,孩子发达肺炎的治疗后的第一个星期最有可能归因于困难插管和长时间通风面具的准备过程。孩子在ICU治疗了3天,快速恢复,出院后4天。没有其他并发症如反射晕厥患者发生在经皮硬化疗法或血管内栓塞,分别。细节观察不良事件中可以找到表1。

一个病人在新生儿学病房面对咄咄逼人的小儿血管瘤的脸颊,眶周的地区导致局部steal-effect随后的上唇上的坏死(图5)。订单。保守治疗与普萘洛尔(hemangiol起始剂量为0.5毫升3公斤的孩子)发起,进一步积极监测被选为这个病人的治疗策略。

最初的13个病人,12例(92.3%)患者症状的改善报告,只有一个(7.7%)显示,治疗后症状没有改变在10个月随访。VA项目的长期可持续性在坦桑尼亚已经被解决了几个要点:首先,治疗随访由当地红外团队。第二,参观红外团队之间进行密切沟通,其他儿科红外全球和当地的IR的团队通过数字(视频)平台,讨论新患者的进一步治疗和表示是保证。第三个也是最重要的是,现场访问进一步专业儿科红外团队每两到三个月是有组织的。直到今天(10/2022)进一步儿科红外三个团队继续构建VA坦桑尼亚项目现场。后12个月内访问的第一个儿科红外团队,总共36进一步在MNH VA过程进行。第四,与社会合作的儿科介入放射学(SPIR)成立包括减少会员费和会议参与年会的折扣MNH IR实习生和毕业生。

4所示。讨论

考虑需求的增加红外程序在低收入和中等收入国家,战略提供结构化,认证,和可持续的现场培训项目旨在提供全面训练介入放射科医师在需要这些设置(1,12,13)。虽然很少有这样的项目在过去的几年中,在小范围内证明这可以实现,需要大规模的这些努力升级如果红外保健是提供世界范围内(12,14,15)。这尤其适用于儿科IR,斗争比成人更挑战IR,考虑到需要更多专业的培训和设备以满足需求的一个年轻的病人人口(16)。因此,特别是低收入和中等收入国家和他们的整体年轻人口面临市场占有率具有成本效益的保健方法,导致个别病人和他们的社会的主要长期后果。在这种背景下,血管异常,影响主要是儿童和青少年常见的先天性疾病,可以治疗各种红外程序,提供一个合适的起点实现儿科介入护理还有各种其他重要儿科红外治疗(例如,活检、肾造口术管放置脓肿引流)。提交的研究报告等程序,建立第一个在坦桑尼亚VA治疗中心。重点是放在训练的完整周期护理从临床表现、诊断、治疗和随访。最常见的类型的血管被当地红外诊断和治疗团队成员在这半年(和正在进行的)理论和案例教育计划包括为期两周的VA训练营的监督下一位经验丰富的访问红外团队。跨学科的框架可持续综合治疗是成功发射VA治疗与OMFS密切协作,小儿外科,儿科和新生儿学,从而使坦桑尼亚独立红外团队成员建立专业VA-care总周期护理。确保病人群体的同质性的教学目的,第一个实现的重点是治疗面部VA,因为大多数VA位于(7)。然而,大多数血管畸形也位于四肢引起疼痛,肿胀和静止强调需要扩大血管异常团队在未来(7)。详细计划将进一步扩展的跨学科性,目的是包括整形外科,ENT /头颈外科、整形外科、皮肤科和医疗肿瘤学作为下一个步骤。作为模范地,首先患者脉管的四肢已经在2022年MNH治疗。从而,提出策略一方面增加可持续性和独立于访问红外专家和另一方面旨在促进红外不仅作为诊断治疗中心专业的跨学科团队改善病人护理病情比较复杂。红外是公认的提供方法,具有成本效益的保健服务(17)。这同样适用于弗吉尼亚州红外治疗和投资人员和设备可能有助于降低成本从长远来看在低收入和中等收入国家如坦桑尼亚、印度目前的策略包括发送VA患者治疗对政府开支的成本高达10000美元/治疗。此外,它应该被强调,在一个国家强大的红外将有积极的影响红外无处不在,特别是在周边国家(13)。例如,当地的红外小组还在坦桑尼亚由红外团队成员来自其他非洲国家如尼日利亚和卢旺达,建立或计划在本国建立IR在坦桑尼亚完成培训后,使该项目成为核在非洲传播红外(18)。数字通信的维护经验丰富的来自美国和欧洲的红外团队与当地红外团队成员确保持续的教育和咨询为新病人。包容和积极参与非洲IR等团队成员在国际社会学会儿科介入放射学(SPIR)确保获得科学和教育内容的目的,是保持VA处理算法。

可持续发展的主要限制因素之一是缺乏一个专门的坦桑尼亚的市场为红外设备。由于这一事实,红外计划很大程度上取决于设备带来的访问团队合作公司的产品捐赠在各自的祖国。未来,低的价格设备与合作企业是至关重要的建立一个官方的材料卖给坦桑尼亚长期可持续性。

总之,我们报告成功建立一个可持续的,高度专业化的红外制导弗吉尼亚州跨学科团队在坦桑尼亚,它可以作为一个模型对于儿童和成人的进一步扩张红外保健在低收入和中等收入国家。方法建立图像引导治疗领域的先天异常导致全世界提供平等的治疗的主要目标。

数据可用性声明

最初的贡献在这项研究中都包含在本文展示/补充材料,进一步的调查可以针对相应的作者。

作者的贡献

所有作者的贡献显著建立VA计划,规划VA营地,治疗的病人,和写作的手稿。

资金

这项工作是由RSNA德里克Harwood-Nash格兰特,Doximity基金会和Road2IR基金会。

确认

我们承认费边巴西利奥,丹尼尔•Nampanda玫瑰Umbe Iddi Besta,和Onesmo Mhagama。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.1056539/full补充材料

引用