左心室肥大,舒张功能不全和右心室负荷预测结果在中度主动脉瓣狭窄

介绍

严重症状患者主动脉瓣狭窄(AS)预后不良,受益于主动脉瓣置换术(AVR) (1- - - - - -3)。相比之下,自然历史和中度患者的临床结果不完全被描述和参数对风险分层是稀疏的。温和是由超声心动图定义的基础上,主动脉瓣区(瓦),transvalvular峰值速度(V_马克斯)和平均压力梯度(PG_的意思是)(3,4)。V的重要性_马克斯,PG_的意思是,瓣膜钙化的临床结果不清楚(5- - - - - -8)。大多数的研究进展温和的小型研究的数量是有限的,不包括超声心动图评估和/或执行20 - 30年前(9)。

没有特定的治疗可以防止适度发展。动脉粥样硬化的治疗着重于预防,包括最优治疗并发症和危险因素。中度患者,建议定期进行超声心动图但个人发展变化很大导致困难实现一般建议的风险分层(3,8)。

考虑的病理生理学,左心室肥厚(LVH)与增加LV舒张功能不全(DD)填充压力,和/或右心室(RV)负载的晚期患者的特征。最近,我们评估LVH的存在,DD (E / E),和房车负载(最大三尖瓣返流速度,TR_Vmax)严重患者(10)。我们观察到,不大可能严重无LVH的存在包括正常的E / E值和TR_Vmax(10)。

基于这些发现,我们假设LVH E / E和TR_Vmax可能有一个温和的预后价值。

材料和方法

研究人群

在2016年和2019年之间适度满足以下入选标准患者包括:艾娃1.0 - -1.5厘米²和V_马克斯> 2.9 m / s (< 4.0 m / s),或PG_的意思是> 20毫米汞柱(< 40毫米汞柱)(3,4)。伴随中度或重度患者瓣膜病,已经证实心脏淀粉样变,肥厚性阻塞性心肌病,急性心肌炎,LV射血分数(EF) < 45%或/和LV冲程容积指数(SVi) < 35毫升/ m²,由于肺病肺动脉高压和/或急性肺栓塞,体重指数≥35公斤/ m²之前,心脏手术或瓣膜介入被排除在外。未来的研究符合赫尔辛基宣言,莱比锡大学的伦理委员会批准(041/19-ek)。所有包括患者知情同意。

131年157例临床随访可用。所有患者临床及超声心动图监测6个月一次。包含日期对应的基线日期经胸廓的超声心动图(TTE)。多角度(三通)被TTE在不确定的情况下执行结果。温和,患者分为两组根据病理生理变化的数量(LVH:增加左心室质量指数(LVMi), DD:增加E / E”和/或房车负载:增加TR_Vmax]:组1:< 2的变化(n= 79);组2:≥2的变化(n= 52)。主要的结果是没有AVR的生存。二次结果是生存没有AVR或进展从中度到重度的基于当前的建议(3)。临床决策推荐AVR是由核心团队决策。

收集病人特点从病人和医疗记录。在基线,所有患者无症状或出现不具体的和/或只有轻微的症状。氨基端pro-B-type利钠肽(NT pro-BNP)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL)和脂蛋白(a) [Lp (a)](截止值> 58.5 mg / dl / 140 nmol / l)进行评估(11)。

超声心动图

经胸廓的超声心动图进行使用生动的E9或E95超声波系统M5-S或4 vc相控阵探头和超声心动图分析EchoPac软件版本203或204(通用电气医疗Vingmed超声波、兄弟、挪威)。

评价主动脉瓣狭窄

有效的艾娃由连续性方程计算。左心室流出道的直径(D_LVOT)是由TTE在胸骨旁的长轴视图在LVOT 5 - 10毫米的距离在mid-systole主动脉瓣。只在一些特殊情况下D_LVOT测量食管中段三通的长轴视图。LVOT血流速度是由脉冲波多普勒(PW)超声心动图评估在顶端长轴视图通过将样本体积位置对应位置的D_LVOT测量。V_马克斯是由连续波(CW)多普勒超声心动图在顶端长轴或5-chamber视图。PG_的意思是(计算的简化:如果pre-stenotic速度在正常范围)伯努利方程(3,4)。从中度到重度的进展评估艾娃,V_马克斯和PG_的意思是由经验丰富的心脏病学家基于当前的建议(3,4)。

左心室体积/功能和病理生理变化

左心室肥大是由LVMi(男性:≥115 g / m²;女性:≥95 g / m²)使用Devereux公式(12,13)。LV质量评估M-Mode测量使用胸骨旁的短轴视图。LV卷和LVEF的双翼飞机评估LV平面几何使用修改后的辛普森法则(13)。心肌形变表现为全球纵向收缩期峰值应变(gl)的二维斑点追踪分析顶端长轴,2 -和4-chamber-view (14,15)。心内膜的轮廓和跟踪领域调整手动启用全部心肌跟踪。只有部分准确跟踪被接受。

Valvulo-arterial阻抗(Z_{弗吉尼亚州})是由PG计算_的意思是收缩压(sBP)和LVSVi以下方程:Z_{弗吉尼亚州}= (PG_的意思是+ sBP) / LVSVi (16)。sBP在仰卧位测量TTE的时候使用一个自动装备血压监测。

舒张功能不全是评估根据当前的建议(17)。轻微的DD的LV放松障碍是不够的,所以相关的DD是由DD LV填充压力的增加(增加E / E):≥14(窦性节律)或≥11(心房纤颤,AF) (17)。

右心室负荷是由增加TR_Vmax在顶端4-chamber-view≥2.8米/秒(17)。房车收缩功能评价了三尖瓣环平面收缩偏差(TAPSE)。正常房车函数定义为TAPSE > 17毫米(13)。

统计分析

使用SPSS统计分析进行统计(24.0版本,IBM,阿蒙克,纽约,美国)。Kolmogorov-Smirnov是用来测试正常的数据分布。连续变量表示为平均值±标准偏差(SD)和由学生的两组之间的差异进行了分析t以及。随访期间被值±四分位范围表示。所有分类变量表示为数字和/或百分比。卡方或确切概率法用于分析分类变量。Kappa系数(κ)被用来评估评分者间信度LVH的E / E和TR_Vmax在20个随机选择的病人。执行kaplan - meier比较分析和比较生存率较。多变量分析是由cox比例风险模型。一个P值< 0.05被认为是显示统计学意义。

结果

基线特征是两组之间的平衡,除了一个更高比例的冠心病(CHD)患者在2组患者中所占的比例略高与僧帽组1 (表1)。

超声心动图参数

增加LVMi是最常见的超声心动图发现两组(组1:48%;组2:92%),其次是增加TR_Vmax(组1:14%;组2:69%)和E / E”(组1:6%;组2:63%)。基于这种分类、LVMi、E / E和TR_Vmax高2(组P< 0.001^对此,‡)。然而,显著增加基线和随访之间只有LVMi观察(两组,P< 0.05 *)和TR_Vmax(组2,P< 0.05 *;表2)。评分者间信可变性透露协议LVH高、E / E”, TR_Vmax(LVH:κ= 0.74 (z = 3.42,P< 0.001);E / E”:κ= 0.90 (z = 3.66,P< 0.001);TR_Vmaxκ= 0.80 (z = 3.66,P< 0.001)。

艾娃和PG_的意思是在基线相似。经过30个月的随访(30±5个月)艾娃是显著降低和PG_的意思是在两组显著提高。艾娃的变化(P< 0.001^‡)和PG_的意思是(P< 0.05^‡)更明显≥2患者的病理生理变化(表2)。

几乎所有患者LVEF > 50% (95%;5%有LVEF 45 - 49%)和正常TAPSE(100%)在基线和随访(表2)。gl在后续显著降低,更加明显在组2(组1:Δ-0.83±0.18 vs组2:Δ-1.72±0.04,P< 0.05^‡;表2)。Z_{弗吉尼亚州}两组之间没有差别在基线和随访(表2)。

预测的结果

生存没有AVR 12 99%, 90%在24日和82%在30个月(组1)与90年,73年,56%(组2)(HR 3.94 (1.74 - -8.94),P< 0.001,表3和图1]。生存没有AVR或发展为12 99%,86%在24日和77%在30个月(组1)与90年,67年,46%(组2)(HR 3.80 (1.84 - -7.86),P< 0.001,表3和图2]。

在随访期间20(15%)患者接受AVR。AVR或进展的观察31例(24%)患者(表3)。AVR、AVR或进展的都更频繁地观察≥2患者的病理生理变化(P< 0.001;表3和图1,2)。大多数患者(n85%)= 17日接受了经导管主动脉瓣植入术(泰薇)。手术进行了三个(15%)病人由于年轻或冠状动脉旁路移植术的迹象。

随访中死亡17例(13%)。死亡的人数两组之间没有差别(表3)。心血管死亡4例(24%)病人中观察到:心内膜炎(n= 1),急性肺栓塞(n= 1),心原性休克由于急性心肌梗塞(n= 2)。进行非心脏死亡(n= 13,76%)涉及肺炎、中风、肾衰竭,颅内出血,脓毒症,术后进行非心脏手术后的并发症。在两个病人的死亡原因仍然不能确定。

多变量分析表明≥2的病理生理改变是唯一的预测结果在温和的(P< 0.001)。年龄、并发症、V_马克斯> 3.5 m / s等,不与温和的结果(表4)。这些结果是一致的,而不管端点定义为生存没有AVR或生存没有AVR或恶化。

除了低密度脂蛋白胆固醇水平,Lp (a)是在近一半的患者(n= 57岁的44%,意味着87±121 nmol / l)。第三(n30%)= 17日Lp (a)等离子体水平升高。两个病人(12%)与Lp (a)收到了AVR升高,而AVR或进展被观察到在五个病人(29%)。进展艾娃和V_马克斯每年non-elevated患者之间没有差别(艾娃:-0.12±0.08;V_马克斯:0.19±0.11)或升高(艾娃:-0.13±0.06;V_马克斯:0.20±0.13)Lp (a)等离子体水平(P> 0.05)。

讨论

的主要小说观察研究这三个有效的超声心动图参数的病理生理学特征,即LVH、E / E和TR_Vmax在中度患者,预测临床结果。

病理生理学和超声心动图发现适度

是伴随着病理生理变化的自然历史的左、右心室。逐渐缩小的主动脉瓣导致慢性LV压力的增加导致同心LVH。同心LVH诱发的舒张期压力-容积关系转变之后通过增加DD增加填左心室舒张末期压(LVEDP)支持post-capillary肺动脉高压的发展(1,4)。增加LVMi、TR_Vmax和E / E”频繁在温和(LVMi: 66%, TR_Vmax≥2.8 m / s: 36%, E / E”≥14: 28%)的患者相比,严重(TR_VmaxLVMi≥2.8 m / s: 80%: 79%, E / E≥14: 69%) (10)。最近,我们报道,所有三个参数的组合是> 50%的严重患者中发现。因此,严重没有至少这些病理生理变化之一是极不可能的(10)。在温和的,所有三个超声心动图发现只有18%,而这些变化被发现在至少20%确认LVMi的变化,E / E”, TR_Vmax与发展。

Valvulo-arterial阻抗已经报道在温和的预测预后(18,19)。尽管方法论的缺点,例如,依赖多普勒角,或可能的错误在英国石油公司(BP)测量,研究报告的有效性作为一个参数“全球血流动力学显著增加”作为评估(20.)。患者的死亡风险增加2.8倍_{弗吉尼亚州}> 4.5 mmHg⋅毫升¹⋅米²(18)。Lancellotti和玛格尼(21)报道,中度到重度患者的不良预后与Z_{弗吉尼亚州}> 5.5 mmHg⋅毫升¹⋅米²和减少gl。在当前队列Z_{弗吉尼亚州}既不与gl减少也与预后较差有关。然而,Z_{弗吉尼亚州}似乎有希望调解温和派之间的冲突和症状性地位。在我们的研究中,低Z_{弗吉尼亚州}值可能表明,非特定的症状可能与另一个伴随疾病。相反,在患者高Z_{弗吉尼亚州}温和,症状可能反映了添加剂的影响,减少动脉合规。

并发症的病理生理学的影响

并发症主要是两组之间的平衡和其他符合病人的特点研究7,8,10)。2017年Genereux et al。(22)引入了一个分类系统描述的不同阶段可能伴有严重的心脏损害。心脏损害的程度是独立后与死亡率增加有关AVR由于严重。如前所述的限制可以批评,心脏损伤检测,由于部分严重并发症(例如,中度/重度先生,高级慢性阻塞性肺疾病),可能不是完全归因于(22)。由于这个原因,这种严重的并发症患者被排除在本研究。

相比之下,很常见的并发症,如动脉高血压冠心病(出去)或不能排除由于其高患病率在发达国家以及患者。虽然LV壁增厚最常出去造成的,也可能造成,水肿和/或non-muscular口供在存储疾病(23)。出去是最相关的心血管风险因素有利于并发症如冠心病房颤,进而可能伴有LVH (24)。冠心病组2中很常见,但没有透露有关与温和的结果病人。相比之下,心力衰竭患者显著降低LVEF和/或LVSVi被排除在外,因为增加E / E”和/或TR_Vmax通常是由于观察到心脏衰竭的存在吗本身而不是由于在这些患者的后果。

预测的结果

数据对中度患者的结果已经在某种程度上不一致。死亡率在适度范围从8到20%,这与本研究结果一致(5,7)。相比之下,更不利预后显著更高的死亡率是其他研究报告(6,8)。在目前的研究中,适度的数量作为病人AVR(15%)显著低于其他研究(19 - 28%)(5- - - - - -8)。事件和低死亡率在当下研究可以解释预选的队列,专业门诊部门的密切监测包括伴随疾病的最佳治疗和随访持续时间更短。

Transvalvular速度、压力梯度和瓣膜钙化

先前的研究表明,V_马克斯和AV钙化与结果有关。风平浪静存活率显著降低患者中度或重度钙化(被视觉评估)相比,患者只有轻微或没有钙化(2,5)。相比之下,一个最近的前瞻性研究表明,PG_的意思是和严重AV钙化不增加死亡率在温和的(8)。AV钙化的程度并没有在目前的评估研究,因为视觉评估AV钙化的程度与高interobserver可变性(25)。电脑断层扫描(CT)不执行避免辐射主要是无症状的患者。此外,重复CT检查难以集成在中度患者的日常保健。不过,评分推荐钙作为一种综合方法的一部分,特别是与冲突的超声心动图结果(3,26)。

左心室射血分数、冲程容积和舒张功能不全

伊藤等人表明,患者(n= 696)与温和和LVEF减少,和/或SVi和高架E / E的预后较差,即使只有E / E的高架和LVEF和SVi的保存(27)。面临的主要挑战是,患者通常有许多并发症导致病理生理变化(例如,LV肥大或LV填充压力的增加)。尽管Ito更高比例的冠心病患者et al。(27)的分布的共病是类似于我们的研究,大多数患者LVEF(> 80%)或保存SVi≥35毫升/ m²(> 90%),分别为。此外,在这两项研究,相关的舒张功能不全被认为是只因为增加了E / E”。一般来说,海拔E / E”可能是由于缺血性或与LVEF减少non-ischemic心肌病。然而,超过50%的病人Ito et al。(27)升高的E / E”虽然LVEF和/或SVi值正常。同样,显著降低患者LVEF和/或SVi预设研究被排除在外。因此,研究表明,特别是E / E”必须高度重视患者危险分层的温和。然而,在这一领域需要更多的补充数据的温和。另一项研究证明,NT pro-BNP水平与高死亡率在中度患者(28)。在目前研究NT pro-BNP水平没有显著差异观察两组之间,主要是由于较小的研究人口和因为显著降低患者LVEF和/或SVi被排除在外。尽管NT pro-BNP不是一个特定的生物标志物直接量化程度,它有利于进一步危险分层验证心肺堵塞可能由于相关(3,28)。

低密度脂蛋白胆固醇和Lp (a)等离子体水平

低密度脂蛋白胆固醇和Lp (a)与动脉粥样硬化性心血管疾病有关29日,30.)。相反,研究发现自然历史是不能直接受到医学治疗(31日)。天文学家的subanalysis审判Lp (a)等离子体水平较高(> 58.5 mg / dl;> 140 nmol / l)与更快的发展速度V_马克斯在轻度到中度(11)。我们还观察到更高级数的艾娃和V_马克斯Lp (a)等离子体水平升高患者尽管这些差异没有达到统计学意义。据推测,这可能是由于随访期短,少数患者Lp (a)等离子体水平升高在我们群(11)。

变形成像在温和

几项研究已经证明了gl的预后价值主要通过检测亚临床LV功能障碍由于心肌纤维化(32,33)。朱镕基et al。(33)报道的死亡率明显高于中度与保存LVEF和gl > -15.2%。两组之间的差异几乎Δ-5%表明,一些患者非常低gl值。此外,gl > -15.2%的患者,经常有更高的NT pro-BNP和冠心病和/或心肌梗死(33)。gl下降可能是由于增加了LV后负荷甚至在温和的(32)。此外,并存病和年龄导致的损伤gl (34,35)。

尽管gl > -16.5%不会是一个预测结果,gl减少从基线到随访表明亚临床损伤的纵向LV变形可以归因于进展。这些因素被显著降低支持gl在随访≥2患者的病理生理变化。

限制

尽管我们的目的是描述我们的人口的适度尽可能的病人一样,它不能排除,病理生理变化(例如,左心室肥大)也可能并存病引起的比例,如动脉高血压。尽管缺血性心肌病患者(冠心病)或non-ischemic心肌病患者显著降低LVEF(< 45%)被排除在外,出去不能排除患者由于其高患病率。由于严格的排除标准的结果本研究不能普遍适用于所有患者。数据分析故意关注温和的区别患者< 2和≥2病理生理改变,因为没有子组之间的差异没有,只有1、2、或3病理生理变化,分别。AVR的死亡可能是一个竞争的事件。然而,死亡的人数两组没有差异和心血管死亡只发生在四个病人。还需要进一步的研究来确定患者的生活质量和身体能力中等。

结论

≥2的病理生理变化(LVH,增加E / E和/或TR_Vmax)是一个强有力的预测结果在温和的患者。危险分层考虑这些变化可能是有用的,特别是对于安排后续的时间间隔和决定的时机AVR,仍然是具有挑战性的基于当前的建议。

数据可用性声明

最初的贡献在这项研究中都包含在本文展示/补充材料,进一步的调查可以针对相应的作者。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准大学莱比锡Medizinische Fakultat, Ethik-Kommission, Liebigstraße, 18岁,莱比锡。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

SS和JK:重大贡献的概念或设计工作,或收购,数据的分析,或解释工作。毫米,啊,BT, UL:起草工作,或者修改它至关重要的知识内容提供批准出版的内容。所有作者同意负责所有方面的工作在确保相关问题的准确性或完整性的任何部分适当调查工作,解决,批准提交的版本。

资金

这项研究由开放存取出版莱比锡大学的基金,由德国研究基金会支持程序内开放获取出版资金。

确认

作者感谢桑德拉Tautenhahn她宝贵的援助。此外,作者还谢谢Karsten Lenk,丹尼尔Lavall,库恩和基督教的重要贡献。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2022.1101493/full补充材料

补充图1 |流程图的温和的主动脉瓣狭窄患者()分配到各自的研究群体。

引用