导管消融在结合过程中与残余泄漏

1。介绍

心房颤动(房颤)患者血栓栓塞事件和中风的高风险(1)以及近5倍患中风的风险比那些没有房颤(2)。房颤的管理最重要的是涉及预防中风。non-valvular房颤患者(NVAF), 90%的心房血栓的起源似乎从左心房附件(LAA),按解剖和手术数据(3)。为了避免血栓栓塞事件,每一个患者房颤在高血栓形成风险需要采取口服抗凝血剂(OACs),尽管他们表现出劣势如急性出血和不符合(4)。因此,技术可以提高房颤患者的生活质量,防止中风迫切需要发展。预防中风,一个潜在的替代OACs NVAF似乎患者左心房附件关闭(LAAC)因为长期效率和可接受的安全性的过程(5- - - - - -8)。在有症状的房颤患者,节奏控制可以有效地通过导管消融(CA),虽然并没有报告在中风的预防的作用(9),由于持续长期口服抗凝治疗临床实践指南推荐的这些患者在CA疗法(10)。此外,一个实际的方法两个左心室(LA)干预可能是有价值的因为全身麻醉,transseptal穿刺和抗凝血剂的必要性需要术后(11)。最近,一个过程的安全性和效率,间接治疗中风预防LAAC和CA减轻房颤症状,评估(12- - - - - -14)。然而,CA的角色的开口病变大小LAA与设备尺寸的选择和结果的过程,如残余漏,还没有讨论。

2。材料和方法

2.1。研究人群

在此回顾,单中心研究,98例有症状的房颤患者2016年2月到2019年11月。所有的病人在输血前,在之间,手术后6周三通的过程。每个病人接受LAAC分组到合并后的程序组(N= 51)或一组(N= 47)。病人资格联合疗法如下:(1)耐火NVAF患者和患者(2)下列条件之一:(a) CHA2DS2-VASc分数≥2,(b)的分数≥3,(c)禁忌症长期OACs和(d)拒绝OACs抗凝治疗基于个人偏好,其中CHA2DS2-VASc分数≥2是一个所需的物品和其他三个都是可选的(三种)选择LAAC。数据,包括临床和人口特征、程序的速度成功,不良事件或周期性的并发症,并长期随访,进行了分析。研究遵循赫尔辛基宣言的原则和国际规则的科学研究与烟台Yuhuangding医院的机构审查委员会的批准。每个病人被告知程序,他们给他们的书面同意。

2.2。Pre-procedural协议

索引LA容积,左心室维度,右心房大小和射血分数从经胸廓的超声心动图获得病人的回顾性报告根据超声心动图(TTE)图像。经食管超声心动图手术之前,t)是用来证实没有血栓LAA或洛杉矶。基线测量的深度和厚度的脊和LAA开口病变直径得到标准0,45岁,90年和135年三通的omniplane视图中描述一个先前的研究(15)。除了叶数量,我们也通过三通LAA形状特征评价作为风向标,鸡翅,仙人掌,菜花,或混合,如前所述16,17)。每个病人管理的新型口服抗凝血剂(NOACs) (15 mg或110 mg qd rivaroxaban投标dabigatran) single-held剂量或不间断治疗华法林(国际标准化比率(INR) 2 - 3]。

2.3。CA的房颤

LAAC之前,房颤的消融。作为止痛剂,芬太尼,和利多卡因注射局部麻醉在左锁骨下和腹股沟区域。三维CARTO3映射系统从Biosense韦伯斯特(强生)是用于指导肺静脉隔离(元太)逐点通过ThermoCool智能触摸导管(Biosense韦伯斯特;强生(Johnson & Johnson)在特定的权力(35 - 40 W)和温度(43°C)。CA的端点之间的双向传导阻滞肺静脉(PV)和静脉。阵发性房颤患者中,元太连同non-PV触发进行消除。持续性房颤患者,附加线性和/或复杂的分级心房的心电图进行消融。窦性心律恢复被ibutilide达到延胡索酸酯注入,消融或电复律法。

2.4。LAAC过程

左心关闭了CA后结合过程组,而对于独自集团LAAC直接执行。LAAC是由植入守望(WM) FLX遗留2.5从波士顿科学(美国马尔伯勒)计划在局部麻醉的情况下基于信息通过血管造影和三通。一转暖WM输送鞘引入LAA,紧随其后的是进步的导管(五楼猪尾)的最末梢LAA开展一个LAA血管造影术在尾20 - 30°角和右前斜20 - 30°角,概述LAA大小和形状。如果设备定位表明,阻塞是有利的,使用相同的transseptal穿刺;否则,执行一个新的transseptal穿刺。设备的大小被选为10 - 20%的最大直径大于LAA估计通过三通指导和血管造影术。猪尾导管引导导管时被跟踪到远端LAA辫子。访问的收回鞘部署前的WM装置未覆盖的全面部署,确保适当的定位。设备的特性进行分析的指导下三通和血管造影术;在程序、三通进行确认LAAC。 Residual leaks, device compression ratio, and thickness of the ridge were calculated immediately after the procedures (图1)。剩余泄漏的< 1毫米被指定为最小,1 - 2.9毫米,温和,温和,3 - 5毫米和> 5毫米那么严重。交付的设备断开连接的导管在满足合适的传递标准,包括位置,适当的密封三通和血管造影术,10 - 20%压缩,在拖船和稳定性测试。

2.5。随访的患者

术后,1或2天的住院,病人出院后扣除填塞/大量心包积液或重大流血相关程序,和其他急性周期性的并发症。程序后,OAC被推荐给3个月合并后的程序组和6周组。三通也进行术后6周测量残余泄漏、设备压缩比和厚度两组的山脊。三通时表现出没有残余泄漏(喷射宽度> 5毫米),LAA绝对关闭,或没有血栓相关的设备,然后OAC改为使用氯吡格雷抗血小板治疗双工(75毫克)和阿司匹林(100毫克)的两组(3个月后比6周后)到第六个月,然后,阿司匹林仅6个月后。如果血栓检测,抗凝的治疗方案是重新启动与NOAC或华法林和阿司匹林,直到血栓完全解决了常规三通考试。此外,每个病人收到长期门诊随访或通过电话联系询问任何临床事件,包括TIA /卒中/事件的系统性血栓栓塞,流血和死亡。

2.6。统计分析

收集和分析关于人口的数据、程序、超声心动图和临床随访。数据表示为分类变量和计数和平均为百分之一±标准差被用来表达连续变量。两组对连续变量的显著变化是通过independent-samples学生的评估t以及;分类变量的比较是通过确切概率法或卡方分析。从IBM SPSS 23.0版软件,Inc .(美国纽约)是用于所有分析。有一个显著值p< 0.05。

3所示。结果

3.1。患者基线特征

每个病人的特征进行了LAAC指出在基线。所示表1的分数和组间可比性意味着CHA2DS2-VASc分数(表1)。测量最大开口病变的三通LAA直径和深度的过程组omniplane 0(合并和单独),45岁,90年和135年上市表2。通过血管造影测量LAA LAA最大开口病变直径的组合程序组和单独组所示表3。这些结果表明平均之间没有显著差异LAA开口病变直径、叶,叶的深度,LAA形状,脊两组之间的厚度。同样,两组之间没有显著差异模式的房颤的临床并发症,如高血压、慢性心力衰竭、糖尿病、冠状动脉心脏病,中风之前/ TIA和以前的主要出血。

3.2。LAAC过程的结果

中列出的程序性特征表3。WM设备已成功植入98例。在合并后的程序组,脊水肿左肺静脉和开放之间的LAA指出在三通消融后,相比pre-procedure (图1)。每个设备的植入成功,没有急性残余漏> 5毫米,通过三通发现。接受剩余泄漏(≤5毫米)8个病人中被发现独自合并后的程序组和6个病人在植入组(p= 0.78)。部署设备大小仅在合并后的程序组和组为28.80±4.06和30.00±3.40毫米(p= 0.39),山脊的pre-procedural厚度为4.91±0.48和4.83±0.56毫米(p= 0.67),压缩比是22.44±3.90和22.85±3.72% (p= 0.70),群体之间的不显著。相反,一种厚度的山脊是7.06±3.90和4.83±0.56毫米(p< 0.01)结合过程组中,这是重要的。患者的数量WM设备接近脊的位置部署后28岁(54.9%),合并过程组和22单独组(46.8%)(p= 0.54)。

3.3。三通随访结果

在评估剩余的程度由三通泄漏在6周随访,27例(27.6%)患者19例(37.3%)被确定在合并后的程序组和8单独组(17.0%)(p= 0.04),一些残余漏,可以以完整的队列(表3)。剩余泄漏两个病人的移植解决合并后的过程组和两个病人单独组(p= 1.0)。新中残留的漏洞在13个病人观察结合过程组和4病人单独组(p= 0.03)。最后,设备压缩比并没有统计上的不同仅在程序和组在随访期间三通(表3),但在合并后的程序组,一种和6周随访之间,我们观察到的一个显著差异(22.44±3.90和19.59±5.39%;p= 0.03;表4)。设备压缩比在统计学上的不同组合程序组残余泄漏(22.75±4.27和18.63±5.12%;p= 0.02)之间的一种和6周随访(图2)。设备压缩率明显不同的组合程序组接近一种之间的山脊和6周随访(22.63±5.08和18.79±4.92%;p= 0.02;图3)。共有14名患者(73.7%)中残留的泄漏是接近岭结合过程组和12例(85.7%)的压缩率< 20%(3例< 15%,9例15 - 20%)(图4)。除了接受CA的结合过程组,所有的特征(临床、解剖或程序)在6周发现设备泄漏的独立预测指标。

3.4。Pre-procedural并发症

有3例(3%)患者(两个组合程序组和一个单独组;p= 1.0)腹股沟轻微血肿在网站的访问和恢复没有手术。2例(2%)患者、填塞或心包积液不妥协血流动力学检测(一个/组;p= 1.0)。没有atrioesophageal或动静脉瘘栓塞或一种设备位移,出血性或缺血性中风,主要出血事件,或死亡。

3.5。后续的临床事件的结果

LAAC之后,每98名病人的随访和至少一个LAAC设备植入,三通评估和门诊访问或电话的临床随访。的意思是后续相当于(结合程序:25.2±16.2个月和单独组:22.4±18.8个月;p= 0.15)。所有的病人被给予抗凝血剂首先回顾前6周三通6周后手术,除了一个是消化道出血患者抗凝治疗后2周的暂停。后续访问后6周,OACs中断92年的98(94%)的植入病人。无症状的设备在一个病人血栓检测相结合的程序组。在一个病人(一个62岁的老人)与房颤和LAA血栓历史,一个33毫米WM装置植入立即post-PVI消融。结合过程后,rivaroxaban是1.5个月,剩余泄漏(5.2毫米)和血栓性质量(11×6毫米)被检测到。Rivaroxaban继续,OAC治疗6个月后,血栓溶解,虽然残余漏> 5毫米。因此,由于LAA关闭失败,病人继续研究OAC持续时间。没有明显变化观察系统性栓塞,心血管死亡,中风/ TIA,全因死亡、残余漏,或设备血栓(> 5毫米)两组(表3)。

4所示。讨论

4.1。主要发现

我们研究的主要发现是,尽管结合程序是安全的,我们发现解决岭水肿引起的CA可能导致增加残余漏和一个更小的设备压缩比。因此,对于病人的发布网站更接近于山脊,应该选择一个更大的设备维护的压缩率。

4.2。结合过程的有效性和安全性

是一种有效的替代OAC中风的预防、LAAC现在接受在房颤患者血栓栓塞风险高、大量出血(18)。swaan等人证明了结合过程的安全性和有效性,在30高危患者的中风或出血和drug-refractory房颤成功CA然后LAAC在一个单一的过程。1年随访,没有血栓栓塞事件(14)。经验几乎是类似于其他单独研究和多中心(12,13,19)。在我们的研究中,结合过程的CA连同LAAC在技术上是可行的,没有主要的并发症风险。CA的结合过程,LAAC房颤患者曾中风或出血风险高似乎是一个实际的和有利的选择相比,计划,和一些程序要求导管插入术transseptal和减少住院和手术并发症的风险,缩短总OAC所需时间,并承诺长期中风风险下降,没有要求OAC (20.)。结合过程将使病人的依从性和生活质量的改善过程相比上演的方式进行。

4.3。结合过程和残余泄漏

Post-WM植入,剩余泄漏在后续识别。残余泄漏可能形成intra-LAA血栓栓塞中风紧随其后,尤其是当残余泄漏设置> 5毫米(21)。剩余的存在泄漏的机制是低估潜在的设备,非圆LAA孔形状、post-implant设备迁移,轴外部署,缺乏药物或永久LAA移植重建后(21)。此外,部署设备的最终位置可能依赖于LAA形态(22- - - - - -24)。然而,在我们的系列中,上面提到的潜在机制之间并没有组织。2015年,Alipour等人显示,62例患者合并过程,过程结束后,12.9%的患者有微小残留泄漏,而45%的微小残留泄漏后60天(25)。菲利普斯等人结合过程的评估了30天的结果通过收集数据从两个大的注册中心的多中心前瞻性LAAC(黄蜂和EWOLUTION)。他们分析了139年联合程序;第三通后续新残余泄漏观察从intra-procedure或需要术后(2.9 -39%)(13)。Wintgens等人显示微小残留流的7.4%的患者(< 5毫米N= 26),而28.6%的植入物需要术后90天内的三通(26)。新残留在后续三通泄漏被观察到更高的结合过程比单一LAAC过程(27,28)。杜等人发现WM设备在82年表现有症状的房颤患者,与LAAC之前执行(occlusion-first集团N= 52)或之后(ablation-first集团N= 30),和更高的新中残留的泄漏率观察后续ablation-first策略(29日)。因此,我们认为,CA是独立与新鲜的残余泄漏。在我们的研究中,显著增加残余漏合并过程中观察患者组(< 5毫米)的三通随访6周(17.0% vs 37.3)。更高的残余漏率有四种可能的原因:首先,消融后水肿的形成可能导致低估了真正的LAA直径和因此矮小的守夜人植入。基塔等人先前报道,水肿消融后可能导致模糊和难以定义边界(30.)。其次,从山脊缓解水肿导致着陆区扩张和进步室影响设备压缩,植入后可以继续和贡献部分剩余泄漏对后续成像观察。我们的研究进一步证明了显著差异之间的压缩比一种和6周随访相结合的程序组。第三,剩余泄漏可能会被部分掩盖水肿反应时植入;然而,在减轻水肿、残余泄密可能会增加,或新的残余泄漏可能出现。这种现象也证实在我们的实验中,如图所示图1。在这些患者中,只有新残泄漏或增加残发生泄漏,但压缩比与一种估计相比没有明显不同。第四,房颤影响LA改造后窦性心律和潜在的减少或增加任何泄漏由于动脉重塑适时的时间。在我们的实验中,WM设备的位置在23个(45.1%)患者的水肿的地区,并没有观察到显著的差异之间的压缩比率intra-procedure和6周随访(图3)。

我们的研究证实了CA类型规范的要求选择设备的第一次。深思熟虑的策略扩界WM设备的20%或更多,而不是最初推荐10 - 20%的低利率可能导致残余漏看到最近注册研究(11,31日,32),这与我们的研究是相一致的。在装置稳定可以促进高压缩比,这可能扰乱完成设备扩张,可能导致不完美的LAAC。发现一个合适的压缩比为10 - 20%患者NVAF WM设备植入,和残余泄漏的风险可能增加较低或高压缩比(33)。我们观察到,CA将增加岭,2 - 3毫米的厚度,所以设备的大小应该是增加了从原来的2 - 3毫米。相比之下,冷冻消融术也是一种常见的治疗阵发性房颤和也会导致脊水肿。任等人报道,不同的冷冻消融术后观察肺静脉岭水肿过程通过三通(34)。考虑到消融可以导致脊水肿,在三通,如果设备被发现的边缘靠近岭水肿,压缩比应该尽可能大~ 20%。

4.4。限制

这是一个回顾,单中心研究有一些局限性。首先,当我们显示剩余增加泄漏的程序相结合,这些患者是否增加事件的风险目前还不清楚;需要做一个充分的审判。第二,几个病人在1年没有跟进,所以我们不能得出有意义的结论之间的残余泄漏率的随访期内超过6周的团体。第三,这些数据不包括LAAC是否会影响CA房颤患者的长期结果。

5。结论

本研究显示CA的可行性和LAAC联合治疗在一个单一的过程,这对患者安全有效NVAF慢性抗凝禁忌症或中风的风险很高。残余漏和小装置压缩可能部分与CA,这表明,如果可行,大尺寸的设备可能是首选,尤其是靠近脊。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准烟台Yuhuangding医院。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

XZ和HC设计研究。杰,XZ HC、连续波和LZ进行了实验。王、LW和LS执行echocardiograph报告。XZ和王准备手稿。所有作者所见和批准最终的发布版本的手稿。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

引用