相结合的可行性和安全性心房中隔缺损/卵圆孔未闭和左心室附属关闭:系统回顾和荟萃分析

1。介绍

卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)和心房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏畸形,他们隔分离的缺陷两个心房。卵圆孔未闭发现几乎在总人口的四分之一,这是失败的结果关闭出生后卵圆孔未闭(1)。卵圆孔未闭被认为是不明原因引起的中风的一个重要因素;负责机制归因于分流术通过卵圆孔未闭的反常栓塞脑循环。ASD显示了一个抽样对象的发病率约0.1%和30%的成年人患有先天性心脏病。ASD允许分流系统和肺之间循环,导致右心房压力高度和右心房扩大,因此发展自闭症谱系障碍的常见并发症,如心力衰竭、房颤(AF)。在房颤,血池和变得缓慢,从而导致血栓的形成,增加中风的风险。

医疗干预措施的并发症(例如,中风和AF)的卵圆孔未闭/ ASD,抗血小板和抗凝治疗等的局限性和副作用。心脏植入闭包是一种有效的替代药物的病人不能容忍。然而,没有房颤患者仍有ASD关闭后房颤的风险高于一般人群(2卵圆孔未闭关闭后),风险增加的存在扩大的心房(3)。左心房附件(LAA)关闭用作替代医学疗法non-valvular房颤预防中风。其使用背后的基本原理是,90%的血栓起源于左心房附件(4)。LAA关闭显示显著提高生存在随机比较(5),发生医源性心房间隔缺损是常见的LAA关闭后,但医源性心房间隔缺损不增加中风率/系统性栓塞在长期随访。

基于当前专家共识,合并卵圆孔未闭/ ASD和LAA闭包应该是有限的,而具体情况。LAA关闭目前推荐non-valvular AF患者不适合抗凝和高血栓栓塞风险(CHA2DS2 VASc≥2) (IIb类,证据等级B) (6,7最有目共睹的迹象),但是,卵圆孔未闭栓塞中风的闭包是未知的源或大分流术患者由于卵圆孔未闭,只能被排除诊断中风的其他来源,如房颤;颈动脉解剖;颅内病变;和动脉粥样硬化疾病(8,9)。因此,从当前的临床指南,房颤患者不适合抗凝和之前也有卵圆孔未闭与中风可能接受LAA闭塞但他们不应该闭卵圆孔未闭。关闭ASD表示在存在显著的从左到右分流,定义为由于容量超负荷右心扩大,无论症状(10- - - - - -12),因此依照ASD和房颤患者不是抗凝候选人可能关闭LAA和ASD。

尽管这些情况非常罕见,多项研究涉及执行结合LAA和卵圆孔未闭/关闭ASD。然而,相结合的可行性和安全性左心房附件和卵圆孔未闭/关闭ASD不清楚是由于数量有限的病人。在这项研究中,我们集中现有的证据和数据LAA和卵圆孔未闭/关闭ASD的系统回顾和荟萃分析来评估这个结合过程的可行性和安全性。

2。方法

2.1。合格标准

同行评议的研究包括,提供他们依照以下标准:(1)程序成功,安全性和有效性的结果结合经皮左心房附件和卵圆孔未闭/关闭ASD和(2)足够的公布的数据计算相对比例的风险。当相关的文章相同的人口,最合适的文章,跟着上面的选择标准。排除标准是评论文章或单一的案例报告。

2.2。文献检索

没有语言限制的文献检索完成通过使用PubMed,网络科学、CNKI, Cochrane图书馆、Embase, WanFang数据库(2022年4月前发表)。搜索词被用作:“关闭心房附件”,“关闭心房中隔,”“卵圆孔未闭封。“动物研究被排除在外。两个评论家独立地评估所有标题和摘要。评论者之间不一致的评估是通过讨论来解决。如果讨论后的不确定性仍然存在,第三个审稿人对本文解决差异。排除文章标题和摘要的基础上,剩余的研究文章进行了研究。

2.3。数据提取

数据提取使用一个标准化的形式是由两个评论家从所有包括研究系统地收集相关的数据。获得的数据包括病人的平均年龄,包括病人的数量,性别分布、疾病的历史,后续持续时间,需要术后血栓形成方案,LAA设备和卵圆孔未闭/ ASD设备品牌。方法学质量评估两个评论家使用修改Newcastle-Ottawa规模(NOS)对每个候选人的研究。评论者之间的分歧被讨论解决。

2.4。结果测量

这个荟萃分析的主要结果是程序上的可行性和安全性。程序上的可行性是患者的比例符合程序成功的标准定义的研究或程序成功的比例患者研究中提到。程序性安全是病人经历了周期性的并发症的比例(死亡、心包积液、设备栓塞、出血,主要大血管并发症的访问,和中风)和其他相关并发症导致住院时间延长。

二级结果的荟萃分析是程序上的功效,这是病人的比例有经验的全因中风、心血管和不明原因的死亡,和系统性栓塞。

2.5。参考标准

我们搜索一个荟萃分析LAA关闭或卵圆孔未闭/关闭ASD Pubmed作为参考标准与我们的研究的结果。然而,我们无法选择一个荟萃分析的卵圆孔未闭/关闭ASD和足够的数据来分析。最后,我们选择Yerasi等人作为参考标准程序的可行性和安全性结果(13),Yerasi荟萃分析集中在单一LAA关闭。

2.6。统计分析

R(版本你)软件包进行荟萃分析。的我²数据被用来评估在研究结果的不一致。的我²统计量化的数量变化的研究,这是由于真正的差异设计,测试,病人和结果,而不是机会。值75,50,表明高25%,温和,分别和低统计学异质性。评估异质性的来源,子群分析。症的测试应用于评估发表偏倚。选择的决策流程图描述的统计模型在这个荟萃分析之前(14)。流程图有一些标准,包括统计推断的目标,荟萃分析的一些研究,统计学异质性。

3所示。结果

3.1。研究选择

棱镜流程图所示图1。通过最初的文献检索和附加记录通过其他来源确定,5323相关的文章,然后4230条记录是由重复的删除。我们读标题和摘要和选定的69篇文章详细审查。59研究被排除在外,因为他们要么摘要、评论文章、或案例报告,重复。最后,十篇文章满足合格标准(3,15- - - - - -23)。

3.2。研究特点

所选研究包含340个病人平均年龄为66.6岁。包括研究的样本容量范围从6到133名参与者。示例包括来自多个国家的患者包括瑞士、德国、中国和马来西亚。七是单中心研究15,17- - - - - -19,21- - - - - -23),三是multiple-center研究(3,16,20.)。守夜人LAA设备在三个研究中,使用和Amplatzer LAA装置是用于四个研究(15,16,18,20.)。PLAATO和LACBES LAA设备被用于Gafoor王等人,et al。(15,19),分别。Amplatzer卵圆孔未闭/ ASD设备被用于四个研究(3,15,17,21),SHSMA卵圆孔未闭/ ASD设备被用于王et al。(19),而五个研究没有提到哪个牌子的卵圆孔未闭/ ASD遮光板使用(16,18,20.,22,23)。LAA的宽度是由血管造影术和多角度评估;ASD /卵圆孔未闭的宽度被气球分级评估,多角度,或两者兼而有之。表1和补充表1细节病人招聘信息,发布过程抗血栓形成的方案,后续持续时间,和其他临床特征。所示的患者选择标准补充表2。

3.3。合成的结果

成功结合LAA和卵圆孔未闭/关闭ASD研究包含足够的数据进行比例分析。低之间的异质性的研究被发现不一致(我²)的28% (p= 0.18)。因此,最终选择一个固定的模式。荟萃分析的结果显示整体成功的比例为98.43%(95%置信区间CI: 96.67 - -100.00%)总共340名患者的样本,并没有明显不同与参考标准(图2一个和表2)。症的测试显示没有发表偏倚的荟萃分析。

程序安全事件是在所有研究报告340例。低异质性被发现之间的研究(我²的20%;p= 0.26)。荟萃分析结果显示程序安全事件的比例1.67% (95% CI: 0.24—-3.92%),表明患者安全事件率较低的peri-procedure LAA和卵圆孔未闭/关闭ASD (图2 b)。症的测试显示没有发表偏倚的荟萃分析。子群分析所有安全事件通过固定效应模型,结果显示汇集死亡为0.00 (95% CI: 0.00—-0.33%),心脏填塞是0.87% (95% CI: 0.00—-2.77%),设备栓塞为0.00 (95% CI: 0.00—-0.60%),主要出血为0.00 (95% CI: 0.00—-0.33%),行程为0.00(95%置信区间CI: 0.00 - -0.02%;表2),它没有显著不同的参考标准。

过程有效性事件被报道在9个研究308例(3,16- - - - - -23)。温和的异质性被发现之间的研究(我²的36%;p= 0.13)。荟萃分析结果显示程序有效性事件比例为12.40%(95%置信区间CI: 8.59 - -17.90%,图2 c)。症的测试显示没有发表偏倚的荟萃分析。子群分析所有功效事件通过固定效应模型,结果显示汇集全因中风是2.19% (95% CI: 0.88—-5.44%),系统性栓塞是2.18% (95% CI: 0.96—-4.97%),心血管和不明原因的死亡为8.50%(95%置信区间CI: 5.51 - -13.10%;表3)。

4所示。讨论

目前的指南建议经卵圆孔未闭/关闭ASD预防中风或先天性心脏病。LAA闭包是用于预防房颤患者中风。多个随机对照试验显示卵圆孔未闭的过程/关闭ASD或LAA关闭是常见的和相对安全。然而,闭塞的左心房附件和卵圆孔未闭/ ASD结合还不清楚。与此同时,可行性、安全性和疗效的卵圆孔未闭/关闭ASD和LAA关闭没有大规模研究中评估。我们包括适当的相关研究进行系统回顾和荟萃分析评估卵圆孔未闭的结合/ ASD阻塞和LAA关闭。本研究的主要发现是:相对于单一LAA关闭,合并卵圆孔未闭/ ASD阻塞和LAA关闭了类似的程序成功比例,和类似的程序性安全事件发生率peri-procedural期间。

先前的研究已经表明,程序成功比例LAA关闭临床试验是88 - 98.5% (24- - - - - -27临床试验)和卵圆孔未闭/ ASD是97.9 - -100% (28,29日)。手术的复杂性结合卵圆孔未闭/ ASD阻塞和LAA关闭同步或举行比单一的关闭更加困难。我们的研究表明,组合了一个程序上的成功比例类似于单关闭,这可能表明合并卵圆孔未闭的可行性/ ASD阻塞和LAA关闭。关闭成功的一个重要因素是运营商的经验。LAA闭包必须被视为一个复杂的介入过程相对平坦的学习曲线(30.,31日)。有一个显著的改善程序与运营商增加成功经验。刺穿的另一个重要的决定因素是房间隔或通过卵圆孔未闭/在访问LAA ASD。在有经验的手Transseptal穿刺几乎总是成功。然而,当面临困难的构建,它携带的临床风险经验较少的手(32)。访问左心房通过卵圆孔未闭历来不主要是因为担心卵圆孔未闭的位于过高交付鞘,但Koermendy等人使用卵圆孔未闭左心室访问(17),而桑田et al ., Kleinecke王等人,等人卵圆孔未闭/ ASD用于访问(33)。这些研究通过卵圆孔未闭/ ASD促进左心室访问,因此可以用作默认路径。此外,这避免了潜在的并发症transseptal穿刺(34,35)。基于我们的经验LAA ASD关闭,使用超音波检查发现多角度或定义个人ASD /卵圆孔未闭解剖学顺利执行左心室访问(图3模拟)。然而,心脏电脑断层血管摄影还提供了独特的成像平面,它允许预先计划解剖评估,需要术后随访。

程序已知的副作用(AF和卵圆孔未闭关闭device-related血栓,device-related血栓和医源性心房间隔缺损LAA关闭)。并发症的来源可以从操作设备开发。我们的研究显示的类似的并发症率结合程序比较LAA关闭时关闭。死亡、心脏填塞、主要设备栓塞、出血和中风的发生没有显著不同的参考标准。令人惊讶的是,我们的研究表明,心脏填塞关闭出现其他并发症中达到很高的组合。心包积液最常见的并发症是LAA关闭(36)。快速心包积液会导致心脏填塞,罕见但致命的。心脏填塞的原因被认为是与穿孔的心房和主动脉壁以及扩界的设备(37,38),这是最好的避免与细致的技术和全面的成像模式的使用。应该注意的是,这个结合过程的一个限制是设备栓塞,位错peri-procedural期间不能迅速治疗。Gafoor等人的协议是等待5 - 10分钟后LAA咬合位置之前关闭卵圆孔未闭/ ASD保持进入左心房。第二个限制是一个社会经济的结合过程。例如,根据德国医疗政策,LAA关闭和卵圆孔未闭/关闭ASD不能同时完成(21)。因此更谨慎地关闭LAA,然后在随后的会议执行关闭ASD。

血栓形成是一种识别和潜在有害的并发症。Dukkipati等人,设备上Fauchier等人表明,血栓形成显著相关,随访期间中风的风险更高(39,40)。相比之下,杰奎琳看到等人表明设备血栓与血栓的风险增加无关(41)。因此,device-related血栓的发生(DRT)设备,植入,或不同的风险因素,并重复多角度或计算机断层血管造影成像应该执行,就像DRT推荐管理42)。发生医源性心房间隔缺损是常见的LAA关闭后,特别是持续的医源性心房间隔缺损。尽管医源性心房间隔缺损的可用数据与不良临床事件是稀缺和不确定的,它应该被认为是可能导致中风。

结合我们的调查表明,卵圆孔未闭/ ASD和LAA关闭在后续事件发生率低,然而,这一发现不仅可以确定结合程序有效性由于这个主题的复杂性。首先,有许多不同的场景先前存在LAA单独添加卵圆孔未闭或关闭ASD关闭;的先前存在卵圆孔未闭或关闭ASD单独添加LAA关闭;并发LAA和卵圆孔未闭或关闭ASD closure-making之间的持续时间和postprocedural抗凝应考虑关闭。其次,ASD和卵圆孔未闭完全不同的病理生理学和结果(例如,ASD更多对血流动力学影响而卵圆孔未闭与反常栓塞),因此单独分析ASD和卵圆孔未闭的设置更为可取。第三,没有具体建议LAAC在2014年美国指南,2016年欧洲房颤的管理提供了一个指南IIb类推荐经皮LAAC房颤患者长期OAC禁忌症,基于PROTECT-AF和盛行试验的数据,迄今为止只有LAAC的随机试验。因此,适应症患者执行关闭之前的最新推荐而言。与此同时,数据提取的研究包括在我们的系统性和荟萃分析是不够的,分析不同场景、不同隔的畸形。相结合的调查程序有效性的文章应该被用作呼吁进一步的研究来确定病人的最佳程序策略表示结合LAA关闭和卵圆孔未闭或关闭ASD。

我们的研究有几个限制。多数的研究中提供的数据回顾和固有的缺点。因此,选择偏见是显而易见的。其次,包括病人的数量是有限的,小型研究容易引入不稳定的结果。第三,关闭设备,后续持续时间,和这些研究过程中抗血栓形成的治疗方案是不同的,这可能会影响联合估计的准确性。

5。结论

虽然这个系统回顾和荟萃分析演示相结合的技术可行性和安全关闭卵圆孔未闭/ ASD和LAA,进一步的研究足够的样本量,长期随访,严谨端点条件还需要充分评估在临床结果这个组合过程的作用。

数据可用性声明

最初的贡献在这项研究中都包含在本文展示/补充材料,进一步的调查可以针对相应的作者。

作者的贡献

y的概念、设计的研究,写了初稿的手稿。y、HX和PK组织数据库并进行统计分析。所有作者导致修订手稿、阅读和批准提交的版本。

资金

这项研究得到了国家自然科学基金(格兰特号码:82202177),中国河南省自然科学基金(格兰特号码:202300410446),国外研究项目的领导河南省医学学术技术(格兰特号码:2017025),和重点科研项目的高校在河南省(批准号:19 a320042)。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2022.1080257/full补充材料

引用