心房纤颤:一级预防、二级预防和预防血栓栓塞并发症:第2部分

介绍

心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律加快影响全世界数以百万计的人。房颤发病率随着年龄的增加。不及时治疗,房颤增加心脏衰竭的风险和严重性,中风和死亡(1)。房颤的死亡率作为主要或贡献病因已经上涨了超过二十年(2)。

在美国,房颤是主要的诊断在每年450000人住院(3)。房颤每年导致超过150000人死亡(2)。2019年,房颤指出183321年死亡证书,并于26535年死亡的根本原因(2)。

全球房颤是更常见的在发达国家和欧洲血统的个体。然而,AF并不局限于这些地区和人口统计数据。在现实的全球调查评估房颤患者(RealiseAF)大规模、横断面国际调查(来自26个国家)的9816名房颤患者≥1插曲过去12个月,从阵发性房颤的进展持续和永久类型、并发症的患病率,包括心力衰竭(32.9,44.3,55.6%)、冠状动脉疾病(30.0,32.9,34.3%)、脑血管疾病(11.7,10.8,17.6%)和瓣膜病(16.7,21.2,35.8%),增加(4)。甚至更大的负担,发病率和死亡率经验丰富的年轻的土著澳大利亚人可能,在一定程度上导致房颤,猜测是,更好的预防和管理策略可以减少这种负担(5)。

在第2部分中我们将讨论导管消融在心力衰竭,比较和对比导管消融模式(包括新能源),讨论手术和混合房颤消融的选项,并查看pharnacological,介入和手术选项以防止中风和血栓栓塞。

房颤导管消融在心力衰竭

普遍采用的概念是心力衰竭(HF)产生房颤房颤产生高频由于共同的病理生理机制和风险因素(6)。几个相对较小的研究相比,元太药理学率控制房颤患者和心力衰竭(HF)。在三个研究中,元太展示了卓越的结果(7- - - - - -9)。

一个多中心随机试验表明,房颤的导管消融优于胺碘酮在实现长期免于房颤以及降低意外住院和死亡率在高频和持续性房颤患者(10)。麦克唐纳等人严重的左心室收缩功能障碍患者随机41(左心室射血分数(LVEF): 20.0±5.5%)接受导管消融或药物治疗,并没有发现在LVEF明显改善。减少消融成功率(50%)在他们的先进的心脏衰竭人口也许可以解释这些发现(10)。

肺部静脉窦隔离和AV节点与Bi-ventricular节奏消融治疗房颤患者的充血性心力衰竭(PABA-CHF),相比AV结消融(利率的确定的方法控制)元太±更多复杂的线性损伤和/或消融分馏心电图(11)。症状性房颤耐药患者,左心室射血分数(LVEF)≤40%,和纽约心脏协会(NYHA) II或III级心衰1:1的方式被随机分配接受肺静脉隔离或房室结消融(AVN)摘要。

在这种随机对照试验,41名患者接受肺静脉隔离,和40接受房室结消融与摘要(通过CRT-D)。主要终点是一个复合的射血分数在6分钟步行距离测试,和明尼苏达州患有心脏衰竭(MLWHF)问卷评分(11)。两组有所改善(低)MLWHF分数后6个月跟进,但是改善大元太组减少从基线到60±89±12 8和89±11在基线82±14 AVN消融组(P < 0.001)。

此外,元太组显著走远(340±49米与297±36米,P < 0.001),明显高于平均射血分数(35±9%比28±6%,P < 0.001) (12)。无节奏的发展,定义为房颤,越来越先进的(例如,从阵发性持久),并没有发生在患者接受肺静脉隔离,但在30%的病人AV节点(AVN)消融与摘要(P < 0.001)。作者总结道元太是优于AVN消融与摘要在心力衰竭患者药物难治性房颤(11)。

然而,切除和速度的数据心房Fibrillation-cardiac再同步化治疗(APAF-CRT)试验表明,AV节点/结消融和CRT不应该完全抛弃。严重症状患者永久性房颤和狭窄(< 110 ms) QRS复合物和≥1高频住院前一年以1:1的方式随机消融+ CRT或药理速率控制。速度控制杆,治疗优化实现的静息心率< 110次/分钟。病人的平均年龄为72±10年(12,13)。

患者平均随访16个月的审判的第一阶段。死亡由于高频,高频住院或心力衰竭恶化发生在消融+ CRT组中20%的患者和38%的患者在药物对照组(P = 0.013)。减少患者的消融+ CRT组死于任何原因或接受了心力衰竭住院(P = 0.008)。同样,消融+ CRT患者减少36%与房颤相关的症状和物理限制在1年随访与药理率相比对照组(P = 0.004) (12)。

在第二阶段的APAF-CRT试验133例类似的随机。主要终点是全因死亡率。次要终点是时间的复合全因死亡率或心力衰竭住院,哪个先发生。中小学端点都大幅减少消融+ CRT组药理率相比对照组。死亡率没有明显受益不同患者相比,那些EF英孚≤35% > 35% (13)。

CASTLE-AF是一个多中心、随机、对照试验进行评估是否导管消融减少发病率和死亡率与药物治疗相比(速度或节奏控制)阵发性或持续性房颤患者以及医学管理纽约心脏协会(NYHA)类II-IV心力衰竭与LVEF≤35% (14)。所有的病人都要求有ICD或CRT-D设备自动远程日常监控功能。

试验的参与者包括179例随机消融和184随机医疗治疗。患者随机分配到治疗,努力维持窦性心律的建议,然而,节奏控制策略用于只有~ 30%。患者率控制心室率每分钟60 - 80次在休息和适度的运动期间每分钟90 - 115次的目标。28例消融组过医疗治疗和药物治疗组18例消融了(15)。

该研究的主要终点是死于任何原因的综合或心力衰竭恶化导致计划外过夜住院治疗。主要次级终点是死于任何原因,死于心血管疾病,意外的心血管疾病或心力衰竭住院治疗,住院治疗,脑血管意外。消融组手术不良事件和AF-free间隔也评估(14)。

主要复合终点是消融组显著降低。同样,死亡,心血管死亡和住院都消融组显著降低。房颤复发在50%的消融患者随访60个月,然而,63.1%的切除患者窦性心律的零利率的后续访问与药物治疗组的21.7% (P < 0.001) (14)。一个小,但统计上显著的增加LVEF指出在消融组相比,治疗组。LVEF值绝对增加从基线到零利率后续访问消融组为8.0%,治疗组为0.2% (P = 0.005)。作者得出结论,导管消融从任何原因降低死亡率,减少房颤住院率,降低房颤的负担和提高LVEF (14)。

卡巴纳,一个国际多中心试验,随机2204房颤患者导管消融的策略或药物治疗,并跟着他们纵向的4年平均死亡率和一系列全面的临床相关的心血管结果,生活质量和房颤复发(15,16)。病人随机消融有显著降低房颤复发率(49.9和69.5%,P < 0.001),但没有经验显著改变的主要复合终点禁用中风、严重出血,心脏骤停或死亡而患者随机接受药物治疗(8.0和9.2%,P = 0.30) (15,16)。二级终点的死亡和心血管住院治疗,显著降低消融组(51.7和58.1%,P = 0.001),主要是由于住院抗心律失常的药物滴定的发生率降低,毒性和起搏器植入术(15,16)。使用三个指定生命质量评估,两治疗组在生活质量显著改善,然而,导管消融的改进也显著大于3评估组(P < 0.001) (16,17)。没有临床相关的治疗相关的男性和女性之间的差异在小屋的主要和次要临床结果指出,并没有性别差异在不良事件(18)。在北美小屋人群中,导管消融显著提高主要临床结果与药物治疗相比,种族/民族。尽管主要事件率在种族/民族和non-minority参与者类似消融的手臂,种族和少数民族有一个事件率远高于non-minority参与者当随机药物治疗(19)。

在房颤患者临床稳定的高频小屋试验条目,导管消融产生免于房颤复发,临床上重要的改善的生活质量和生存相对于药物治疗(20.)。不幸的是,只有9.3%的患者可用数据有一个英孚< 40%,在11.7% EF介于40至50% (20.)。在这份报告中发表的一篇文章,罗森菲尔德和Enriquez指出,有太少的心力衰竭患者和减少射血分数(HFrEF)对这个小组得出结论。他们认为这是最大的随机试验比较房颤导管消融在心力衰竭患者药物治疗和保存射血分数(HFpEF) (21)。

烧蚀模式:比较疗效和新技术

消融技术的两个最常用的肺静脉隔离能量源和不同的应用模式。射频(RF)目前的逐点详述的方式交付,导致组织加热和细胞坏死。cryoballoon是开发创建圆形病灶周围每个肺静脉以相对简单的方式。低温能源通过气球在单步(又名“单发射击”)模式,通过冻结导致坏死。

火与冰调查人员首先为阵发性房颤drug-refractory比较射频和冷冻消融术。Cryoballoon消融疗效是非劣drug-refractory阵发性房颤射频消融术治疗。这两种方法没有显著区别的整体安全。房颤射频消融需要透视有限使用,因为通过中华心血管导管指导实现映射。然而,cryoballoon消融需要更广泛的荧光镜的指导地位的气球导管肺动脉静脉窦(22)。

2020年的一项荟萃分析比较saline-irrigated射频消融术与接触力测量(SRFA-CF)第二代cryoballoon消融(CBA-2G)显示没有区别自由从心房心律失常,总并发症(急性光伏隔离,23)。

回顾对比小说cryoballoon技术(POLARx;美国波士顿科学公司,马尔伯勒,MA)和北极锋PRO(美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)透露类似的功效,然而新的POLARx过程乘以1.5倍的时间和需要更多的冷冻消融术应用程序(24,25)。

第四代美敦力公司cryoballoon(北极锋推进职业;CB4)回顾性相比,他们的第二代cryoballoon(北极锋推进;CB2)。北极锋推进职业设计与更短的提示(8毫米)以允许更多的近端映射导管放置在肺静脉和增加的可视化实时肺静脉消融期间录音。实时肺静脉隔离在33.3%的静脉可视化CB2组和静脉CB4组的74.7% (P < 0.001)。这便于观察的时间才会生效(TTE),为了实用的目的,这是时间的开始冻结,直到肺静脉隔离。CB4显著降低过程和透视时间,以及cryoapplications的数量(26)。

2021年,北极锋推进,北极锋推进职业心脏冷冻消融术导管被美国食品和药物管理局批准用于治疗药物难治性复发症状阵发性和持续性房颤以及初始节奏控制策略用于治疗复发性阵发性和持续性房颤症状。Freezor MAX心脏冷冻消融术导管也批准作为辅助设备完成肺静脉隔离通过关闭缺口,焦触发器,创建一个消融线之间的三尖瓣和下腔静脉(27)。

内窥镜激光消融系统(Heartlight气球^®CardioFocus Inc .,马尔伯勒,妈,美国),目前第三代,是唯一的商用设备利用激光技术肺静脉窦的孤立。non-inferiority多中心,随机对照试验,包括353 drug-refractory阵发性房颤患者相比,激光气球消融(LBA)为阵发性房颤射频消融治疗。自由在房颤复发症状,12个月两组相似。并发症发生率在LBA非劣组相比,RF组,与肺静脉狭窄在LBA(不太常见28,29日)。

在欧洲多中心试验中涉及135持续性房颤患者,比较临床疗效LBA和射频消融是房颤的主要终点的自由之间的90和365天(中位时间14个月)在两个治疗组(71.2% LBA, RF组与69.3%,P = 0.40)。类似的并发症发生率在两组(28,30.)。

虽然有更少的直接对比cryoballoon消融(CBA)和LBA技术,可用的有限的数据表明可比,如果不是略大,程序的功效LBA cryoballoon消融(28,31日,32)。CBA和LBA技术被发现有类似的安全配置文件(28)。

在本系列的第1部分中,我们讨论的好处有左心室后壁为持续性房颤消融。相比之下,胆量et al .,没有发现减少房颤复发率当线性消融或消融的复杂分离增加了心电图持续性房颤患者的肺静脉隔离(33)。其他目标为持续性房颤消融的选择(转子、voltage-guided消融神经节丛消融),目前尚不清楚,如果针对任何超出隔离肺静脉是普遍适用的,或增量效益(33- - - - - -35)。

烧蚀指数(AI;Biosense韦伯斯特,Inc .,钻石酒吧、钙、美国)是一个商业化的新标记/索引相结合的接触力,射频,射频功率实时非线性公式。在赞美的研究中,连续40持续性房颤患者的< 12个月时间没有明显的结构性心脏病接受AI-guided通过逐点广域圆周消融肺静脉隔离。预先确定人工智能目标是在不同地区使用。烧蚀指数区域target-guided消融导致93%的剩余经久地隔离肺静脉重复(2个月)电生理学研究。AI-guided元太只消融策略关联到一个成功的结果在绝大多数患者> 12个月,最有可能由于持久的元太(35)。

在11项研究的元分析中,包括2306名患者,1046例(45.4%)进行了AI-guided消融和1260年(54.5%)接受non-AI引导消融(对照组)。AI-guided导管消融与显著降低过程,透视,消融时间。光伏隔离单包围后更频繁的AI-guided射频组,而急性PV重新连接更频繁地观察non-AI-guided消融组。数据可用数据从6研究显示,AI-guided导管消融与相比大大减少房颤复发non-AI消融研究(P = 0.0003) (36)。

等更新的消融技术的使用相控阵射频消融术雇佣专门的循环导管来实现元太。最初的初相控阵肺静脉射频消融导管(美敦力公司(Medtronic Inc .) PVAC,明尼阿波利斯,美国)旨在让圆周肺静脉隔离使用“单发”的方法,目的是减少手术时间,同时保留疗效和安全性。无症状脑栓子的担忧导致发展第二代多极导管(美敦力公司(Medtronic Inc .) PVAC黄金,明尼阿波利斯,锰、美国)(37)。从黄金铂金电极,电极的数量减少到九从十PVAC,从3.00提高到3.75毫米,电极间距和20°向前倾斜添加到阵列(37)。

最近发布的一份大注册中心的1017名患者,报告说,元太成功实现在95 - 99%的阵发性,持续和长期房颤患者。手术时间减少,安全是维护(38)。额外的相控阵产品(美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)包括Multi-Array隔导管(德文)和Multi-Array消融导管(MAAC),旨在促进肺动脉以外的消除静脉触发器和arrhythmogenic心房基质(38)。等待进一步调查这些产品获得批准美国食品和药物管理局(FDA)。

Pulsed-field消融(PFA)目前正在调查作为替代非热能的能源心律失常的消融。PFA采用高压电场应用于靠近目标组织创建通过不可逆电穿孔损伤。细胞通透性增加从质膜的孔隙的形成可能导致稳态变化和细胞死亡的凋亡(39)。

tissue-catheter接触是关键在创造足够的病变在热消融,PFA对组织的影响是间接依赖,因为它们产生的电场的结果。电穿孔取决于两个电极之间的电流传导。根据欧姆定律电流成正比电压和组织阻力成反比。典型的电极之间的电流时,组织的局部电流密度随距离的平方的电极(39)。

PFA独特组织特定的。它对组织的影响依赖于组织特点、纤维取向,并在当地环境的异构性问题。心肌是非常容易受到不可逆转的伤害,然而,食道,膈神经,肺静脉狭窄并没有发生,和冠状动脉相对耐损伤(39)。

2019年,Reddy等人报道的结果冲动(爱荷华州的安全性和可行性研究方法心内膜消融系统治疗心房纤颤)和PEFCAT (FARAPULSE的安全性和可行性研究心内膜消融系统治疗阵发性心房纤颤)研究(40)。双中心,first-in-human,非随机PFA为阵发性房颤消融的可行性试验。这些研究是由Farapulse, Inc .(美国加州门洛帕克Farapulse(以前爱荷华州的方法))(40)。

所有肺静脉被单相或两相的PFA十分孤立。虽然最优波形(用于安全性和有效性)导管消融利用PFA尚未完全确定(39,40)波形细化后,研究人员获得了经验和系统经历了迭代,元太的耐久性三个月改善从18 - 100%的所有pv患者孤立。后一组患者治疗双相脉冲在1800 - 2000 V,有八个或更多的脉冲输送导管位置,和多个每个静脉导管的位置。有一个手术心包填塞,但在平均120天的随访,没有额外的主要不良事件如膈神经损伤,PV狭窄、食管损伤或中风。作者得出结论,PFA优先影响心肌组织,允许简单耐用的超高速光电隔离和慢性安全(40)。

2021年,这些作者和额外的调查报告的1年随访结果冲动,PEFCAT和PEFCAT II(扩大的安全性和可行性研究FARAPULSE心内膜多消融系统治疗阵发性心房纤颤)(41)。急性元太是121年取得了100%的PFA患者。重新映射执行93.0±30.1天显示持久的元太在96%的患者优化PFA两相的能量。主要不良事件发生在2.5%的病人(2心包积液或填塞,1血肿),此外,还有1短暂性脑缺血发作。没有实例atrioesophageal瘘、中风、PV狭窄> 70%,或膈神经损伤(41)。

平均随访时间为360天,80.2%的患者至少1年的随访。kaplan meier估计为自由从心房心动过速,房颤心房扑动,1年为78.5±3.8%。作者得出的结论是,数据有助于减轻担心这部小说非热能的PFA消融形态面具未被发现的妥协临床成功(41)。

2021年,Farapulse(美国加州门洛帕克Farapulse)成为第一个心脏PFA技术商业化的公司在收到CE标志Farapulse PFA系统于2021年在欧洲。美国公司也开始关键的IDE审判出现(试行)在2021年第一季度。在6/21,波士顿科技公司(美国马尔伯勒,MA)宣布将收购FARAPULSE PFA系统(42)。

美敦力公司(明尼阿波利斯,美国)已经启动了脉冲AF审判,前瞻性,非随机、多中心临床试验计划招收500名患者治疗与PulseSelect系统多达50个网站在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚(43)。

最初的人类试点阶段评估的可行性和疗效肺静脉隔离使用小说(PulseSelect;美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)PFA系统提供双相,两相的电场通过循环多级阵列导管(44)。

急性实现电气隔离肺静脉的100% (n= 152)38阵发性或持续性房颤患者。总手术时间是160±91分钟,左心房住时间为82±35分钟,和透视时间是28±9分钟(44)。

在美国,Farapulse和波士顿科学已经启动了出现的试验(前瞻性随机Farapulse脉冲场消融系统的关键试验与标准治疗阵发性心房纤颤患者的消融)(45)。出现试验是一个随机对照试验,将涉及至少350个病人(估计人数900例(46在30多个我们中心)]。病人将随机1:1方式标准消融(通过射频或cryoballoon)或FARAPULSE PFA。主要终点将自由从12个月后一个房颤消融过程(46)。

2007年,艾顿等人介绍了一种微创手术方法,结合肺部静脉窦的隔离和部分自主去神经。调查人员得出的结论是,肺静脉隔离结合有针对性的局部自主去神经是一种安全、有效的方法治疗阵发性房颤的(47)。

这一概念一直延伸到房颤导管消融。五大左心房自主神经节plexi (GPs)位置是左GP优越,劣质左GP,前右GP,劣质的全科医生,在马歇尔的韧带。他们可以通过记录高度分离心房电位(fap),也被称为复杂分馏心房心电图(cfa)。高频刺激(HFS)左心室心内膜消融导管通过映射或证实医生的位置是很有用的。

积极的(瞬态AV阻止或减少平均心室率> 50%)HFS中响应确认位置。不幸的是,自主神经节的导管消融的效用作为初始或重复消融策略为阵发性,持久,长期持续性房颤是不成熟的(48)。

狼的工作,好的,和其他的发展发挥了关键作用混合消融于2012年第一次描述了(见下文)。

几句谨慎

虽然有极大的热情对房颤导管消融,净临床效益取决于消融过程的安全在实际实践(49)。房颤消融的过程是相当复杂的内在风险相对较高(48)。应该不足为奇运营商缺乏经验和较低的医院手术卷并发症的重要预测因子。大部分的风险发生的房颤导管消融在急性过程期间(48)。即使在非常有经验的中心,约4 - 5%的患者会经历并发症(50)。主要并发症包括血栓栓塞(中风和短暂性脑缺血发作),心脏填塞,重要的肺静脉狭窄(≥70%),深静脉血栓形成,腹膜后出血或血肿,股假性动脉瘤和动静脉漏管,atrioesophageal漏管,和死亡(48,50)。

血管损伤是最常见的并发症房颤消融。然而,严重的并发症如动静脉瘘的发生率,股骨假动脉瘤,腹膜后出血范围从0.2 - -1.5%。心脏填塞(报道发生率0 - 6%)是最常见的危及生命的并发症房颤消融。血栓栓塞事件(报道发生率0 - 7%)通常发生后24小时内消融(2周)的风险仍然很高。在经验丰富的手中,PV狭窄症状的发病率趋于零。然而,很难治疗,可以导致死亡(很少)。有症状的患者可能需要肺静脉血管成形术和支架植入。Atrioesophageal漏管发生率(-0.11% - 0.2),通常清单2 - 4周后消融。治疗atrioesophageal漏管需要紧急手术修复。即使手术修复,死亡率是34% (48)。食管损伤已被观察到的最频繁与经皮射频消融术,但其他能源(包括但不限于冷冻消融术)也被牵连。腔的食管温度(让)监控并不妨碍ablation-induced食管病变(51)。同样,机械技术,旨在转变食道远离消融导管的顶端还没有证明有一个良好的风险-效益比率(52)。有前景的结果指出,活跃的食管冷却。在大型的随机试验中,188名患者接受射频消融随机活跃食管冷却与单传感器温度探头的位置。最终,每组60名患者接受了内窥镜消融后7天。内镜表现出显著减少热损伤的病人主动保护食管冷却相比,对照组(2/60和12/60,P = 0.008) (53)。

膈神经麻痹(PN)是最常见的与cryoballoon消融(发生率3.5%−11.2%),但可能发生烧蚀后与其他能源。正确的PN是最常见的影响在正确的肺静脉消融或上腔静脉(不常见)。在cryothermal消融,大多数PN伤害是短暂的,几分钟内解决。持久的伤害还是比较少见的。幸运的是,cryothermal消融很少与永久PN瘫痪。即使是在持续的情况下,几乎所有在12个月内恢复,但是,可能需要18 - 24个月(48)。

无症状脑栓子发生在2 - 15%的程序。空气栓塞(通常是由于管理不佳transseptal鞘)发生在< 1%。冠状动脉狭窄/闭塞发生< 0.1%的房颤导管消融,是解决提示血管成形术。幽门痉挛,胃运动不足据报道发生在只有0%,而多达17%的过程(48)。我们的经验表明,这是一个非常罕见的发病率约0.3% (54)。

辐射与红斑,烧伤,脱发,皮肤坏死以及恶性肿瘤,白内障、遗传性疾病、甲状腺功能障碍。

确定的不良反应发生后,辐射剂量超过一个特定的阈值。随机的不利影响阈值的依赖。当他们开始可能会增加接触强度的比例,他们不能接受的辐射量预测的严重程度(55)。

对心律失常导管消融历来遵循透视。房颤导管消融需要大大延长透视时间和辐射比不那么复杂的导管消融过程(48)。两个最近的荟萃分析比较了使用低荧光(低频)和零荧光镜的方法传统fluoroscopically指导房颤消融(56,57)。低透视技术在临床疗效没有显著差异或安全相比,传统的方法(56)。此外,重要的过程参数,如总过程持续时间、透视时间和剂量区域产品都显著降低当雇佣一个低频元太的方法(56)。零透视也是非常有效的急性手术成功率和心律失常recurrence-free生存与更传统的常规和低荧光镜的方法,但是没有辐射接触病人,运营商和实验室工作人员(57)。

再次发生房颤消融后−50%的患者中观察到的30%由1年(58,59)。持续性房颤患者复发的问题尤其严重。此外,左心房扩大公认风险因素(60)。房颤导管消融可以是一个有效、持久的长期(≥3年)然而,对于一些患者治疗策略可能需要多个烧蚀过程(61年)。

苹果的分数(年龄> 65岁,持续性房颤,受损的表皮生长因子受体(< 60毫升/分钟/ 1.73米²),直径≥43毫米,EF < 50%)与房颤复发有关,是一个更好的预测比CHADS2和CHA2DS2-VASc分数(60)。额外的分数预测房颤复发的开发包括BASE-AF2得分,舱口得分,MB-LATER得分ALARMc和CAAP-AF分数(62年,63年)。

BASE-AF2是派生cryoballoon消融后预测房颤患者的复发。这似乎是最好的肺病患者(62年,63年)。MB-LATER分数(男,束支块,左心房≥47毫米,房颤类型(阵发性、持久或长期持久),和ER-AF =房颤早期复发),有更好的预测能力很晚房颤复发(> 12个月)比苹果,ALARMEc, BASE-AF2,选票₂,查₂DS₂VASc或孵化成绩(63年)。ALARMEc分数(非突发性AF (NPAF)规范化区域> 10.25,eGFR < 68毫升/分钟,代谢综合征和心肌病)有很好的预测能力房颤复发在2年随访后重做程序(s) (63年)。CAAP-AF分数开发预测房颤射频消融术后的自由。CAD、LA直径、年龄、持续或长期持续性房颤,那儿没有和女性性都包含在这个预测模型(63年)。

尽管存在良好的复合数据(64年),长期房颤导管消融对中风的影响(65年)和死亡率(64年)尚未定义。

外科房颤消融

第一个Cox-maze (CMP)过程中执行1987 (66年- - - - - -68年)。最初的程序是有效的但是引起两个不受欢迎的问题:(1)经常无法达到适当的窦性心搏过速极限运动和(2)偶尔左心房功能障碍(67年,69年)。

第二迷宫手术,切口窦房结区被淘汰。此外,横向心房切开术在左心房的穹顶感动后方允许更好的心房内传导。不幸的是,这一修改需要完整的横断面上腔静脉获得左心房接触(67年,70年)。Cox-maze III过程放置隔切口后上腔静脉口和改善左心房的接触。技术要求较低Cox-maze III导致术后窦性心律的发病率,改善长期窦房结功能,减少起搏器需求,减少心律失常复发,改善长期心房传输函数(67年,71年)。

Cox-maze三世研究结果相比,在孤独的房颤患者接受“独立房颤手术”,病人伴有房颤手术。“最常见的伴随手术二尖瓣修复,二尖瓣替换,和冠状动脉旁路移植。孤独的房颤组72/112(64%)阵发性房颤患者和40例(36%)有持续性房颤。平均随访时间为5.4±3.0,5.4±2.7年的分别和伴随的团体。结论的随访中,78(79.6%)的独立的患者不是在房颤和免费的抗心律失常的药物。同样,伴随组58例(73.4%)患者窦性心律和所有抗心律失常的药物。额外的免费19例(24%)患者房颤,但服药。两组之间没有显著差异(72年)。

微创的方法,以及使用射频和cryothermal程序(取代所谓的“切割和缝合”技术)在2002年被引入。替代能源射频、微波和激光也试过。一般来说,替代能源不所有函数以及射频或冷冻消融术(73年)。微波能结果不到满意的(74年,75年)。当新的消融技术,包括双极射频能量和新的冷冻消融术系统,用于开胸和一个完整的biatrial Cox-maze病变组执行,过程被认为是第四Cox-maze过程。2002年第四Cox-maze过程介绍了(76年)。在这个修改,肺静脉隔离双边,和一个连接应用而不是执行原盒病灶周围四个肺静脉。重要的是,cross-clamp Cox-Maze IV过程时间短和第四Cox-Maze通过小手术,右inframammary切口完善。两年后原迭代,最终版本的CMP-IV孤立的整个后左心房通过添加一个优越的连接线,“重现”框lesion-set (73年)。

2007年,拉尔等人相比242病人基础房颤消融手术使用COX-maze三世(154名患者)和COX-maze四世(88名患者)技术。分析显示自由房颤在12个月的差异不显著(96%,COX-maze三世为93%,COX-maze IV组)。作者得出结论,双极射频消融术Cox-Maze过程简化,使其适用于几乎所有心房纤颤患者伴随的心脏手术(77年)。

前瞻性收集的数据(1992 - 2010)期间从212年开始连续患者(平均年龄53.5±10.4年;78%的男性)接受一个独立Cox-maze-III (n= 112)或Cox-maze IV (n= 100)过程评估。平均术前房颤持续时间是六年。房颤类型(阵发性48%)和永久或长期持久的(52%)。总的来说,30天死亡率为1.4%。无术中死亡。严格的随访方案实施所有的病人有ecg或24小时霍尔特监测在3、6和12个月,每年。随访,平均3.6±3.1年,透露,免于AF是93%(82%那儿)。在10年,自由从有症状的房颤是85%。一个中风发生后期,80%的患者没有接受抗凝治疗。微创CMP-IV已经短cross-clamp时间(41±13和92±26分钟; P < 0.001) while maintaining high success rates (90% freedom from AF; 84% freedom without antiarrhythmics at 2 years) (76年)。

2005年,狼描述电视双边经肺静脉隔离+左心房附件切除是可行的和安全的。尽管91.3%的患者房颤自由报道,后续仅限于3个月(78年)。这些类型的技术经常用于混合动力消融(见下文)。

我们曾指出,报告从艾顿等人的功效微创手术方法治疗房颤合并肺部静脉窦的隔离与目标部分自主去神经(47)。作者报道肺静脉窦的电气隔离性能(块)的确认和部分83年房颤患者自主神经支配。结果57例(39阵发性,18持久/长期持久)≥6个月的跟进和起搏器审讯(9),14 - 21天的事件监视器(24),或者24小时动态心电图(24)被报道。成功被定义为没有房颤的发作> 15秒时间记录通过这些监控模式。治疗是成功的在32阵发性心房纤颤患者39例(82.1%)和10的18(55.6%)与持久/长期持续性心房纤颤(47)。我们不知道额外的评估技术。

在2012年的共识文档(79年)主房颤手术是症状性房颤的存在迹象,耐火材料或不宽容的至少一个类我或第三类抗心律失常药物。目前,大多数病人也未见有≥1导管消融手术手术推荐之前,除非他们有强烈的偏爱与单个过程(治愈48)。

2015年,Gillinov等人公布的业绩从260年持续的或长期持续性房颤患者二尖瓣手术和被随机分配接受伴随外科消融或没有消融(对照组)在他们的操作。患者消融组进一步随机biatrial迷宫程序或肺静脉隔离。自由从房颤两消融技术没有明显不同。更多的病人在消融组比对照组无房颤在6 - 12个月(63.2和29.4%,P < 0.001)。消融与永久起搏器植入比没有消融(P = 0.01) (80年)。

应对本研究提出的低成功率biatrial迷宫的过程和错误进行手术或不足的病变。也指出,迷宫程序包括冠状静脉窦的消融,这种消融并没有提到(81年)。

在疗效方面,应该注意的是,尽管损伤集标准化,能源没有(80年,82年)。外科医生允许使用双极和单极射频和cryothermy (82年)。第等人指出,双极型肺静脉隔离了只有53例,与单极消融或冷冻消融术110例,并指出单极和冷冻消融术能量更有效地创建透壁的病变和与肺静脉重新连接。因此,他们提出了相关问题是否更多地使用双极射频消融将会导致更高的成功率(83年)。Gillinov et al。(82年)回应说,在67年43%的双极射频使用病人肺静脉隔离和更大的自由从心房纤维性颤动没有观察到在这个小组。

发现迷宫过程的有效性造成患者术后节奏也需要更多的质疑(81年)。作者(82年)出人意料地承认需要节奏如此之高(17%)。他们提出了这样的可能性,它是由于瓣膜置换、多瓣的手术(~ 50%的病人消融多瓣的手术)或> 50%的病人消融70岁以上所有因素,增加术后房室传导阻滞的风险(80年)。他们还推测,这可能是由于biatrial迷宫(82年)。先前指出,增加右心房损伤扩展左心室病变组没有改善效果但也增加起搏器植入率(16.5%)。然而,在研究对象、增加是由于窦房结功能障碍(84年)。

在ACC / AHA /小时2014指南,外科消融只是建议:(a)为其他适应症选择房颤的患者接受心脏手术(推荐类活动花絮,证据等级C)和(b)选择高度有症状的房颤患者不能很好地管理与其他方法(85年,86年)。2017小时/ EHRA / eca / APHRS / SOLAECE专家共识声明导管和外科房颤消融(48)提供了一个更广泛的外科房颤消融的迹象(见列表表1)。

直接比较手术和房颤导管消融

2012快速试验包括124名患者抗心律失常的drug-refractory房颤与左心室扩张和高血压(42例,33%)或之前失败的导管消融(82例,67%)随机导管消融(63例)或胸腔镜外科消融。导管消融包括窦的肺静脉隔离±额外的线。手术切除包括双边的双极射频隔离肺静脉,ganglionated plexi消融,和左心房附件切除±额外的线。

通过心电图和六个月和12个月随访7天霍尔特录音。主要终点、自由(没有抗心律失常的药物)> 30年代的左心室心律失常后12个月,36.5%的手术消融导管消融组和65.6%组(P = 0.0022)。主要安全终点,严重不良事件在12个月的随访期间,高了比导管消融手术消融(34.4和15.9%;P = 0.027),主要是由于程序上的并发症如气胸、出血,和起搏器的必要性。导管消融组中,一个病人死在一个月内从蛛网膜下腔出血(87年)。

显象等人进行了系统回顾和荟萃分析的八个研究比较胸腔镜外科消融导管消融。十二个月的,免于AF抗心律失常的药物(AAD)明显高于外科组与导管消融组(78.4和53%;P < 0.0001)。十二个月的自由从房颤外科消融也优越的抗心律失常的药物结果(82.6和45.7%;P < 0.00001)。自由AF /心律失常12个月off-AAD比较阵发性房颤和持续性房颤。为阵发性房颤外科消融结果优越(82.0和62.5%;P = 0.04)。持续性房颤外科消融结果也更好(74.4和51.1%;P = 0.002)。毫不奇怪,并发症明显高于外科切除组(28.2和7.8%; P = 0.0003) (88年)。

SCALAF试验直接登记52名患者的失败≥1类或III抗心律失常的药物。研究者相比,微创胸腔镜与左心室附属元太结扎(外科MIPI)与元太为主组成的经皮导管消融治疗房颤。本研究后续策略是连续的节奏监测与劳工关系在所有患者。单一过程arrhythmia-free生存没有抗心律失常的药物后2年的随访是更高的导管消融组相比,外科消融(2年kaplan meier事件率估计,29.2%和56.0,分别),然而这种差异没有达到统计学意义。手术在随访中发生不良事件的外科组(P = 0.046)。这主要是由于主要并发症(P = 0.029)。作者总结导管消融在非劣,外科消融治疗阵发性和持续性房颤早期(89年)。病人导管消融报道明显较少的物理问题和身体疼痛3个月治疗后(90年)。

长期与理想有关持续性房颤导管消融的结果。CASA-AF试验随机120名长期持续性房颤患者外科手术和导管消融。主要结果是单一过程免于心房颤动/心房心动过速(≥30年代)在12个月内没有抗心律失常的药物。二次结果包括临床成功(≥75%减少心房颤动/心房心动过速负担);手术严重不良事件;症状和生活质量分数变化;以及成本效益。

导管消融与逐点射频消融术进行包括元太、屋顶伪劣行创建一个后壁盒病变以及横向二尖瓣地峡和cavotricuspid地峡。胸腔镜房颤手术包括肺静脉隔离、神经节丛消融,紧随其后的是线性屋顶伪劣行创建一个后壁病变。使用AtriClip LAA被排除在外^®LAA排除器系统(美国俄亥俄州AtriCure梅森)。在12个月内,免于AF /在没有明显不同的两组手术人群(26% vs . 28%,导管消融组)。减少房颤/负担≥75%也不是明显不同的两组手术人群(67% vs . 77%,导管消融组)。有点令人惊讶的是,手术干预的严重不良事件发生30天内两组没有显著差异。

然而,手术切除是更加昂贵和提供更少的质量调整寿命相比,导管消融(P= 0.02)(91年)。有趣的是,尽管类似成功率低,导管消融提供改进和积累更多更大的症状在随访期间质量调整寿命(91年)。

目前,外科消融类我建议对于房颤患者伴随的开放手术,和一个类活动花絮房颤患者封闭手术(冠状动脉旁路移植术,主动脉瓣置换术)。导管消融目前类IA推荐阵发性房颤症状耐火材料抗心律失常的药物。持续性房颤持续和长期(> 1年),建议活动花絮,IIb分别。持续或长期持续性房颤,后壁隔离和消融的非光伏触发器也有IIb类推荐(92年)。

我们相信,带回家的信息从这些试验中,早期干预对成功是至关重要的。

混合房颤消融

2011年,克鲁尔等人描述房颤消融的“混合”方法类似于被Edgerton et al。(47),经房颤消融。简单,过程包括隔离肺静脉窦,左心房消融线,和ganglionated丛(GP)消融。神经节plexi位于通过高频踱步,切除双射频能量。一个橡胶带被肺下静脉窦。一个AtriCure隔离器经过北极的夹(美国俄亥俄州AtriCure梅森)然后连接到橡胶带,轻轻在腔定位。隔离肺静脉窦的实现通过应用双极射频能量每个PV腔周围的夹子。标准decapolar电生理导管放置在左心房记录心电图和需要术后证实隔离。持续性房颤患者或长期持续性房颤消融线连接肺静脉和孤立的后壁。入口和出口的“盒子”与节奏动作确认。整个过程是心外膜(93年)。

2011年,同月,塔等人报道的结果来自45个病人连续手术epicardial-catheter心内膜消融持续和长期与持续性房颤导管消融。所有患者此前曾失败的导管消融。执行顺序导管消融手术后4.3±1.3天。平均20.7±4.5个月的随访中,86.7%(13/15)的连续的病人免费房性心律失常和抗心律失常的药物,相比catheter-alone患者的53.3% (16/30)(P = 0.04) (94年)。

第等人报道,2012年一群连续26房颤病人同时混合胸腔镜手术和经静脉的导管消融后1年。心外膜病变不透壁的在23%的患者中,心内膜需要润色。过程被认为是可行的和安全的。单一过程的成功率是83%,1年(95年)。因此,混合消融在其目前的形式被证明是有效的。

2015系统回顾比较了Cox-Maze过程的有效性和安全性(心肺分流术(CPB)的支持),心脏心外膜消融,和混合过程。在1年,窦性心律恢复率93年,80年和70%,和窦恢复没有抗心律失常药物是87年,72年和71%,Cox-Maze心外膜和混合程序,分别。微创Cox-Maze过程与体外循环有重要的安全优势转换为胸骨切开术和再次手术的主要出血发生率最低的(96年)。

尽管外科房颤消融的明显的结果,其发病率(尤其是独立程序)有限的广泛使用(97年)。微创胸腔镜手术可能超过房颤导管消融的结果,但在创建透壁的屋顶和地板的局限性病变在左心室后壁可以减少其功效而开放的心脏手术。尽管使用不同的持续性房颤消融策略,单一手术成功率有~ 20 - 60%不等(98年,99年)。持续和长期持续性房颤的疗效率~ 30 - 40%。功效似乎有点依赖于所使用的程序方法。长期持久的房颤可能是有效治疗广泛的复合指数导管消融,重复过程和/或药品(98年- - - - - -One hundred.)。罗斯托克等人报告说,在395年2.3±0.6消融手术后患者中,312(79%)是免费的心律失常(38%)伴有抗心律失常的治疗在平均随访15±9个月后他们最后的过程(One hundred.)。2017年的一份报告(不局限于持续和长期持续性房颤)患者发现,消融了39409美元的额外成本第二年(101年)。

这些结果,以及知识,胸腔镜手术和房颤导管消融可能导致不完全隔离肺静脉和左心室后壁,促使进一步发展混合策略结合这些方法(46,98年- - - - - -One hundred.)。

混合房颤消融雇佣的子集Cox-Maze IV微创心外膜病变组其次是心内膜的导管消融填写non-transmural差距消融病变和地址额外心房可重入电路。不幸的是,类似的手术方法,(68年,77年,82年,97年)缺乏一致性仍在程序性方法包括(但不限于)pericardioscopic与胸腔镜方法,能源,病变组,手术时机和导管组件,左心房附件管理(LAA),这些病人和医疗管理97年)。

有优越的结果使用双边胸腔镜消融相比pericardioscopic方法包括较低的发病率和死亡率。双边胸腔镜方法排除(如剪切、结扎或切除)患者LAA持久或长期持续性房颤。LAA排斥一生有潜力减少中风的风险以及电隔离任何房颤从LAA触发器(97年,102年)。受益于外科LAA结扎切除更详细的讨论在中风/预防血栓栓塞。

如上所述,混合消融研究饱受缺乏一致性的方法,病变组,导管消融时间相对于手术方法,后续协议(92年)。

收敛(收敛心外膜和心内膜消融治疗持续性房颤症状),一个多中心随机对照试验,混合消融的安全性评估和比较其疗效持续性房颤导管消融治疗的持续和长期(103年)。心外膜和心脏内的程序进行在一个设置(103年)。

在这个行业赞助的审判(AtriCure,梅森,哦,美国),患者(年龄18 - 80岁)持续性房颤症状不能容忍或耐火≥1类I / III抗心律失常的代理和左心房≤6厘米直径在2:1比例混合随机收敛或心内膜导管消融。长期持续性房颤存在于42%的病人登记(103年)。

与上面所提到的“首选”方法,通过pericardioscopic访问执行心外膜消融真空辅助,单极射频设备(EPi-Sense AtriCure,梅森,哦,美国)。心内膜使用灌溉射频导管消融随后执行旨在保证完整的元太,关闭差距在线性损伤,并创建cavotricuspid地峡块(103年)。如果没有发生终止房颤,cfa可以针对运营商的自由裁量权(103年)。

三个月后消隐期间,主要终点是自由从心房颤动/心房扑动(AFL) /心房心动过速(在)没有第三类I /抗心律失常的药物的情况下,除了先前失败或无法忍受的抗心律失常的药物,只要剂量并没有增加。二次端点包括减少90%的房颤负担以及自由AF(只)没有增加剂量或I / III的新类抗心律失常的代理。目标随访时间为1年。

混合收敛消融优于心脏内的导管消融在持续和长期持续性房颤。自由从心房心律失常在缺乏新的/剂量增加以前失败的第三类I /抗心律失常的药物是67.7比50.0% (P = 0.036)。成功率从抗心律失常的药物分别为53.5%和32.0% (P = 0.0128)。额外的随访18个月(通过7天霍尔特监视器)显示,74%的混合收敛房颤患者达到≥90%的负担减少55%的人只接受了心脏内的导管消融。主要不良事件更常见的混合聚合组(8/102,7.8和0/51,0%,P = 0.0525)虽然这种差异没有达到统计学意义(104年)。

的“关键研究双心外膜和心脏内的过程(深)方法治疗的受试者与持久或长期持续性房颤射频消融术”旨在建立联合心外膜的安全性和有效性和持续性房颤患者心内膜消融过程或长期使用双相系统和AtriClip AtriCure持续性房颤^®PRO LAA排除系统(AtriCure,梅森,哦,美国)的内镜或开放消融过程,其次是一个心内膜的映射和可用的基于射频消融过程执行,灌溉、功率控制、导管和只心内膜病变。心内膜的过程将被添加心外膜手术后90天。报告的初步结果预计将在2022年底(105年)。

除了深7其他混合消融在欧洲和亚洲的研究正在进行中。希望这些正在进行的临床试验将导致混合的标准化协议集,对病变导管消融手术时机的关系以及跟进协议(92年)。

房颤和药理学中风/预防血栓栓塞

房颤与4-to-5-fold增加中风的风险。估计有15%的中风是由房颤引起的,这一比例随着年龄的增长会大幅度的增加(104年,105年)。

房颤卒中与更早期的严重程度有关,残疾,死亡,和成本与non-AF中风(105年- - - - - -110年)。中风高危房颤患者死亡前28 - 30天邮报事件以及在随后几年之后他们第一次急性中风(108年,109年,111年)。。她们在一次前瞻性人群为基础的研究中,只有14%的房颤患者中风还活着和独立的5年和26%要求疗养院护理(107年)。然而,在这项研究中,只有32%的缺血性AF-stroke幸存者处方口服抗凝剂(OAC)与华法林治疗指数中风的治疗后,只有48%在5年(OAC治疗107年)。

在房颤患者治疗OAC,每年中风风险降低约三分之二。虽然系统性栓塞或中风的风险一般大于房颤患者的出血风险,分析个人抗凝治疗的风险和好处是必要的。的魅力₂DS₂-VASc评分(112年,113年)(表2一个)通常优于其他风险评估量表,尤其是识别个体(CHA低风险₂DS₂-VASc得分0 1男性或女性)的人一般不建议抗凝。

长期口服抗凝CHA时建议₂DS₂-VASc分数≥2在雌性雄性或≥3。当车₂DS₂-VASc分数是1或2,男性女性中临床判断和出血风险评估更为关键。65 - 74岁是最大的风险因素赋予一个车的风险₂DS₂-VASc得分点。长期口服抗凝建议在这个特定的群体。与茶名年龄在65岁以下的患者₂DS₂-VASc分数在这个范围内由于其他风险因素有非常低的AF负担,它是合理的放弃抗凝,除非病人强烈喜欢药物治疗。

的风险评分(表2 b)通常优于其他出血风险评估量表(112年,113年)。最重要的预测因子主要出血(包括颅内出血)是老年病人年龄、过度的华法林抗凝(INR > 3.0),和之前的中风。出血风险更高的血小板减少症或已知的凝固缺陷(s),之前在口服抗凝剂严重出血,活跃的出血或最近的手术,组合使用抗凝和抗血小板治疗,主动脉夹层和恶性高血压(112年)。CHA升高患者₂DS₂-VASc分数和显著的出血风险(s)应该被视为候选人经皮左心耳闭塞(见下文)。

应该注意,寻求房颤导管消融,以避免不推荐长期口服抗凝。当前建议表明抗凝治疗应持续至少2个月之后发布消融和指导下茶₂DS₂-VASc评分(48)。

第一阶段的国际全球注册长期口服抗血栓治疗心房纤颤患者(Gloria-AF)旨在描述新诊断non-valvular房颤患者中风的风险,选择抗血栓形成的治疗中风的预防在现实生活环境中的前批准,首次直接口服抗凝剂(dabigatran)预防中风和系统性栓子non-valvular房颤患者(114年,115年)。

RE-LY试验(116年),dabigatran 150毫克每日两次优于华法林预防中风/系统性栓塞和non-valvular房颤患者的缺血性中风。主要出血率类似于华法林。Dabigatran 110毫克每天被非劣华法林预防中风/系统性栓塞,主要出血少得多。两个dabigatran剂量导致颅内出血与华法林(116年)。Gloria-AF第二阶段确认的持续有效性和安全性dabigatran超过2年的临床实践观察(117年)。

现在有四个FDA批准,可用直接口服抗凝血剂(DOACs;又名non-vitamin K口服抗凝血剂[NOACs])用于non-valvular AF患者。五分之一DOAC betrixaban(静脉血栓形成预防批准)已被删除从市场业务原因(118年)。Dabigatran直接凝血酶抑制剂。Rivaroxaban, edoxaban, apixaban因子Xa抑制剂。有四个与华法林DOACs(随机对照试验119年)。这些试验(116年,120年- - - - - -122年)持续提供的证据至少non-inferiority结合端点的中风或系统性栓塞。

拉夫和他的同事们进行了71683名参与者的荟萃分析包括RE-LY,火箭房颤,亚里士多德,AF-TIMI 48试验。分析了主要成果是中风和系统性栓塞事件,缺血性中风,出血性中风,心肌梗死,主要出血、消化道出血、颅内出血,和所有原因的死亡率。在这些试验中,42411名参与者收到了直接口服抗凝剂和29272收到华法林。与华法林相比,DOACs显著降低中风或系统性栓塞19% (P < 0.0001),主要是由于出血性中风的减少(P < 0.0001)。DOACs也降低颅内出血(P < 0.0001),死亡率(P < 0.0003)。使用DOACs增加胃肠道出血(P = 0.04)。总体主要出血两种治疗方法(之间的相似123年)。DOACs推荐作为一线治疗房颤患者预防缺血性中风,欧洲和北美的指南(119年,124年)。

2022年的一项荟萃分析收集到的相同的标准剂量人口证明使用DOACs导致减少中风的发病率,死亡,主要出血和颅内出血没有区别。作者建议,较年轻的患者和那些较低的体重可能会获得更大的利益的主要出血标准剂量DOACs与华法林(125年)。

资格DOACs需要会议non-valvular AF的标准。non-valvular之间的区别和瓣膜房颤可以令人困惑。Non-valvular AF并不意味着完全没有心脏瓣膜病。房颤抗凝管理目的non-valvular存在严重二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜时缺席。

瓣膜房颤是指其在设置严重二尖瓣狭窄(可能需要手术)或当一个机械心脏瓣膜出现,表明长期华法林抗凝(119年)。对瓣膜房颤患者华法林国际标准化比率(INR)建议2.5 - -3.5。

尽管DOAC疗法不需要定期INR监控关键是理解,减少间隙增加出血风险和增强新陈代谢增加中风的风险和系统性栓塞。14865年AF患者肾功能障碍的分析表明,DOAC用药与主要出血的风险增加2.2倍(126年,127年)。Apixaban过少的使用与中风的风险增加4.9倍(126年)。没有显著增加中风和过少的使用rivaroxaban或dabigatran (126年)。

DOACs都有某种程度的肾清除率(edoxaban dabigatran为80%,50%,35% rivaroxaban, apixaban和27%)。剂量减少DOACs表示non-valvular房颤患者和严重肾功能损害。临床医生开始前应该仔细检查肾功能DOAC治疗(126年)。

Dabigatran-treated患者一个eGFR < 30 ml / min / 1.73米²将符合欧洲减少剂量110毫克,但这个剂量是不通过美国食品和药物管理局(FDA)和75毫克每日两次建议肌酐许可(CrCL) 15至30毫升/分钟。的指示apixaban剂量减少需要两个以下三个标准:年龄≥80岁,重量≤60公斤,和血清肌酐水平≥1.5 mg / dl。Apixaban肾指示的剂量减少与表皮生长因子受体密切关联< 50毫升/分钟/ 1.73米²,这是肾指示rivaroxaban剂量减少到15毫克每日。edoxaban是60毫克每日的推荐剂量。减少剂量30毫克每日建议患者CrCL 15-50毫升/分钟。Edoxaban血液含量较低的患者更好的肾功能(~ 50% Edoxaban剂量是由肾脏排泄的)。有一个逆edoxaban血液和CrCL之间的关系(128年)。槽水平降低,和缺血性中风的风险增加了华法林已经证明(123年,126年,128年,129年)。在美国,FDA发出警告信息,edoxaban(品牌:SAVAYSA)患者不应使用CrCL > 95毫升/分钟。相比之下,欧洲药品局(EMA)和朝鲜的食品药品安全(打)建议edoxaban应该只用于NVAF患者和高CrCL经过仔细评估个人的血栓栓塞和出血风险。在日本,药品和医疗器械机构(PMDA)还没有发布警告或警告(130年)。

除了知道肾调整剂量,开处方者需要注意药物之间的相互作用与DOACs (ddi)。最常见的DOAC ddi涉及药物代谢的细胞色素P450酶(主要是CYP3A4)和/或转运体渗透性糖蛋白(P-gp)。孤立P-gp抗病诱导剂被认为几乎没有临床影响DOAC剂量,但是缺乏强有力的数据(131年)。P-gp诱导物也经常导致CYP3A4。其他运输机制也受到牵连。适应症和禁忌症总结DOAC剂量调整表3。

最近的一项荟萃分析包括21个研究从2010年到2018年,共有9758637名患者和197483有房颤。11研究欧洲,1 3是北美,亚洲,大洋洲的(即。,Australia, Fiji, Kiribati, the Marshall Islands, Micronesia, Nauru, New Zealand, Palau, Papua New Guinea, Samoa, the Solomon Islands, Tonga, Tuvalu, and Vanuatu), 1 South American and 1 study with both worldwide and North American data (132年)。口服抗凝的流行使用合格的房颤患者2018年从2010年的42%上升到78%。全球开始口服抗凝新合格的房颤患者从43上升到75%在这个时间框架。DOACs这个群体的比例从0上升到68%,而这个比例开始维生素K拮抗剂从42岁下降到6%。虽然趋势往往是相似的在不同地区DOAC吸收早些时候发生在北美。口服抗凝剂使用率较低在亚洲(数据来自中国缺乏)相对于北美和欧洲。这类似于Garfield-AF注册表中指出,从2010年到2013年,亚洲在房颤患者使用维生素K拮抗剂落后世界其他地区(53.3% vs 37.8)和时间在2.0 - -3.0的治疗范围相当低(54.1% vs 31.1) (132年,133年)。

尽管大多数房颤患者抗凝指示应该规定一个DOAC,继续使用华法林仍然是当前合理接受者年时间在治疗范围(2.0 - -3.0)≥70%。华法林的候选人还包括患者不太可能符合每天两次剂量dabigatran或apixaban和无法使用rivaroxaban edoxaban由于不耐受或禁忌症。此外,缺乏保险DOACs(在美国)可能使他们的成本高昂,导致华法林成为病人的唯一可行的选择(131年)。

华法林的抗凝作用发生通过减少合成的维生素K-dependent凝血因子(II,第七、第九和X)和抗凝蛋白C和s .多种草药产品和药物可以加强或抑制华法林的效果。华法林的肝代谢和蛋白质绑定是最常见的药物之间的相互作用的发生机制。华法林代谢的细胞色素P450系统通过CYP 2 c9, 1 a2和3 a4。主要可能发生相互作用伴随使用的CYP抑制剂甲硝哒唑,功效,环丙沙星导致增加印度卢比。利福平是一种CYP诱导物和更高的华法林剂量可能需要维持治疗在伴随的使用水平。短期使用苯妥英可能会增加华法林的INR通过位移蛋白质结合位点。

长期使用苯妥英可能会降低INR因为它是CYP诱导物(134年,135年)。临床医生应该考虑咨询药物信息来源在开始新的药物华法林接受者和应该做当怀疑药物之间的相互作用与华法林(135年)。

华法令阻凝剂之间的相互作用和胺碘酮尤为重要,因为它们通常一起使用在房颤患者的管理(136年)。胺碘酮能抑制华法林的等离子体间隙,从而增加其抗凝作用。这种效应似乎是由肝细胞色素P450的竞争性抑制作用,家庭2亚科C,多肽9基因(CYP2C9)和维生素K环氧还原酶亚基1基因(VKORC1)。然而,甲状腺机能亢进折磨~ 0.9 -10%的胺碘酮。我们的经验,最常见的临床表现是先前控制心房的突然复发和/或室性快速性心律失常。复发性房颤患者预防血栓栓塞事件可能特别问题。尽管甲状腺毒症修改之间的平衡凝固和纤维蛋白溶解,产生促凝血的影响增加血栓栓塞的风险;在接受华法林的病人中,甲状腺功能亢进与华法林敏感性增加有关(不管甲状腺疾病的病因)。甲状腺亢进的患者表现出夸张的抑郁症在功能性凝血因子(II,七世。第九,X)在华法林和强调的凝血酶原时间。 Amiodarone's long half-life prevents any immediate benefit from drug discontinuation. Thyrotoxicosis may take as long as 8 months to subside after amiodarone is discontinued (135年,137年)。

绿叶蔬菜富含维生素K和可能会抑制华法林的抗凝效果。不过,他们可以适量食用。酸果蔓汁已经建议加强华法林,证据是可疑的和适度的消费似乎罚款(138年)。酒精严重抑制华法林代谢,然而,长期使用可能引起肝代谢,减少印度卢比(135年)。

特殊情况下

虽然房颤复律法维持窦性节律曾被描述为“之路”(139年),两相的电流(直流)复律法在超过90%的情况下终止房颤。这是治疗的选择在严重血液流动破坏最近诊断为房颤患者(140年)。这个过程仍广泛用于房颤患者追求节奏控制策略时(140年)。

Peri-procedural患者血栓栓塞事件率介于1.1 - -2%之间不够或不实际上和0.00 - -0.8%的病人充分实际上(140年,141年)。尽管(传统)患者房颤持续< 48 h被认为有一个低风险的血栓栓塞事件post-cardioversion(~ 0.7%),具有较高CHA的血栓栓塞事件的风险增加₂DS₂-VASc评分(140年)。2016年,两大研究澄清这个问题。从克利夫兰诊所的一项研究中,567年484名患者复律法进行抗凝治疗和898年709名患者复律法进行抗凝治疗。有六组中的神经活动(1.06%)没有抗凝治疗,2例(0.22%)在抗凝治疗组(P = 0.03)没有事件发生在CHA患者₂DS₂-VASc分数< 2 (142年)。回顾FinCV研究中,3143名患者的多中心研究,经历了7660年急性(48 h内)房颤复律法,血栓栓塞并发症显著增加CHA从患者的0.4%₂DS₂-VASc得分0到1到2.3%的患者得分≥5 (P < 0.001)。血栓栓塞并发症明显低于复律法进行抗凝治疗(P = 0.001)。抗凝预防效果显著的患者得分≥2 (P = 0.001) (143年)。每年多变量分析表明年龄(P < 0.001),房颤发作持续时间> 12小时(P < 0.001),心脏衰竭(P = 0.007)和女性(P = 0.038)显著的独立预测因子血栓栓塞并发症的患者没有实际上。虽然主要的10天内需要术后发生血栓栓塞事件,我们认为口服抗凝治疗应保持至少4周。目前北美指南(119年)推荐抗凝治疗3周之前复律法在房颤患者一直≥48 h和抗凝治疗应持续至少4周。2020年欧洲指南建议坚持DOACs前后复律法(一级)。这些指南还建议(类活动花絮),房颤患者> 24小时持续时间、抗凝治疗应持续至少4周后进行复律法(124年)。房颤患者的持续时间≤24 h和中风风险(CHA非常低₂DS₂女性男性-VASc 0或1),遗漏的抗凝4周post-cardioversion可能被认为是(124年)。DOACs和华法林似乎同样有效的前后过程(119年,124年,140年)。

如果电复律法的策略计划不抗凝治疗3周复律法之前,技术echocardiography-guided复律法建议。如果之前有足够的抗凝多角度和没有发现左心房血栓,复律法可以安全地执行。然而,左心房血栓观察(最常见的是左心房附件)non-valvular AF的大约10%。当一个确定血栓,抗凝治疗建议≥3周之前重复多角度来证实血栓决议(140年)。

“桥接”指的是未使用或低分子量肝素的患者接受程序,需要中断的华法林治疗(144年)。桥调查人员进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验。围手术期后华法林中断(5天前他们的过程),患者被随机分配接受桥接抗凝低分子量肝素(dalteparin 100 IU /公斤体重)或匹配的安慰剂注射皮下注射一天两次,从3天pre-procedure直到24小时之前选修操作或选修侵入性程序和需要术后5 - 10天。主要结果动脉血栓栓塞和主要出血。近1900名患者。放弃的过渡性抗凝非劣围手术期衔接与低分子量肝素对动脉血栓栓塞的预防和减少风险的主要出血(P = 0.005) (145年)。

最近针对病人的出血风险因素包括高(< 3个月)主要出血,血小板减少症或其他已知出血素质,并发抗血小板药物的使用(尤其是P2Y12抑制剂;见下文),INR > 1.7,之前的分数≥3和peri-procedural出血。程序相关的出血风险高的包括泌尿道的程序/手术,永久起搏器和ICD安置,手术在高度血管器官(肝、肾、脾)、肠切除,心脏,颅内,或脊柱手术,和其他主要手术导致广泛的组织损伤,如关节关节成形术,癌症手术和整形外科(146年)。

DOACs有更短的time-to-onset和半衰期,几乎不再需要重叠或桥接抗凝(146年)。有一个相对缺乏的数据来指导程序可以安全地执行,没有临时中断,在病人服用DOACs。然而,如果临时DOAC中断选择推荐的停药时间是2 - 3半衰期低程序性出血风险,为不确定,4 - 5个半衰期中间,或高出血风险估计基于患者的肌酐清除率(147年)。所有的决策支持或反对桥接治疗应该平衡中风危险与出血的风险(148年)(见下文)。

桥接治疗可能考虑机械心脏瓣膜房颤患者(MHV)接受过程需要华法林中断。血栓栓塞的风险是相关阀门的类型和位置。最高的血栓栓塞风险与多个机械心脏瓣膜,其次是二尖瓣机械阀门,和最低的是与主动脉瓣机械瓣膜。附加包括房颤血栓栓塞风险,左心室射血分数< 35%,老年hypercoagulable条件,和以前的血栓栓塞的历史。血栓栓塞的风险(0.08 - -0.36%没有桥接)必须加以权衡桥接的主要出血风险增加约4 - 8% (149年)。

桥接是合理的INR开始时在患者接受侵入性或手术机械主动脉瓣和额外的血栓栓塞的危险因素,老一代的机械主动脉瓣或机械二尖瓣。临时华法林中断,没有桥接INR开始时,建议患者bileaflet机械AVR和其他血栓形成的危险因素进行手术或侵入性程序。桥接时发起INR低于治疗范围(通常是手术前36-48 h)和停止(4 - 6 h静脉注射肝素和12 h低分子量肝素)pre-procedure。华法令阻凝剂通常是重新启动12 - 24 h需要术后(150年)。

谭和同事建议前/术后方法基于血栓栓塞和出血风险。他们建议将BleedMAP分数(每一点:历史之前的出血,二尖瓣MHV,活跃的癌症细胞和血小板减少症< 150000 /毫升)。低出血风险患者将接受一个小手术或有BleedMAP评分≤1。中度到高危出血患者将经历一次重大的过程或有BleedMAP分数≥2。低患者血栓栓塞风险会有机械bileaflet主动脉瓣和正常窦性心律。中度到高患者血栓栓塞风险有一个机械机械二尖瓣或主动脉瓣和至少一个额外的风险因素。术前桥接与低分子量肝素和手术后的桥接与低分子量或静脉注射肝素是推荐给那些适合中度到高风险类别(149年)。我们所知的这个建议的有效性尚未得到证实。房颤消融接受者会增加血栓栓塞风险中,几天后,几个月后,过程(48)。

阿司匹林的作用有限多数房颤患者中风的预防,成为劣质战略和比抗凝华法林(不一定安全151年)。抗血小板单一疗法更有效地比华法林预防中风,也有类似的出血风险的病人超过75岁(152年)。在ACTIVE W试验中,双重抗血小板治疗与氯吡格雷和阿司匹林和华法林不是有效预防系统性栓塞、心肌梗死,中风和血管性死亡(P = 0.0003),类似的出血率(153年)。在活跃的一个试验中,患者血栓栓塞率下降,当氯吡格雷与阿司匹林,然而显著增加主要出血(154年)。因此,双重抗血小板治疗(榫眼)不应该被用来防止房颤患者中风(124年)。

单向阀(随机评价Dabigatran Etexilate相比,华法林在肺静脉消融:评估一个不间断的周期性抗凝策略)试验表明,病人的房颤消融不间断Dabigatran主要出血得更少,比那些伤口不间断华法林(48,155年)。房颤风险调查人员随机248房颤消融患者不间断rivaroxaban或不间断的维生素K拮抗剂(VKAs)。不良事件率低和类似研究的双臂。主要出血和血栓栓塞事件的发生率较低(分别为0.4%和0.8%;1主要出血事件,发生缺血性中风和血管性死亡)。这些事件发生在VKA臂1-27天需要术后(156年)。基于这些数据,对病人进行房颤导管消融一直实际上与华法林治疗≥3周,rivaroxaban或dabigatran过程性能不抗凝中断指南推荐(48)。烧蚀性能没有打扰的抗凝治疗≥3周后与apixaban或edoxaban 2017指南(被认为是合理的48)。

随后的研究检查了不间断edoxaban和apixaban与不间断VKAs。在ELIMINATE-AF试验中,主要出血的发生率没有明显不同的团体之间。血栓栓塞事件的风险很低,两个病人遭受中风(缺血性和出血性),两人都在edoxaban集团(157年)。不间断VKAs AXAFA-AFNET 5不间断apixaban相比。死亡的复合主要结果、中风或出血发生近两组相同。主apixaban non-inferiority假说测试使用一个预先确定的绝对优势0.075绝对差(7.5%)和验证(non-inferiorityP= 0.0002)。作者得出的结论是,连续apixaban是有效和安全的患者房颤消融(158年)。

Pre-procedural多角度表现在患者房颤消融治疗实际上已经有≥3周已经证明了,1.6 - -2.1%会有血栓或左心房附件“污泥”。血栓已被确定在< 0.3%的个人魅力₂DS₂-VASc分数是零和> 5%的茶₂DS₂-VASc≥2的得分。虽然临床实践不同,执行pre-procedural多角度在所有患者房颤消融不管呈现节奏和抗凝状态是合理的。如果确定血栓LAA导管消融前,干预不应执行(48)。心脏内的超声心动图(ICE)成像可以考虑从肺动脉患者不能接受三通(48)。

一旦决定进行房颤导管消融,肝素应(之前或之后立即transseptal穿刺)和调整来实现和维护一个活化凝血时间(ACT)的至少300年代(48)。依诺肝素剂量要求实现这一目标dabigatran和VKAs类似,但较高的肝素剂量可能需要实现这一目标消融在Xa抑制剂不间断的因素。有人推测,这可能导致超剂量肝素,导致出血增加(159年)。逆转肝素和鱼精蛋白需要术后被认为是合理的(48)。

病人没有实际上导管消融前应该得到低分子量或静脉注射肝素作为桥华法林抗凝的起始。

之前没有实际上的患者房颤导管消融或那些抗凝被打断,这是合理管理DOAC 3到5 h后实现程序性止血。

房颤导管消融治疗后抗凝DOAC或VKAs应该至少持续2个月。决定继续全身抗凝消融> 2个月后应根据每个病人的中风风险(主要是他们的魅力₂DS₂-VASc分数),而不是程序是否被认为是成功的。在理想的情况下,中止基于病人的抗凝偏好应该伴随着频繁的或连续的心电图监测检测房颤复发(48)。

治疗和VKAs DOACs可能导致重大出血。的详细讨论逆转这些代理相关的凝血障碍的管理已经超出了本文的范围。然而,Tomaselli和同事(160年)提出了一个现代管理方法对口腔anticoagulant-induced出血了图1。

房颤和介入中风/预防血栓栓塞

LAA中血栓的主要来源(91%)的non-rheumatic房颤患者血栓栓塞(161年)。LAA作为血栓栓塞来源的关键作用使得手术和经皮LAA闭塞或切除患者的一个重要选择长期抗凝禁忌症(162年)。除了前面提到的患者危险因素(146年),或不耐受的抗凝治疗依从性较差是长期药物的禁忌症的保护。Xa错过剂量的因素的影响或直接凝血酶抑制剂更严重的由于他们的短半衰期相对于华法林,病人可能在短期风险血栓(163年)。病人应该被教关于剂量和对法规遵循的需要。为了防止药品不良反应,患者应该被警告不要启动与其他药物治疗(规定或在柜台)不先对他们的医疗服务提供者(164年)。

1999年,Man-Son-Hing等人进行了荟萃分析来评估是否下降的历史应该影响处方老年房颤患者的抗凝治疗。他们得出结论,或风险因素的历史不应该影响决定开老年房颤患者的抗凝治疗。下跌的风险显著相关的硬脑膜下血肿极其罕见,每年超过6%的中风的风险(165年)。然而,医生相关的恐惧颅内出血继续限制适当的抗凝治疗(166年,167年)。

房颤患者长期抗凝禁忌症伴随着明显的血栓栓塞并发症的风险分为两类基于是否计划(或不)心脏手术。

如果心脏手术是没有计划,经皮置入的LAA闭塞(LAAO)设备是强烈建议。目前在美国批准和销售LAAO设备是Amplatzer护身符设备(雅培血管,圣克拉拉,CA)和守望,守望FLX设备(波士顿科学,马尔伯勒,MA)。保护AF(守望左心系统对栓塞保护患者的心房纤颤)和获胜(评估守望LAA关闭设备心房纤颤患者与长期华法林治疗)试验随机non-valvular房颤患者(2:1)守望植入或华法林(168年)。荟萃分析这些试验的5年的结果表明,在non-valvular心房纤颤,LAA关闭与守望提供与华法林预防中风,以及显著减少non-procedure-related主要出血,尤其是出血性中风,和全因死亡率(168年)。新一代的守望FLX设备改善了程序的安全性和(在大多数中心)正在取代老守夜人设备(162年)。

2015年的守望FLX获得ce标志批准,但从欧洲市场在2016年3月是因为增加的植入栓塞事件(169年)。

重要的是要注意性别差异可能参与经皮LAAO复杂的决策风险。使用数据从全国心血管数据注册表(NCDR) LAAO注册表,49357名患者的队列研究包括20388名妇女(41.3%)和28969(58.7%)人接受经皮LAAO守望的设备。女性更可能经历任何不良事件(P < 0.001)或重大不良事件(由于主要出血和心包积液需要排水)(P < 0.001)。女性比男性更有可能体验到住院> 1天(P < 0.001)和死亡,虽然最小,也在女性中更为常见(P < 0.001) (170年)。

最近的一项研究中,31994名患者使用数据从全国心血管数据注册表(NCDR) LAAO注册表,评估后需要术后护理与守望LAAO设备和不良事件的风险相比不同的抗血栓形成的放电策略在临床实践中。只有12.2%接受了完整的需要术后治疗协议在关键的试验研究。最常见的偏差涉及放电抗血栓形成的药物。最常规定排放方案是华法林和阿司匹林(36.9%)、DOAC和阿司匹林(20.8%)、华法林只(13.5%)、DOAC只(12.3%),和榫眼(5.0%)。独自在45天随访华法林,DOAC只表现明显优于其他方案的任何不良事件的频率。所有不良事件率放电,直到6个月后随访是在接受华法林和阿司匹林的病人中最高(10.3%),其次是双重抗血小板治疗(9.1%)、DOAC和阿司匹林(9.1%)、华法林(8.5%),和DOAC (8.3%)。在6个月,主要不良事件率是华法林和阿司匹林(9.7%),其次是榫眼(9.3%)、DOAC和阿司匹林(8.9%)、华法林(8.6%),和DOAC (8.0%)。有趣的是,在这个节骨眼上,只有华法令阻凝剂单独表现明显优于其他方案不良事件的频率。在这两个时间间隔,不良事件的差异在很大程度上受的出血。没有发现显著差异在中风的危险或TIA (171年)。

顶峰FLX研究(预防栓塞non-valvular AF患者:临床实验的设备评估守望FLX LAA关闭技术)的安全性和有效性评估守望FLX LAA关闭设备NVAF患者有一个适当的理由(或原因)寻求一个后备的选择。结果报道在2021年(172年)。

的主要安全终点是发生下列≤7天发布过程或出院,无论发生后:死亡、缺血性中风,系统性栓塞,或设备/需要心脏手术的手术并发症。主要疗效终点是有效的发病率LAA关闭(peri-device流≤5毫米),在12个月的随访超声心动图评估(172年)。

在400名患者中,平均年龄为73.8±8.6年和他们说查₂DS₂-VASc得分为4.2±1.5。0.5%的发病率的主要安全终点满足性能目标4.2% (P < 0.0001)。100%的发病率的主要疗效终点满足性能目标的97% (P < 0.0001)。Device-related血栓在7例,没有心包积液需要开放的心脏手术,和(与欧洲经验)设备没有发生栓塞(172年)。

Amplatzer心脏插头(ACP) 1(雅培血管,圣克拉拉,CA)旨在密封LAA的身体和口。的机制密封的远端叶和近端磁盘LAA孔称为“奶嘴原则”(162年,172年)。巴拿马运河管理局1以及波峰设备(美国CA Biosense韦伯斯特,欧文)替代选项当LAA不能(太小)适应更深层次的设备。护身符或机场核心计划2(雅培血管,圣克拉拉,CA)包括更稳定等重大改进电线,较大的圆盘直径,长叶和腰部的长度。它可以植入深度(12 ~和~ 10毫米)LAA内腔和部署后调整了(173年,174年)。

最近出版的护身符IDE试验(175年)随机(1:1)分配1878 NVAF患者中风的风险增加Amplatzer™护身符™(雅培血管,圣克拉拉,CA)或守望设备。患者一个票₂分数≥2或茶₂DS₂₋VASc得分≥3(平均4.5和4.7的护身符和守望组,分别)入学资格。此外,病人必须适合6个月抗凝,正当理由寻求一个后备的选择(HASBLED平均3.2和3.3的护身符和守望组,分别)。

植入成功率两组相似,但是不适合病人解剖不常见的护身符队列。护身符非劣(non-inferiority保证金5.8%,P < 0.001),全因死亡的主要复合端点安全,或主要通过12个月出血以及缺血性中风的主要综合疗效端点或系统性栓塞(non-inferiority保证金3.2%,P < 0.001)通过18个月。在45天,基于LAA闭塞与残余飞机< 5毫米明显更好的护身符组(P = 0.003)可能与双与守望的单一机制(173年- - - - - -175年)。

护身符组手术并发症更常见,可能是由于非离子注入机少经验(175年)。在2013年收到的护身符CE标志(174年),而美国食品和药物管理局(FDA)批准了Amplatzer™护身符™8月16日,2021年,很大程度上由于护身符IDE试验(176年)。

守望的接受者,45天的华法林紧随其后6个月后的榫眼LAA关闭建议美国食品和药物管理局批准了标签,以防止设备相关血栓形成(DRT)完全endothelialized遮光板之前(177年)。DRT率相似的护身符IDE审判组织尽管折合率的护身符需要术后抗凝组(175年)。目前它是传说,Amplatzer™护身符™没有口服抗凝病人可以出院。83年观测数据的荟萃分析研究包括12326例患者,没有差异,中风的发生,主要出血,DRT或患者全因死亡率LAAO后短期口服抗凝或抗血小板治疗。同样,没有差异病人不同LAAO设备(178年)。

CHAMPION-AF研究(守望FLX与NOAC对栓塞保护管理Non-Valvular房颤)患者是fda批准的随机对照试验目前招收房颤患者为了比较守望FLX长期DOAC抗凝。预计在12/27(完成162年,179年)。

心房纤颤患者的催化剂试验临床试验比较闭塞治疗左心Non-vitamin K拮抗剂口服抗凝血剂将评估的有效性和安全性Amplatzer™护身符™设备相比DOAC疗法。预计在4/29(完成162年,180年)。

套索系统需要经皮进入心脏心内膜和心外膜的空间。一个心内膜磁引导放置在LAA允许心外膜放置套索打结LAA (162年)。

2015年,美国食品药品管理局发布了一个安全通信声称死亡和其他并发症如心脏撕裂或穿孔或完成LAA超然从心脏一直伴随着套索使用(162年,181年)。在很大程度上,这对这种方法的热情。

让试验(由AtriCure,梅森,哦,美国fda批准的、前瞻性、多中心、随机对照、superiority-designed试验评估了套索^®缝合交付设备LAA排斥作为一个附加的元太导管消融治疗的持续和长期持续性房颤。其目的是确定LAA结扎作为兼职元太(和元太孤单)增加维护患者的窦性心律的持续和长期持续性房颤(182年,183年)。主要终点包括30天的套索的安全程序和自由记录房颤,心房扑动、心房心动过速> 30年代在12个月后元太抗心律失常的药物。关键二次结果包括心血管死亡和中风的复合,以及生活质量。虽然主要安全端点是满足,左心室附属结扎/肺静脉窦的隔离未能满足有效性的标准,因为复发心房心律失常复发治疗组之间是相似的(184年)。

在房颤患者和心脏瓣膜病手术治疗计划,并发心律失常手术的风险和好处应该彻底的讨论。

对有症状的阵发性或持续性房颤患者瓣膜手术,同时肺静脉隔离或迷宫过程可以有利于减少症状和预防心律失常复发。拉肢结扎/切除合理减少血栓栓塞的风险在心房颤动或心房扑动患者瓣膜手术。LAA阻塞的作用尚未成立于心房心律失常的病人。没有房性心律失常,拉肢阻塞/排除/截肢是有害的(185年)。

房颤患者的指示以及伴随的长期抗凝禁忌症,谁将接受心脏手术的另一个指示,候选外科LAA阻塞。一些专家建议CHA AF患者₂DS₂-VASc分数≥2接受心脏手术不同的指示有同时手术LAA阻塞(162年)(请参阅下面的证据)。各种技术可用,添加额外的发病率或死亡率。这些包括截肢、结扎、订书机关闭或一个外科闭塞设备如AtriClip批准^TM设备(AtriCure,梅森,哦,美国)(162年,186年,187年)。术中及术后t确认LAA建议关闭。经过短暂的学习曲线的外科医生获得近90%的成功(186年)。

LAAOS III调查人员进行了一项多中心、随机试验涉及参与者与心房颤动和茶₂DS₂-VASc分数≥2将接受心脏手术的另一个迹象。病人的平均年龄为71,意味着茶₂DS₂-VASc得分为4.2。这项研究包括2379名参与者在左心房梗塞组和2391没有遮挡组。在基线,~ 50%的参与者接受口服抗凝。分配的过程中执行92.1%的参与者。在3年以上,76.8%的参与者接受口服抗凝。

两组间不同的中风的风险更加明显30天之后第一个对象。作者推测,手术后早期,与手术本身和相关的一些中风可能是围手术期后时期,更大比例的中风是由心脏血栓引起的心房纤维性颤动、闭塞是有效的。

总的来说,系统性栓塞或中风发生在闭塞组的114名参与者(4.8%)和168年(7.0%),没有遮挡组(P = 0.001)。围手术期出血的发生率、心力衰竭或死亡审判组之间没有明显不同。

作者警告说,LAAOS三世没有比较左心耳闭塞和抗凝,这是错误的认为阻塞手术时应考虑作为一个替代抗凝。他们得出的结论是,房颤患者接受心脏手术,其中大多数继续接受抗凝治疗,中风或系统性栓塞的风险较低时伴随的左心房附件执行阻塞比当它不是在手术期间(188年)。

虽然植入式循环记录器(劳工关系)不会阻止中风或系统性栓子他们发挥重要的诊断作用病人房颤的风险以及检测房颤的不明原因引起的中风。劳工关系的诊断产量(近3年的电池寿命)显著超过24小时霍尔特,30天的事件,或30天的移动心血管遥测监控(189年)。

结论

在本文的第2部分中,我们已经讨论了房颤导管消融在心力衰竭患者中,比较了各种烧蚀模式的有效性,并提供一个视图的新技术(回火时我们的巨大热情谨慎的话)。此外,我们有检查外科房颤消融,导管和外科房颤消融相比,提供了一个更新混合房颤消融,同时关注早期干预的好处。

总结这篇论文,我们药理血栓栓塞的预防和处理提供了peri-procedural抗凝管理的概述。最后,我们已经介绍了经皮的优点和局限性,以及手术方法预防房颤卒中/血栓栓塞。

作者的贡献

研究监督、行政、技术或材料支持,起草的手稿,并研究概念和设计:RT,关键的修订手稿的重要知识内容:HH和PS。分析和解释数据,采集的数据,和完全访问所有的数据研究和负责数据的完整性和数据分析的准确性:RT, HH和PS。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

RT报告担任波士顿科技公司的一位顾问/ Guidant;获得研究经费来自波士顿科学/ Guidant,美敦力公司,圣裘德医疗(Abbott) Vitatron,和Wyeth-Ayerst /惠氏制药;作为顾问Biosense韦伯斯特,Alta席拉制药、Newron制药P.s.A。;和接收使用者收费或酬金从波士顿科学/ Guidant CRM,美敦力公司,阿尔塔席拉制药、Daichii制药和圣裘德医疗(Abbott)。

其余作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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