节奏对患有Cardioinhibitory使用闭环系统血管迷走性晕厥
冈萨洛Baron-Esquivias
卡门Baron-Solis1和- 1心脏病和心脏手术,用作▽Rocio大学医院,塞维利亚大学,西班牙塞维利亚
- 2皇家研究院Biotecnologia de塞维利亚(宜必思),西班牙塞维利亚
- 3Centro de Investigacion en Biomedicina en红色心血管(CIBER-CV),马德里,西班牙
- 4Centro de Investigaciones优越Cientificas (CSIC),马德里,西班牙
三分之一的血管迷走性晕厥(VVS)已经晕厥的患者复发诊断后,尽管标准建议避免复发,复发和五分之一的病人有多个晕厥的中期。鉴于VVS患病率高,有一个庞大的人口,仍然需要有效的治疗。有许多研究使用植入式循环记录器(劳工关系)文档cardioinhibitory响应VVS期间,与一项研究中,问题3,展示节奏使用rate-drop-response算法的效果触发踱步,防止晕厥的复发在这个人口。有更多的不确定性研究使用挡风玻璃倾斜试验(小屋)选择节奏的人口。我们最近完成了西班牙随机、对照临床试验使用小屋为节奏选择病人。这项研究的结论是,与闭环系统介绍踱来踱去,有一个显著减少晕厥的负担和增加7倍时间再次发生晕厥,大于在问题3的研究。自西班牙的完成试验及其在欧洲指南,包含在日常临床实践中,使用这种疗法仍建议小心上下文中可用的文学作品,但它增加了我们的信心这样做。五分之一VVS患者需要治疗,因为高晕厥的负载。如果一个劳工关系选择病人用于踱步rate-drop-response算法可以推荐。在患者心搏停止在小屋,节奏与闭环系统具有更高的成功,现在必须被视为一个站得住脚的选择VVS患者。
介绍
血管迷走性晕厥(VVS)通常被认为是一种良性疾病。多达40%的人口经历一生中至少有一个晕厥,大多数病人有不超过一个集(1)。考虑到患者心脏病专家,他们的晕厥通常是三,从一到五集,在那些反复发作,降低他们的生活质量(2,3)。最重要的方面的管理这些病人是解释和安抚他们关于发生在一集和强调物理措施和生活方式的变化(4)。虽然没有临床研究将这些建议与控制,存在一种共识,即他们在减少晕厥的复发(产生有益的影响4)。确诊后,三分之一的病人向专业晕厥设施有复发,复发,五分之一的病人有多个,这意味着需要一些额外的治疗以外的标准措施(14%4,5)。最紧迫的情况下需要额外的治疗复发性晕厥的人较短或没有前驱症状和那些维持VVS在高风险的活动。
节奏的研究VVS使用挡风玻璃倾斜试验(小屋)病人选择发表在1990年代和2000年代早期,当发现对那些遵循植入式循环记录器(劳工关系)。两组研究深化VVS的知识。Cardioinhibition期间观察到的诱导和自发VVS促使使用心脏起搏器(PMs)治疗这些患者。然而,小屋的使用决定踱步的必要性是在怀疑基于公布的数据(6,7)。VVS患者数量的节奏基于小屋发现已经大幅下降。这是频繁的在1990年代,但它降低了今天例外。我们组在1990年和2000年之间进行的一项研究报道点植入330年58例(17.5%),复发VVS患者和积极的小屋(8)。此外,在瑞典的一项研究在2008年和2016年之间进行的,只有41(4.4%)的933 VVS患者和积极的小屋了起搏器治疗预防晕厥(9)。
VVS治疗基于劳工关系的结果
劳工关系的引入作为诊断工具打开了大门的设计研究,基于劳工关系发现,选择节奏作为治疗这些患者。病因不明的晕厥的国际研究(问题)的一系列研究包括患者晕厥和文档的自发cardioinhibition劳工关系在晕厥;因此他们选择节奏。在问题2中,每年复发在53个病人踱步疗法是10%,41%的病人没有特定的治疗(相对风险降低80%的患者,p= 0.002,92%为晕厥负担,p= 0.002)(10)。1年期起搏器患者的复发率为5%。这项研究是一个注册表,而不是一个随机、双盲、对照试验(10)。问题2因此促使问题3 (11),设计为一个多中心,前瞻性,随机,双盲试验评估的有效性双腔起搏器(DDD) rate-drop-response算法(RDR)防止再次发生晕厥。这些病人,年龄> 40年,提出记录心搏停止的自发的劳工关系VVS的录音。七十七名患者被随机分配到DDD-RDR刺激或群体只会感应没有节奏。晕厥在随访中发生在27日患者的复发,19人被分配到传感模式和8的活跃的节奏。2年,晕厥复发发生在57%的植入装置在传感模式和25%活跃的节奏,代表复发减少57%。问题3是第一个试验与一个强大的设计展示VVS踱步的好处。这些发现被用来证明类活动花絮指示踱步> 40岁的病人患有复发性VVS并记录心搏停止在劳工关系自发VVS (4,12)。
然而,踱步基地的使用其有效性,病人患有VVS有主要cardioinhibition因为它不是预期可有效防止血管舒张和低血压。substudy的问题3,心搏停止的反应在小屋预测心搏停止在自发晕厥记录的劳工关系,阳性预测值为86% (13)。荟萃分析包括四个研究晕厥和记录患者心搏停止在劳工关系表明,踱步的好处并不在这些患者积极的回应在小屋虽然置信区间大(13 - 53%),防止一个明确的结论关于节奏的利益在这些患者(14)。
最后,在SUP-2研究(5,15)、意大利注册研究从10晕厥单元采用统一的算法管理老年患者(平均年龄73岁),临床上可能反射性晕厥,在那些接受小屋的患者,38人主导cardioinhibition (22±16 s)的意思是心搏停止,节奏后晕厥的复发是3%在1年,2年,17%和23%,3年。这些百分比低于那些未经治疗的患者中观察到。SUP-2研究战略包括三个渐进的步骤根据最近的指南:首先,颈动脉窦按摩,如果积极cardioinhibition,节奏被选中;第二,小屋,如果积极与cardioinhibition同样,节奏被选中;第三,劳工关系,如果积极cardioinhibition,节奏被选中,如果没有正面或如果cardioinhibition缺席,劳工关系监测持续(4,15,16)(图1)。
图1。决策树算法的选择严重的复发性血管迷走性晕厥患者起搏器治疗推荐资格的欧洲指南(4)。
血管迷走神经性晕厥的治疗与闭环刺激
众所周知,生理传感器在心脏起搏器可以优化函数(17- - - - - -20.)。所谓的闭环系统(CLS)传感器追踪心脏内的变化(右心室)阻抗在心动周期的收缩阶段(21)。这些变化在心脏内的阻抗密切相关的权利和左心室dP/ dt和右心室容积,使这个系统探测器的收缩性和右心室容积的早期阶段VVS (22,23)。第一项研究观察“neuromediated性肌力病理生理学”有显著提高心脏收缩性在9个病人在几分钟前HUT-induced神经介导晕厥(NMS),也证实了我们所知道的关于肾上腺素上升在这个时期(24- - - - - -26)。建议的收缩性变化可用于触发rate-adaptive起搏器当心脏起搏器是预防NMS表示(27)。后,同样的作者进行了单盲、随机、交叉研究比较DDDR和DDI和得出结论,在反复VVS患者,症状复发时少contractility-driven比在DDI节奏(DDDR起搏器28)。
DDD的价值刺激与CLS传感器从VVS患者在1998年首次描述(29日)。这种好处的原因被认为是基于CLS检测收缩性的提高VVS的初期,可以激活双腔起搏器,预计同情的语气和抵消的大幅减少,从而避免动脉低血压、心动过缓,甚至晕厥。这个假设是支持的一项研究,DDD-CLS显著降低HUT-induced晕厥的发病率与DDD相比由rate-drop-response触发。踱步在DDD DDD-CLS开始提前8分钟,这可能反映了传感的减少右心室体积发生之前的dp/ dt(30.)。仍缺乏足够的数据有关的相对时间血压下降由于肾上腺素和肾上腺素上升测量罕见的(24- - - - - -26)。然而,它可能出现血压下降是由于减少静脉返回之前收缩性发生变化,和CLS设备能够检测到(30.)。意大利研究人员在未来的注册中心的早期作品显示出令人鼓舞的结果,这预示着该传感系统的值在VVS (31日- - - - - -33)。
从那时起,已经有六个研究,一些前瞻性,期间包括cardioinhibition患者的小屋,都建议的有效性DDD-CLS刺激减少复发VVS(总结表1)。第一个是INVASY研究中,多中心,前瞻性,随机,对照但单盲。与DDI DDD-CLS相比刺激模式30 bpm(本质上是无效的节奏),与其他病人交叉刺激模式在第二次再次发生晕厥。比DDI DDD-CLS刺激更有效防止复发晕厥在平均19个月的随访中,也没有复发组患者中可观察到分配给DDD-CLS (34)尽管大量违反协议的存在。
表1。特征的研究使用DDD CLS模式在小屋后血管迷走性晕厥cardioinhibitory响应。
在回顾北美研究35岁患者,收到44设备,12日收到一个标准刺激模式(RDR或simple-rate滞后),与DDD-CLS单元和32是刺激,复发少(59比83%),减少晕厥负担更大(25比84%,p= 0.002)的刺激与DDD-CLS设备(35)。Bortnik et al。(36)报告了一个前瞻性研究包括与VVS 35项专利,其中83%在DDD-CLS模式成为刺激时无症状。
进一步回顾,单中心研究包括41例,其中25与DDD-RDR其中DDD-CLS起搏器和16,且只有一个病人(4%)DDD-CLS组与6个病人(38%)相比DDD-RDR组复发晕厥(37)。
另一个意大利集团进行了一项前瞻性、随机、单盲、横断面研究和50个病人,所有与DDD-CLS起搏器随机pacemaker-ON与pacemaker-OFF了18个月在每个模式下,总36个月的随访。他们表现出减少的数量晕厥(2和15;p= 0.007)和晕厥先兆(5和30;p= 0.004)的病人当他们与CLS和当他们不刺激(刺激38)。
最近的工作也多中心、前瞻性、随机、单盲,包括30在小屋cardioinhibition患者先前植入VVS DDD-CLS起搏器。所有受到两个新的小屋每周与他们之间:一个DDD-CLS模式和其他在DDD模式。病人被随机和盲目地分配给两个小组,在一组第一个小屋是在DDD-CLS执行(n= 15)和其他在DDD (n= 15)。与DDD相比,DDD-CLS显著降低HUT-induced晕厥的发病率(30.0和76.7%,p< 0.001)。晕厥患者,DDD-CLS刺激显著延迟发作晕厥在小屋(从20.8±3.9,24.8±0.9分钟;p= 0.032)。
西班牙研究
试图回答所有的问题,2006年,心脏病晕厥西班牙社会工作小组设计了一个随机、双盲、交叉,前瞻性,多中心研究试图验证DDD-CLS起搏器对DDI模式的价值30 bpm复发VVS患者。54个患者≥40岁cardioinhibition在小屋中,46人完成了协议。病人被随机分配或者DDD-CLS踱步12个月紧随其后的是虚假的DDI模式节奏30 ppm为12个月(A组)或虚假的DDI模式12个月后跟DDD-CLS踱步12个月的患者(B组)。双臂交叉在经过12个月的随访或者最多三个晕厥的事件发生在1月。22个月的随访期间,有一个整体减少≥50%晕厥在29个病人。在72%的患者与DDI DDD-CLS疗法比28% A组和B组患者,减少≥50%的晕厥了一旦他们跨越DDI疗法DDD-CLS在第二年(p= 0.0003)。四个(8.7%)患者出现晕厥在刺激DDD-CLS和21例(45.65%)病人当他们在DDI(风险比6.72,优势比0.11;p< 0.0001)。kaplan meier分析显示显著的延长时间,直到第一次晕厥DDD-CLS和DDI (p两组p < 0.0001)。这项研究得出的结论是,DDD-CLS减少了晕厥的负担,延长时间,直到第一个晕厥复发患者> 40年复发性晕厥的7倍和cardioinhibition小屋与备用DDI踱步(39)。
除了这个研究,我们小组最近发表了一份预先确定西班牙subanalysis在西班牙的生活质量(QoL)数据研究。生命质量评估使用短Form-36 (SF-36)健康调查随机化前(基线)和在12和24个月的随访。每个SF-36域是得分从0到100,与100年代表最好的生命质量的看法。生命质量的变化相对于基线评估和比较之间的节奏算法(DDD-CLS比DDI)。平均SF-36分数明显增加从基线DDD-CLS踱步在8个领域除了身体上的疼痛。“生命质量明显改善与DDD-CLS“一般健康,”“活力,”和“情感作用”(改变得分是9.6、9.8和15.2,分别;p< 0.05)。比较这两个算法,踱步均值SF-36分数高的DDD-CLS组相比DDI组八个域,和不同的“物理作用,”“身体疼痛,”和“活力”是具有统计学意义。
组件的分析总结分数表明DDD-CLS积极影响的心理和物理组件,物理组件得分存在显著差异,与DDI组相比。这种预先确定的分析来说明西班牙试验清楚地表明,减少晕厥负担和长时间第一晕厥复发率由DDD-CLS转化为一个重要的和临床相关生命质量的改善。DDD-CLS改善知觉的病人在精神上和身体上都组件(40)。
最近的一项荟萃分析研究了八个对照试验(包括291名患者),评估了CLS起搏器治疗患者的血管迷走性晕厥和cardioinhibitoion小屋。他们发现使用CLS节奏与晕厥的风险降低(或0.08;95%可信区间0.03 - -0.18;我232%)和晕厥先兆(或0.34;95%可信区间0.18 - -0.63;我20.00%)。使用比例分析,总结估计的情况下,发达的比例晕厥在CLS节奏相似相关和前瞻性研究(分别为3.1%和3.2)。这是远低于复发相关的控制杆的速度为33.7%。敏感性分析取得了类似的结果。作者认为,患者复发性晕厥cardioinhibitory证实了小屋,CLS踱步减少了复发性晕厥,可能提高生活的质量。基于这种分析的结果,“它应该考虑病人满足这些标准(41)。
一个名为BIOSync的新随机试验目前正在进行中,其中包括VVS患者和cardioinhibition小屋和随机DDD-CLS开与关,和西班牙希望确认结果(42),2021年预计的结果。
问题3和西班牙
有问题3和西班牙试验之间的异同。西班牙需要心搏停止/严重cardioinhibition小屋,但在问题3,但并不是必需的。然而,87%的第三期患者接受了小屋,允许数据用于后续分析。问题3需要找到心搏停止的劳工关系(表2)。一个问题必须问关于为什么有这两个研究起搏器疗效差异。首先,问题3包括患者经历过超过或等于三晕厥的情节在前面的2年,而在西班牙的患者超过或等于五集,超过或等于两集在过去的一年;所以西班牙患者更多的症状。
表2。问题3和西班牙试验比较。
其次,节奏模式RDR在问题3,而西班牙DDD-CLS模式使用。节奏的手臂的复发率为25%在问题3,而只有8.7%在西班牙。这表明节奏模式的差异的主要原因,但随机,对照试验需要两种节奏模式的结论。
最后,其他两个区别可能参与两项研究之间的不同的结果:平行组(第三期)和交叉(西班牙)设计和24(第三期)和12(西班牙)个月的随访。试验设计的特性都是重要的一个条件如血管迷走性晕厥的罕见但cluster-prone行为。都是有关当比较问题3和西班牙和未来的试验设计。
消极方面
有永久的潜在有害影响刺激使用rate-responsive模式在人口相对年轻的患者。众所周知,病人可能偶尔体验相关的副作用引起的所谓hyperchronotropism rate-responsive模式。此外,长期使用心脏起搏器,再次在人口相对年轻,必须将显示并发症,如铅失败和感染发电机变化,可预见的不利影响。最后,即使是知名的严重症状的解决发生在中期随访(没有特效治疗方法43)。
结论
似乎与闭环系统的双腔起搏器感知的效果优于rate-drop-response在治疗老年(> 40年)患者严重的复发性血管迷走性晕厥。闭环系统的机制可能是这样介绍了节奏在血管迷走神经性发作。证据是可用的早些时候刺激血管迷走性晕厥的vasodepression CLS的阶段,而RDR必须等待后出现心动过缓(cardioinhibition)。发病的时间节奏鉴别器可能是至关重要的。
作者的贡献
所有作者列出了一大笔,直接和知识贡献的工作,批准发布。
的利益冲突
GB-E西班牙研究的主要作者,是由一种无限制的补助金来西班牙社会Biotronik的心脏病。Biotronik GB-E收到荣誉作为演讲者和顾问。
其余作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。
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关键词:血管迷走神经性晕厥、cardioinhibition踱步,rate-drop-response闭环系统,晕厥
引用:Baron-Esquivias G, Baron-Solis C和德(2020)节奏对患有Cardioinhibitory使用闭环系统血管迷走性晕厥。前面。Cardiovasc。地中海。6:192。doi: 10.3389 / fcvm.2019.00192
收到:2019年8月15日;接受:2019年12月18日;
发表:2020年2月14日。
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理查德·萨顿英国伦敦帝国理工学院版权©2020 Baron-Esquivias Baron-Solis和德。这是一个开放分布式根据文章知识共享归属许可(CC)。使用、分发或复制在其他论坛是允许的,提供了原始作者(年代)和著作权人(s)认为,最初发表在这个期刊引用,按照公认的学术实践。没有使用、分发或复制是不符合这些条件的允许。
*通信:冈萨洛Baron-Esquivias,gonzalo.baron.sspa@juntadeandalucia.es