观点文章

前面。Cardiovasc。地中海,2020年1月10日
秒。Cardio-Oncology
卷6 - 2019 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2019.00187

预防Cardio-Oncology:时代已经来临

Sherry-Ann布朗 ^*

心血管疾病、梅奥诊所,罗彻斯特,锰、美国

介绍

是时候预防心血管疾病(CVD)在cardio-oncology方面发挥更重要的作用(图1一个)。在内科Cardio-oncology是一个新兴专业,特别是心脏病,包括心血管损伤的预防和管理从癌症治疗(4- - - - - -6)。一小部分的字段是用于诊断和管理主要或次要心脏肿瘤(7)。大多数领域侧重于从放疗毒性,化疗和免疫治疗。在蒽环霉素最常见的研究药物和经常与心肌病,无数的小说cardiotoxic化疗和免疫治疗药物在肿瘤治疗中不断被开发,与多种心血管(CV)的影响(图1 b)。胸部辐射会导致加速动脉粥样硬化、心包疾病、瓣膜病、传导异常,和心肌病(8- - - - - -10)。传统的化疗、内分泌治疗和靶向或免疫疗法也可以联想到这些心血管毒性除了心肌炎(3,11- - - - - -18)、瓣膜疾病可能是不例外(19- - - - - -22)。

图1

图1所示。(一)潜在的预防Cardio-Oncology范围:预防Cardio-Oncology可能包括prehabilitation,资格,和康复,与协同风险评估在心脏病和肿瘤筛查,以及优化代谢疾病危险因素(预先存在的,或间接从癌症/疗法),除了足够的心脏保护在癌症治疗的设置,以适当的筛选和监测指导下一生的专业护理。(B)癌症治疗的心血管毒性作用:广泛的癌症疗法可以伤害或加重心脏的各种组件(上)和血管(底部)系统中,知识可以协助谨慎的监控,预防如果可能,如果存在和适当的诊断。(C)美国心脏协会(AHA)生活简单的7:七个不同的领域可以指导概念化和实现理想的心血管健康,识别特定因素(下划线)基础发展心血管疾病和癌症的风险。(D)六边形ABCDEF预防Cardio-Oncology:提议的六边形ABCDEF方法在一般人群预防心血管疾病和癌症和癌症之前那些历史上地址的所有七个因素啊哈生活简单的7,以及其他特征有助于心血管疾病,癌症(新的或复发性),或两者兼而有之(下划线),与以前发表的扩张中的算法(1,2),包括F和遗传因素和家庭历史FCardio-Oncology团队的形成,防止或减轻这些多个冲击和风险因素的影响有关的发展简历癌症治疗的毒性。(E)预防Cardio-Oncology协同检测算法:患者筛查或评估癌症也可以考虑同时或随后的简历筛选和报告,特别是胸部的初始成像测试,与放射学团队安排或阅读胸部x射线或胸部CTs接触病人的要求临床医生考虑简历评估和报告,或订购临床医师团队(初级护理、肿瘤、心脏病、Cardio-Oncology预防Cardio-Oncology)也要求简历的评估和报告发现在订购时胸部x射线或CTs患者在低/中间心血管疾病的风险,尤其是对以往任何癌症患者接受放疗或化疗药物与冠状动脉动脉粥样硬化和血栓形成。(F)风险评估和跟踪算法:初步评估的病人可能发生肿瘤的肿瘤与初级保健合作,这些患者在低风险继续主要是在肿瘤学和初级保健,而其他病人可以称为(预防)cardio-oncology建议额外筛查和预防措施之前,在癌症治疗后,认识到密切监测,异常重要器官,或者在实验室测试,发现心电图,或回声可以帮助指导需要更先进的测试相关的潜在毒性;各种特定的毒性可能从特定的初始监测方法中获益(黑色箭头),例如,从艾多酷心肌炎可能首先出现症状有或没有心电图的变化或肌钙蛋白(可以进一步进行评估心脏MRI),而VEGFI毒性最常见的表现为高血压;高危因素是改编自(3)。(G)预防Cardio-Oncology范式转变:努力预防Cardio-Oncology可能需要比传统的实现或目前被认为早转移;在典型预防心脏病学,原始预防目标前一般人群心血管疾病的危险因素的发展,如高血压或糖尿病;原始预防预防Cardio-Oncology,如果真正预防心脏病学和Cardio-Oncology合并,可以受益于维护这个地方的原始预防预防频谱;因此,事实上,原始的预防癌症诊断之前仍将在普通人群;癌症诊断的时候,个人在普通人群将成为癌症幸存者,关注一级预防的CV风险因素,然后二级预防癌症治疗后,尤其是在结构性心脏病是可见与症状或体征成像和体现;与先进的心血管疾病三级预防的效果,希望优化质量而推迟过早死亡。CAD、冠状动脉疾病;瑞士法郎,充血性心力衰竭;简历,心血管疾病;心血管疾病、心血管疾病; Echo, echocardiogram; ECG, electrocardiogram; Gy, Gray; ICIs, immune checkpoint inhibitors; PAD, peripheral artery disease; RT, radiation therapy; TIA, transient ischemic attack; VEGFI, vascular endothelial growth factor inhibitor (a tyrosine kinase inhibitor).

各种化疗和靶向或免疫疗法也可以导致外周血管毒性,如系统性高血压、肺动脉高血压,血栓形成,狭窄,血管痉挛或血管炎(3,11- - - - - -18)(图1 b)。系统性高血压可以进一步增加心血管毒性的风险,就像所有基线心血管危险因素(如糖尿病)和已知的心血管疾病本身(11,17,23)。系统性高血压发生在超过四分之一的个人治疗血管内皮生长因子抑制剂(小分子酪氨酸激酶抑制剂),而所有的病人经历一些增加他们的血压(24)。这些药物也与心肌病、血管病变、凝血病、肾病很大程度上是由于系统性内皮功能障碍,减少一氧化氮产量,和肾小球滤过屏障的破坏导致的血管生成和血管生成之间的平衡的改变,或血管收缩剂和血管舒张因子(24- - - - - -26)。

记住这一切,我们应该不再直接干预的努力向管理的大部分已经发生的心血管毒性。是时候让我们摇摆摆的方向进一步预防心血管毒性。预防可以采取不同的形式,可以用不同的方式追求,与定义、范围、意识、合作关系,筛选、监测和干预。此外,原始(或健康促进),初级,二级和三级预防可以定义有点不同,在传统的预防心脏病学领域(27,28),比在最近提议考虑预防cardio-oncology (20.)。将是有用的调和这两个稍微不同的范式,并尝试继续想象cardio-oncology预防的潜在范围的努力。因此,我们主张从传统无功模型更加积极主动预防心血管毒性的癌症治疗,预防Cardio-Oncology我们正在进入的时代。这个概念进一步介绍,建议现场不远的范围(图1一个)。

癌症生存和代谢疾病的风险

随着癌症治疗变得更有效的随着时间的推移,癌症幸存者的患病率持续上升。2019年,近200万个新的癌症诊断和刚刚超过600000新的癌症死亡估计;随着癌症发病率不断增加对大多数癌症,癌症死亡率持续下降,每年导致数以百万计的癌症幸存者(29日)。心血管疾病仍然是导致死亡的癌症幸存者(仅次于癌症的复发)(4,20.,30.,31日),与各种癌症分享一些风险因素。例如,心血管疾病和乳腺癌有几个共同的危险因素,如不健康的西方饮食,红色或加工过的肉类,缺乏身体活动或久坐不动的生活方式,吸烟,初潮早,激素替代疗法(20.)(图1 c, D、下划线)。然而,一些因素影响每个疾病风险不同。绝经前肥胖和早期更年期会增加心血管疾病,降低患乳腺癌的风险;轻度到中度的摄入酒精会减弱心血管风险,同时增加乳腺癌风险(20.)。鉴于这种现实,个人可能已经被诊断出患有乳腺癌基线心血管疾病的风险因素,也有个人被诊断为各种其他类型的癌症。重叠发生心血管疾病的风险因素或癌症(或两者)(12,16,20.,32,33)强调在图1 c, D。

基线代谢疾病风险个体诊断出癌症也可以可以增加癌症治疗开始之前,因为代谢疾病紊乱或系统性炎症由于癌症本身的存在(34,35)。代谢紊乱和代谢疾病健康壁垒也会发生由于癌症治疗(4,36- - - - - -38)。例如,化疗可以影响血管,导致初始诊断,或加重已有的,高血压(12,39)。辐射到腹部、大脑或整个身体会影响内分泌系统与hypothalamus-pituitary导致异常,甲状腺、胰腺功能(36,40,41),以及高血压、高脂血症和高腰围和游离脂肪酸水平(40)。脑部手术也可能会影响内分泌功能,但似乎对心血管风险的影响非常有限,如果有(42)。更大的效应被发现,当辐射结合手术、化疗和更大的所以当还添加(42)。除了直接的生理对心血管风险的贡献,癌症治疗也有间接影响。疲劳、肌肉骨骼不适,降低生活质量,或早期绝经相关的癌症疗法可以限制个人的能力继续追求理想在治疗心血管健康,还会导致肥胖和代谢综合征(34,36,41)。因此,治疗癌症的简历影响(和潜在的癌症本身)可以添加已存在的心血管疾病危险因素恶化简历的结果,它被描述为“多个”假说(23)。

鉴于共处基于基线的癌症和心血管疾病的风险因素,有人建议,联合筛查癌症和心血管疾病也许应该追求(32)。这可能包括评估冠状动脉钙化在胸部CT扫描最初要求屏幕或者评估已知肺癌放射治疗计划在适当的个人,或跟进乳房动脉钙化指出在乳房x光检查虽然筛查乳腺癌(32,43- - - - - -47)(图1 e)。在订购时胸部x射线或CTs患者在低/中间心血管疾病的风险,尤其是对以往任何癌症患者接受放疗或化疗药物与冠状动脉动脉粥样硬化和血栓形成,订购临床医师团队(初级护理、肿瘤、心脏病、cardio-oncology预防cardio-oncology)也可以要求简历的评估和报告发现。此外,预约患者胸部x射线或胸部CTs,放射学团队调度器和临床医生可以接触病人的要求临床医生考虑并发或随后的简历评估和报告。临床试验(BRAGATSTON研究)是目前进展提供低成本自动化量化冠状动脉钙化的辐射规划胸部CTs CV风险预测¹。相似的研究可以追求胸部CTs筛查或评估癌症的胸部。事实上,心血管风险评估在个体诊断出癌症可以揭示代谢疾病风险因素的比例。相比,患有癌症,心血管疾病更为普遍年龄组(48),癌症患者心血管疾病发展经验更糟糕的结果(31日)。心血管风险评估应被视为与筛查或管理各种癌症。

风险评分可以发挥作用。除了CVD风险分数一般人群中使用,如美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)合用组动脉粥样硬化性心血管疾病风险的方程,也有许多正在开发评估心血管疾病风险的个人史的成人或儿童癌症(49,50)。这样的风险分数可能成为预防cardio-oncology无价的。

风险缓解

降低心血管疾病的风险在患有癌症,典型的心血管风险管理应追求与一般人群药物治疗和生活方式修改为适当的(17,51,52),而认识到癌症治疗的历史总体心血管风险增加,应该通知方式生活方式干预(23)(六边形ABCDEF提出的方法,图1 d)。

药物治疗和预防肿瘤治疗策略的心肌病

额外的护心措施在癌症治疗的设置也应该追求表示(17)。这些可能包括药物治疗如dexrazoxane、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂,他汀类药物和其他药物(53- - - - - -55)。剂量限制或减少化疗药物配方和长度和药理的注入癌症治疗也可以解决(17,55)。现代放射治疗的方法也可以采用,质子束疗法,呼吸深吸气,成像,和CT治疗计划,以及适当的剂量限制(8- - - - - -10,55)。一生中合适的筛查和监测也将键(3,4,55)。荟萃分析和系统评价表明β受体阻滞剂的心血管效应,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂,他汀类药物,dexrazoxane,和连续注入剂量的脂质体阿霉素有限,特别是对于乳腺癌患者接受化疗与蒽环霉素,曲妥珠单抗,或两者兼而有之(56- - - - - -59)。一项单中心研究决定深灵感呼吸保持作为一个有效的方法来减少乳腺癌患者的心血管毒性(60)。一个多中心随机临床试验正在进行中,以评估的好处质子与光子束non-metastatic乳腺癌患者放射治疗(61年)。因此,心血管药物治疗学和肿瘤治疗策略目前最常用于乳腺癌患者将经历与蒽环霉素治疗,曲妥珠单抗,或者两者兼有,尤其是那些被认为是高风险,例如,根据化疗剂量,同时辐射,或预先存在的心血管疾病,或那些发达毒性(17,55)(图1 f)。而进一步获得的数据需要加强对药物心脏保护的建议,研究到目前为止支持在这些患者临床实用程序的可能性。

药物治疗高血压的优化

对患者血管内皮生长因子,降压药通常提供足够的控制血压,以便延续的癌症治疗(14,18)。大多数情况下,血管紧张素转换酶抑制剂,arb,钙通道阻滞剂,使用利尿剂(18,26,62年)。血管紧张素转换酶抑制剂被认为是首选的同时影响蛋白尿,以及释放内皮一氧化氮和纤溶酶原激活物inhibitor-1表达式(63年,64年)。事实上,血管紧张素转换酶抑制剂也与显著提高转移性肾细胞癌患者的总生存期(65年)。值得注意的是,最近的两项回顾性研究是追求使用健壮的数据库,研究设计的差异,患者基线特征,使用抗高血压治疗的癌症类型,和时间(26,62年)。一项研究显示,更大程度上的ARBS ACE抑制剂和血压控制,与其他抗高血压药物类(包括钙通道阻滞剂和利尿剂)(62年)。相反,其他患者VEGF抑制剂的最新研究发现血压降低最有效与钙通道阻滞剂和保钾利尿剂的使用,与ACE抑制剂相比,arb和其他抗高血压类(26)。的确,从一个临床前研究结果表明偏好对卡托普利硝苯地平实现最优控制的严重血压升高~毫米汞柱(66年)。因此,结论对抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统作为管理高血压患者的首选方法不同(67年)。因此,没有明确的广泛推荐现在可以自信地做一个抗高血压类药物的使用在所有患者(64年,67年)。照顾病人继续应该个性化,和协作对病人护理和进一步的研究在这方面应该坚持(67年)。然而,一个单一的共识是:non-dihydropyridine钙通道阻滞剂特别应该避免,因为这些药物抑制细胞色素P450 3 a4酶代谢VEGFIs;使用non-dihydropyridine钙通道阻滞剂如地尔硫卓和维拉帕米可能会导致高水平的VEGFIs,可能进一步加重VEGFI-induced高血压(18,67年,68年)。

营养咨询

可以个性化的营养咨询和重新之前,期间和之后的癌症疗法。目前,营养师可以选择培训肿瘤营养附属专业,尤其有助于癌症患者发展营养不良(估计在40%的癌症患者,或> 50%的患者的胃肠道或头部和颈部癌症(69年,70年));营养师也可以成为肥胖和体重管理认证²。营养师或营养学家或许可以被训练在预防cardio-oncology和选择认证在这两种肿瘤营养与肥胖和体重管理,将哲学从肿瘤学和预防心脏病的上下文中个别患者营养需求。事实上,研究营养肿瘤鼓励个性化的病人的营养护理(71年,72年),这可能是一个适合预防Cardio-Oncology作为一个组成部分。一项多中心研究表明,大多数肿瘤的临床医生评估患者肥胖和体重管理咨询期间和之后患者的癌症治疗,但没有提到病人持续生活方式干预和支持优化或者保持健康的体重(73年)。值得注意的是,最近的文档提供建议和指导方针癌症强调肥胖肥胖管理作为癌症的危险因素的发展,复发,或结果,提醒临床医生注意,肥胖有时可以掩盖急性/亚急性癌症患者的营养不良(74年)。鉴于肥胖和癌症患者营养的错综复杂和幸存者,美国临床肿瘤学会建立了多方面的计划专注于教育、意识,研究政策,倡导在癌症患者和幸存者肥胖和体重管理(75年)。也许肿瘤学和心脏病之间的伙伴关系的社会,包括美国预防心脏病学协会将在预防Cardio-Oncology发展关键75年)。

Cardio-Oncology或心血管肿瘤学Prehabilitation、资格、康复

结合各种方法在典型的二级预防心脏康复也可以实用程序(76年),也可能是初级预防,从各种各样的癌症治疗的心血管毒性。有些人建议组成的多维系统心血管肿瘤学prehabilitation (30.,77年,78年)、资格(30.,79年,80年),和康复(30.,78年,81年),优化心血管健康之前、期间和之后的癌症治疗,分别。Prehabilitation关注优化基线心血管健康和癌症治疗心肺健身之前初始化(30.,77年,78年)。资格是指不断优化的心血管健康和心肺健康,患者正在接受癌症治疗(30.,79年,80年)。康复是指努力恢复心肺功能完成后的癌症疗法(30.,78年,81年)。

潜在的挑战Cardio-Oncology Prehabilitation、资格、康复

通常没有时间从开始化疗的癌症诊断,从而限制了时间窗追求cardio-oncology prehabilitation心脏病的社区。然而在肿瘤学社区,及时采取行动呼吁开发高质量的癌症康复项目提出前瞻性模型实际上开始在癌症诊断和继续在癌症治疗然后一辈子(82年,83年),它也可以被称为癌症prehabilitation(治疗前),资格(治疗期间),和康复治疗后()。这些多学科项目旨在优化身体和心理健康和功能。建立的模型包括癌症治疗前基线功能。这包括测试等6分钟步行或积极的,或正式的健康评估与一般人群运动训练前(84年)。这可以帮助确保患者和临床医生追求安全的运动训练(84年)。体能测试作为基线评估的一部分,还可以识别潜在的物理漏洞,可能会限制或修改运动方案(84年)。预先存在的条件,可能与高风险心血管和其他毒性可以识别和解决;运动水平、流动性、强度、和步态,其他参数,客观评估。持续监测随后发生在治疗后,推荐了锻炼,营养和体重管理。心脏病学和肿瘤学社区之间的进一步合作,努力可以联合建立和池资源综合多维cardio-oncology程序和协议追求(prehabilitation)之前,(资格),期间或之后(康复)癌症治疗。

Cardio-oncology资格可以挑战对一些病人来说,由于身体或心理癌症治疗的影响。研究表明减少身体活动水平在癌症患者诊断和治疗期间(85年- - - - - -87年)。事实上,病人传统上通常被建议限制他们身体活动在治疗,特别是对于那些年长或经验疲劳或癌症治疗的副作用(82年)。癌症患者最常见的症状包括疲劳和周围神经病变。值得注意的是,有氧、阻力和力量训练可以改善疲劳;力量和平衡训练能改善疲劳(88年)。

应该认识到,病人常常保持身体活动水平较低甚至癌症治疗完成后,一般不会返回预处理水平的身体活动(85年- - - - - -87年)。尽管无数的指导方针和建议从各种社会运动的安全性和有效性(75年,89年,90年)³~ 70%的癌症幸存者不符合在癌症幸存者(对身体活动的建议91年,92年)。应该注意,癌症治疗的副作用扩展到整个心血管和骨骼肌轴(76年)。因此,心肺功能(CRF)下降部分是由于损伤心血管和呼吸道肌肉系统的组件。因此,幸存者可能损伤在灵活性和功能超出了一般人群(93年)。例如,CRF幸存者可以30%低于同龄健康但久坐不动的控制个人(94年),如上所述癌症治疗后通常不会恢复94年- - - - - -96年)。然而,体育功能和心肺健康可以用结构化的运动既能改善方案在癌症康复(85年- - - - - -87年,97年)。此外,重要的是,治疗后运动可以减少死亡率的风险(98年- - - - - -102年)。

在一个程序,建立肿瘤康复建模基于心脏康复和所有癌症幸存者,没有限制的时间长度自诊断⁴(103年)。由物理治疗师评估清除患者安全有效的运动疗法。身体活动是根据每个病人的能力和局限性。最初的重点是快步走和阻力训练。超过500人已经通过了计划,在峰值耗氧量显著改善的6分钟步行试验的测试,和上、下肢力量。鼓励病人慢慢开始,类似推荐身体活动水平为目标⁵(89年,104年)。该系统类似于美国心脏协会建议声明Cardio-Oncology康复,其中还包括一个建议为“选择退出”推荐最大化利用率(76年)。

幸存者发现它非常有用的上下文中就监督运动社会支持,鼓励,动机,和问责制与其他病人或肿瘤/心脏康复人员。心脏康复的便利设施接近和隶属于承载癌症中心的医疗机构可以帮助癌症患者和幸存者接受cardio-oncology post-adjuvant时期(即康复项目。完成后,癌症治疗)。之前,这应该也适用于cardio-oncology prehabilitation(癌症治疗;新辅助?)和资格(接受癌症治疗时;佐剂)项目。研究表明,心血管健康保存或改善运动训练是否启动完成癌症治疗之前,而不是等待恢复心肺功能完成后的癌症治疗(105年,106年)。这提供了支持的好处资格甚至超过康复。如果项目发起运动训练之前第一个癌症治疗的剂量,这指向prehabilitation潜力。

在一般人群中,门诊心脏康复的利用率很低,虽然有可能减少发病率和死亡率25% ~ (107年)。女性面临着无数的障碍在心脏康复(108年,109年),大量的女性不被称为(108年,109年)。高强度间歇训练(这种训练)可能成为切实可行的解决方案以满足女性的需求在心脏康复(108年)。这种训练提供更有效和高效的方案比典型的运动项目,在预防的所有阶段104年)。这种训练可以改善心血管健康组件如健身(110年,111年),体脂百分比(111年,112年),腰围(112年)、胰岛素抵抗(111年)、血糖(113年)、血压(113年)和脂质(111年,112年在一般人群中,以及那些有心脏病病史的(114年,115年)和患者癌症的历史(116年)。因此,这种训练中应该扮演的角色在Cardio-Oncology prehabilitation,资格和康复。然而,这种训练不会克服所有的障碍。除了时间限制、可访问性、教育水平、多种并发症,语言,社会支持和家庭责任也扮演了一定的角色。自动推荐或“选择退出”方法可以改善转诊和参与的女性,可能入学帮助、激励,和家庭运动方案(109年)。剩下的健康知识的障碍,多种并发症,语言,家庭责任,癌症治疗的副作用也需要解决。

门诊心脏康复利用率一般人群也在农村社区特别有限,以及在这些有限的教育,较低的社会经济地位或年龄(107年)。研究因此需要继续评估这些建议的可行性和有效性cardio-oncology prehabilitation,资格和康复项目在学术和社区中心或与虚拟病人的家庭最好是运动教练或责任组。创新方法与远程医疗、移动医疗、远程监控被评为潜在有效的运载工具的结构化的程序。⁶

在Prehabilitation心肺压力测试,小儿康复,康复

这也将是理想的心肺压力测试合并心肺功能状况评估之前,期间或之后癌症疗法。这可能有助于预防咨询和后续管理对任何在心肺功能异常,鉴于各种癌症治疗可能伤到心脏和肺,导致降低心肺功能和健康(94年,95年,117年- - - - - -119年),该同事长期心血管毒性的风险增加,心肺症状,死亡率(120年,121年)。

康复太晚了吗?

目前,美国心脏协会已经发布了一个科学声明支持cardio-oncologic康复,包括心肺压力测试后患者完成了癌症治疗,特别是对于那些接受高剂量的cardiotoxic化疗或放疗,谁知道心肺症状、心血管疾病、治疗心血管疾病的危险因素(76年)。各种研究表明支持的声明是结构化的运动疗法改善心血管健康的好处和心肺或适合癌症幸存者(30.,81年,97年,122年)。反过来,心肺健身协会水平较低的短期和长期的心血管和其他毒性,以及癌症患者死亡的风险较低(94年,120年,121年)。研究还表明锻炼的好处开始之前或在癌症治疗(30.,116年,123年)。声明还鼓励优化病人评估、营养和膳食咨询、肥胖管理、血压和脂质管理、糖尿病、戒烟和管理的社会心理因素(76年)。此外,美国心脏协会声明鼓励继续研究,以帮助确定最佳实践实施cardio-oncology康复临床指标和可行性并确定支持报销。

也许一次康复变得更成熟,我们也可以策划和实施cardio-oncology prehabilitation和资格。然而,它会来不及等待吗?我们应该主要是我们的努力集中在癌症治疗后康复,或者我们应该将注意力转向资格癌症治疗期间,患者接受化疗和放疗的周期之前或之后手术?事实上,我们应该更早开始吗?我们应该倡导发起cardio-oncology prehabilitation患者接受化疗之前,辐射,还是手术?在整个手术的世界,锻炼或营养prehabilitation(手术前发起)似乎改善结果和降低医疗成本相比,独自等待康复手术后(发起)(124年- - - - - -137年)。临床试验正在进行中,以进一步定义prehabilitation时期(外科治疗前)作为健身干预(最优138年- - - - - -140年)。数据cardio-oncology prehabiltiation也有前途。最近的一项研究表明,长期的乳腺癌幸存者更高水平的身体活动(大概健身)之前,他们的癌症诊断证明分级减少后续简历的结果(例如,冠状动脉疾病,心脏衰竭,外周动脉疾病,心血管死亡),身体活动水平较低的同行相比,确诊之前(123年)。这也提供间接支持强考虑原始和初级预防cardio-oncology (图1 g)?原始的预防重点是预防心血管疾病的危险因素如高血压的发展,高脂血症、肥胖症。一级预防的重点是管理现有的心血管疾病的危险因素如高血压、高脂血症、肥胖、或在努力防止糖尿病、心血管疾病本身的发展。如果通过原始和初级预防在普通人群中我们可以优化理想的心血管健康(例如,基于美国生活简单的7)在癌症诊断之前发生,也许当一个人从普通人群中被诊断为癌症,癌症幸存者,那些更大的简历健康可能已经领先。啊哈生活简单的7活动鼓励优化7修改的心血管疾病的风险因素,特别是饮食、体力活动、体重、吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病(141年,142年)(图1 c)。

思考模式的转移

在预防心脏病学,预防光谱包括原始、初级,中级(通常是三级)组件。Cardio-Oncology,预防时间表被建议在最近的一次啊哈科学声明CVD和乳腺癌的交集(20.),专门为心血管毒性从癌症疗法的发展,无论基线心血管健康和风险因素的存在。在这个时间表,原始预防毒性将开始在癌症诊断之前进行癌症治疗,因为癌症治疗是关键风险因素管理开发癌症治疗的毒性。初级预防将开始接受癌症治疗后毒性的主要危险因素。二级预防将开始在结构性心脏病的诊断,如左心室收缩功能下降,认为是由于癌症治疗。治疗随后开发了心血管疾病可以被认为是这个模型的三级预防。

为了预防cardio-oncology,我们将需要确定如何使预防心脏病学的典型范式与时间轴在最近的科学声明中提出。也许这两个范例可以和好如下(图1 g)。理想的心血管健康主要基于美国生活简单的7将初始基线一般人群,从其中癌症幸存者将最终诊断。这个理想基准包括最优参数的饮食,体育锻炼,肥胖、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病,以及非传统心血管危险因素。原始的预防心血管疾病的普通人群将限制或避免心血管疾病的危险因素的发展(如高血压)。如果基线心血管疾病的危险因素发展(例如,高血压或高脂血症),随之而来的便是初级预防在两个不同的和互补的类别。第一类是典型的普通人群心血管疾病的一级预防,优化管理现有的传统和非传统的心血管危险因素。第二类将增加心血管措施如果表示对于那些已经被诊断出患有癌症,被认为是高风险的发展中毒性(图1 f, G)。这些措施可能包括使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂,他汀类药物,dexrazoxane,连续注入一定剂量的脂质体阿霉素,和潜在的质子与光子束治疗,等等。

一旦进行癌症治疗,亚临床心血管损伤标准诊断测试可能会假定未被发现的,因为研究表明心血管损伤的微观证据(临床)和发展宏观化学汽相淀积(临床)与低剂量的癌症治疗(143年- - - - - -150年)。因此,可以说二级预防心血管损伤后可以管理任何剂量的癌症疗法。然而,发现亚临床损伤可以考虑阶段类似于相应的ACC心力衰竭阶段(143年),与心血管疾病风险因素的存在一致的宏观CVD发现没有明显的证据标准诊断测试(151年,152年)。一旦诊断测试检测心血管疾病发生,那么这将是分为阶段B,如果没有症状尚未发达,二级预防的延续。传统上,左心室射血分数的变化是最常用来确定毒性,预示着阶段B / C心血管疾病;最近,研究正在进行中(包括国际多中心前瞻性随机对照试验)来评估全球纵向应变的功效更敏感和心血管损伤的早期超声心动图标记阶段B (153年,154年)。一旦心血管症状,然后阶段C心血管疾病诊断。三级预防将开始在这一点上,以避免并发症或进一步的事件,或心血管疾病的进展阶段D,或最终过早死亡率(图1 g)。

合作伙伴为监测、监视和预防干预

有趣的是考虑谁应该负责简历筛选、监测、预防和治疗Cardio-Oncology,短期和长期的,之前,期间和之后的癌症疗法。有几个优秀的算法在文学指导病人护理的流动Cardio-Oncology (3,11,14,17,18,155年- - - - - -158年)。大多数这些算法关注心脏病之间的关系,肿瘤,血液学家,和病人,或步骤关于监视或管理的左心室功能障碍或其他心血管毒性,或监视特定癌症治疗对患者接受治疗的建议。很少如果任何显式算法结合与病人的初级保健提供者,如果是这样,在算法的输入。不用说,病人的初级保健提供者理解为在所有阶段的一部分。然而,这可能有助于明确包括初级保健预防Cardio-Oncology算法方面的专长。在图1 f例如,基线所有患者的筛查和随访Cardio-Oncology传统开始于肿瘤学(或血液学),这应该是与我们合作的同事在初级保健。包括初级保健医生从早期可能有助于提高癌症患者的长期随访和幸存者。一项研究揭示了普遍的兴趣和实践的初级保健医生最优长期护理的癌症幸存者,将与他们的担忧有限的信息收到关于病人的详细的治疗方案和生存护理建议(159年)。初级保健医生似乎也普遍渴望更多的指导,交流,和培训最好的管理共享保健和代表团负责并发症出现的癌症幸存者(159年)。

也许在预防Cardio-Oncology,我们可以建立不同的评估方法和培训,以帮助指导和随访患者的上下文中(预防)Cardio-Oncology团队(六边形ABCDEF F部分,图1 d)。在基线,无症状的低风险患者的病史和低风险处理计划将继续密切关注在肿瘤学和初级保健,优化目标的心血管疾病风险和药物之前,在癌症治疗后,如果需要受心脏病(图1 f)。事实上,如果在任何时候,期间,或癌症治疗后,患者症状或不被认为是低风险根据其病史或治疗计划,这些病人应该被评估,以确定最好的预防和管理角色在那一刻Cardio-Oncology保健。预防的作用Cardio-Oncology将包括提供对心脏保护的建议,启动前检查,监测,尤其是癌症的治疗。所有医疗决策应遵循个性化护理,患者与坚持任何可用的社会或科学专家共识声明,或指导方针预防、监测、和生存,以及管理(12,16,18,20.,55,76年)。

最小监视之前,大多数(如果不是全部的话)的癌症治疗应包括密切监测发展的症状,以及生命体征、心电图和超声心动图,和肌钙蛋白(图1 f)。在随后的测试中,这些模式可以经常捕捉心血管毒性的初步迹象。各种形式的早期毒性可能比其他人更可能会出现在一些模式(黑色箭头,图1 f)。例如,大多数组织推荐心电图和肌钙蛋白监测早期毒性的免疫抑制剂,检查站当然重要器官以及症状的观察和评估;与升级为心肌炎持续心脏MRI如果怀疑,或endomyocardial活检,如果表示,结合Cardio-Oncology咨询和管理(13,160年- - - - - -163年)。每周监测肌钙蛋白可能追求第一6周,鉴于好斗,经常暴发性心肌炎通常发生在30天的平均起始治疗(13,164年)。然而,它应该认识到,肌钙蛋白水平,超声心动图,或者可以正常与心肌炎患者心电描记法(162年);高度怀疑的心理指标是最重要的对于任何非特异性免疫治疗患者的症状或体征指出。另外一个例子,酪氨酸激酶抑制剂,如血管内皮生长因子抑制剂通常加重高血压;因此,生命体征的监测并关闭管理是至关重要的在患者接受治疗这些药物(165年,166年)。每周监测血压(目标< 140/90毫米汞柱)第一建议4 - 6周,随后每2 - 3周,直到完成治疗,系统性高血压作为一种简历毒性通常体现在4周内(14,18,26,62年,67年,167年,168年)。接受蒽环霉素的患者的超声心动图(或心脏MRI或蒙加如果超声心动图不可用或技术上可行)通常是追求开始治疗前和后的6 - 12个月内完成治疗尤其是高危患者,或者早有关简历迹象或症状出现任何病人在治疗(17,55)。曲妥珠单抗治疗的超声心动图通常追求基线和3、6和9个月,经常无限期地在治疗,尽管监测的时间仍然是有争议的⁷(55)。认识到需要微分监控基于他们的治疗方案的患者是至关重要的,优秀的团队(预防)Cardio-Oncology保健,尤其是一些药物比另一些更cardiotoxic (图1 b)。

治疗后,监测和筛查预防Cardio-Oncology可以引导算法基于个体病人的治疗方案。所有的病人可以追求一个六边形ABCDEF方法(图1 d),它扩展了现有的中的方法(1,2),优化简历健康。对无症状患者与正常心脏功能与蒽环霉素或曲妥珠单抗治疗后,虽然没有严格的建议可供频率和持续时间的超声心动图或生物标志物监测、简历管理风险因素应该追求终身(55)。那些用vasotoxic药物治疗持续治疗后心血管风险(如顺铂,nilotinib)可以考虑成像正式筛查为每1 - 2年外周动脉疾病和非侵入性压力测试每5年(3)。非侵入性压力测试也可以认为是每5年,以及伴随的经胸廓的超声心动图,对于那些接受放射治疗(3,158年)。最近,一项研究说明了很强的相关性之间的冠状动脉辐射和后续节段性冠状动脉钙化评分(169年)。新发现冠状动脉钙化在某些乳腺癌患者,肺癌、淋巴瘤或骨髓瘤放疗后32个月的中位数。建议可以开发使用冠状动脉钙化的监测癌症幸存者开始放射治疗后2 - 3年,对于那些人本来是在低/中间心血管疾病风险。当前ACC / AHA预防他汀类药物的治疗指南建议考虑对任何CAC > 0 (51)。也许这个建议也可以被认为是癌症幸存者,谁是在一个更大的比一般人群发生心血管疾病的风险。或许在未来预防他汀类初始化被认为是对那些意味着心脏剂量或冠状动脉水平较高的辐射,即使没有(1)已知的CAC分数或(2)CAC得分> 0。在当前预防指南,CAC得分为0并不排除他汀类药物治疗,如果个人有糖尿病或吸烟的个人历史,或者过早冠心病家族史(51)。预防Cardio-Oncology建议可能包括放射治疗或vasotoxic药物治疗的历史与持续的风险(如顺铂,nilotinib)风险修饰符的列表。

讨论

我们再也不能等待加强我们专注于预防cardio-oncology,儿童和成人癌症的幸存者的数量接近1700万,2019年预计2030年~ 2200万年⁸。基线心血管危险因素的存在提高癌症治疗后心血管疾病风险,但以更高的速度比一般人群由于cardiotoxic癌症治疗的影响。风险缓解策略在普通人群中也应用于cardio-oncology,同时认识到风险较高。心脏保护特定于cardio-oncology(例如,dexrazoxane)也可能使用,以及合适的筛查和监测。一种范式转移可能是有益的,启动早于目前被认为预防工作。

三分之一的男性和女性罹患癌症的一生⁹,很多这些人将成为长期癌症幸存者。更注重鼓励和促进健康的行为,筛查和监测,需要和其他方法的癌症幸存者,以及小说的方法来识别这些风险最大的心血管疾病(170年)。心肺功能测试和cardio-oncology prehabilitation、资格和康复可能会促进理想努力实现和维护心血管健康的特征优化生活简单的7,不可更改和非传统风险因素。这些需要申请成人和儿童癌症幸存者,通过改进护理过渡当儿童和青少年成为成年人。一生获得专业护理需要不断建立,特别需要通过儿童癌症幸存者(171年,172年)。医疗水平和少数民族之间的差距也将需要解决(170年),特别是在精密cardio-oncology cardio-oncology和创新发展。

在所有这些领域的研究应该继续,帮助通知cardio-oncology预防的最佳实践。几个临床试验正在进行中,以评估CV风险因素和概要文件在各种癌症患者接受无数的化疗和内分泌治疗后在不同阶段的诊断¹⁰。这些研究是利用传统或创新(例如,使用电子健康记录临床信息学)方法来评估心血管患者短期或长期的风险概况乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、睾丸,或结直肠癌,何杰金氏病或非霍奇金淋巴瘤或其他癌症治疗内分泌疗法或其他形式的癌症疗法。数十名也正在进行的临床试验来评估潜在的好处和成本效益的预防与药物治疗学(如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂,β受体阻滞剂),期间,或癌症治疗后,和营养和运动发起之前,期间或之后的癌症治疗(对cardio-oncology prehabilitation,资格,或康复)¹¹。药物心脏保护可能会继续是最可行的干预研究所对高危病人之前启动的癌症疗法。Prehabilitation与营养和锻炼对于那些患有癌症的可能有一个有限的起始时间。然而,可能是明智的忠告那些被诊断为癌症之前关于营养和锻炼好处甚至开始canscer疗法。有价值的努力prehabilitation也可能确实是与预防心脏病学家和初级保健医生合作,鼓励健康促进和协同监测和筛查在癌症诊断之前的普通人群。也许有些彻底预防cardio-oncology方法,我们可以防止一些损伤,保护更多的心,和促进癌症缓解或治愈,更大的目标生活的质量和数量。