β-blockers对糖尿病患者全因死亡率,冠心病:系统回顾和荟萃分析
石漆陈
Panhui田
Dannya举办
子健李- 1心脏病和血管医学研究所、北京大学第三医院,北京心血管受体研究的重点实验室,心血管分子生物学重点实验室和监管肽,卫生部、分子心血管科学重点实验室,教育部,北京,中国
- 2美国制药、北京大学第三医院,北京,中国
- 3药房管理部门和临床药学、制药科学学院,北京大学,北京,中国
β受体阻断剂被认为是一种有效的治疗冠心病(CHD)的二级预防。然而,仍有争议β-blockers能否提高冠心病患者的全因死亡率和糖尿病(DM)。在这里,我们的系统回顾和荟萃分析的目标是评估β-blockers对患者的全因死亡率的影响冠状动脉心脏病和糖尿病。四个数据库(PubMed、Embase, Cochrane图书馆和网络科学)和其他来源搜索收集随机对照试验(相关的)和群组研究相关的治疗β-blockers冠心病和糖尿病患者。我们进一步评估质量的证据使用建议的分级评估、开发和评估(年级)的方法。最后,总共16188条记录,和四个随机对照试验和6个队列研究(206490名患者)是包括在内。随机效应分析表明,β-blockers结合常规治疗(RT)显著降低全因死亡率,冠心病和糖尿病患者与对照组RT(相对危险度0.59,95%可信区间0.47到0.75;p< 0.000 01;我2= 72%)。全因死亡率的亚组分析糖尿病亚型和明确的心肌梗死患者(相对危险度0.54,95%可信区间0.45到0.65,p< 0.000 01,我2= 29%)和随机对照试验的亚型(相对危险度0.49,95%可信区间0.32到0.76,p= 0.001,我2= 0%)表示一个相对较小的异质性和稳定的结果。β-blockers应用显著降低心血管死亡(相对危险度0.56,95%可信区间0.42到0.74;p< 0.000 1;我2= 0%)。我们的分析提供了重要的证据β-blockers治疗冠心病患者(特别是心肌梗死类型)和糖尿病,和讨论的优势和潜在的代谢风险β-blockers的临床使用。本研究建议β-blockers应用程序可能改善冠心病的全因死亡率和心血管死亡(尤其是MI型)和糖尿病患者。然而,鉴于一小部分包括研究,上述结论应该多中心证实,大规模,严格试验而设计的。
1介绍
糖尿病(DM)长期以来一直被视为一种疾病,影响的开发和进展冠心病(CHD) (阿诺德et al ., 2020)。DM患者冠心病的风险,增加2 - 4倍,大约三分之二的死亡是由于心血管疾病(Goldfine和贝克曼,2008年)。因此,冠心病患者DM在冠心病人群中占据相当大的比例。近年来,研究人员更加关注医疗管理的潜在的治疗选择冠心病患者DM (阿诺德et al ., 2020)。二级预防策略和血糖管理在疾病的治疗中起到至关重要的作用。然而,目前尚不清楚是否糖尿病冠心病患者受益于综合管理(丰2000;张家港基地et al ., 2020)。
该项受体阻滞剂(β-blockers)主张整个光谱的冠心病指南和广泛应用于临床药物治疗冠心病患者(Ryden et al ., 2013;约瑟夫et al ., 2019)。β-blockers可以缓解心绞痛症状(福克斯et al ., 2006)和有效改善预后(reinfarction,猝死和心力衰竭)post-myocardial梗死(MI)患者DM (Kjekshus et al ., 1990)。然而,最近的前瞻性研究表明,长期β-blockers应用程序可能增加糖尿病冠心病患者全因死亡率的风险(Tsujimoto et al ., 2017),以及风险增加心血管事件的因果分析大规模个随机对照试验(Tsujimoto et al ., 2017)。β-blockers在冠心病患者中使用DM的合理性受到质疑,需要进一步评估。
这里,我们批判性地评估全因死亡率和心血管死亡的所有β-blockers治疗冠心病合并DM。系统评价方法实现通过搜索数据库,运用严格的标准,评估方法学质量,评估结果。
2材料和方法
本文协议已经登记在普洛斯彼罗(CRD 42022370904)。
2.1标准考虑到研究综述
2.1.1类型的研究
相关的随机对照试验或群组研究发表在英语。
2.1.2类型的参与者
病人被识别根据冠心病和糖尿病诊断标准,这是类似于先前发表的指南(Ryden et al ., 2013;张家港基地et al ., 2020),都有资格被纳入本研究。稳定的冠心病,心肌梗死(MI)或不稳定心绞痛加上1型糖尿病,2型糖尿病或其他类型的糖尿病都包含在系统回顾。
2.1.3类型的干预实验和对照组
干预实验组包括β-blockers,应该结合常规治疗对照组(RT)。干预对照组是RT疗法没有任何β-blocker(非用户)。RT应该常规药物的降糖药物的降脂药物,抗血小板和抗凝药物以及心律失常和高血压的管理根据指南(Ryden et al ., 2013;张家港基地et al ., 2020)。
2.1.4类型的结果的措施
主要结果被定义为全因死亡率的措施。额外的结果观察到包括心血管死亡和不利影响。
2.2信息来源和搜索策略
搜索应用于以下四个数据库:PubMed、Embase, Cochrane图书馆和网络科学,从每一个电子数据库的《盗梦空间》2022年9月25日。额外的识别为所有符合条件的试验进行了其他网站的搜索方法和引用。以下术语被用作网格术语或自由条款,例如,“糖尿病”、“肾上腺素beta-antagonist”和“β阻滞剂。“在PubMed执行搜索策略表1和详细的搜索策略中所示补充表S1。
表1。在PubMed搜索策略。
2.3研究选择
两个调查员(SQC和PHT)独立进行文献检索根据预先确定的标准在尾注20软件。最初,重复检查所有包括数据库,然后从原始搜索结果中删除。此外,显然无关的研究被排除在阅读标题和摘要。最后,不合格的研究进一步被排除在外通过筛选的全文。研究选择的过程是由两位研究者反复核对。研究讨论了选择和解决任何分歧与共识会议通讯作者(ZJL)。
2.4数据提取
选择后,两位作者(PHT和DNE)独立提取数据包括研究通过使用一个标准化的表准备这篇评论。提取的数据包括研究标题、出版年,第一作者名称、研究类型、疾病类型、样本大小和干预治疗和控制组织,治疗持续时间或随访结果的措施。
2.5个人偏见的风险研究
两位作者(PHT和DNE)独立评估的质量相关的使用评估工具提供的手册的Cochrane协作评估纳入研究的方法学质量,涉及的致盲(即结果评估。检测偏差),参与者的致盲和人员(即。性能偏差),随机序列生成(即。选择性偏差),分配隐藏(即。,selection bias), the incomplete outcomes data (i.e., attrition bias), the selective reporting (i.e., reporting bias) and other biases. We also defined the following three situations as other biases: 1) whether the funder of the study has a stake in the outcome of the study, 2) whether the clinical trial was terminated early due to treatment benefit or side effects, and 3) whether the baseline is balanced for factors closely related to the outcome that we concerned. The quality of cohort studies was assessed通过Newcastle-Ottawa规模(NOS),涉及三个方面的选择(4分),可比性(2分)(3分)和结果评估共9分(井等。)。高、中等和低质量得分为7 - 9点,3 - 6分,0 - 3分(阿拉伯et al ., 2019)。有分歧通过共识解决通讯作者(ZJL)。
2.6数据合成的策略
2.6.1统计分析
审查经理5.3软件提供的Cochrane协作是用来进行数据分析。二分结果测量的数据计算的风险比率(RR)和95%可信区间(CI)。p< 0.05被认为是表明一个统计上的显著差异。
2.6.2异质性的评估
包括研究的异质性分析χ2测试。当我2≤50%,一个小的异质性研究中被认为是和固定效应模型用于数据分析。如果统计学异质性是我2> 50%,采用随机效应模型和异质性的来源被测量。进行亚组分析在临床异质性的存在,如冠心病或不同学习类型的子类型。
2.6.3灵敏度分析
占据的灵敏度分析软件,版本13.0。比较后汇集统计后消除包括一个接一个的研究,可以发现某些差异。我们也进行了分析,包括相关的风险与不清楚偏见或低质量分级和队列研究的低质量。敏感性分析也进行了探索结果的稳定性。
2.6.4发表偏倚
漏斗图建立评估发表偏倚与10多个研究包括在内。症的线性回归测试和贝格的测试被用来进一步评估漏斗图的对称性。一个合格的结果p> 0.05 Egger和贝格的测试表明,不存在发表偏倚。
2.7年级的证据
两位作者(PHT和DNE)独立评估质量的证据通过分级的建议评估、开发和评估(年级)系统。等级可分为高、温和,低,或者非常低品质的判断偏差的风险,不一致、间接性、不精确、发表偏倚和其他方面的考虑。总结调查结果(SOF)表产生的在线工具(GRADEpro GDT)。
3的结果
3.1研究选择
总共6186文章从四个检索电子数据库和两个额外的记录被确定通过其他来源。删除后4148副本,12040仍为后续评估潜在的相关文章。后评估标题和摘要,11920篇文章被排除在外。总共有111剩余120文章被排除在外的调查文章。最后,九出版物包括十研究包括在分析中。一个流程图表示所示的搜索过程,研究选择图1。
图1。流程图的搜索和筛选的文章。
3.2研究的特点
共有16186条记录被识别和9的文章(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983;只是et al ., 1989;Kjekshus et al ., 1990;卡尔森et al ., 1994;乔纳斯et al ., 1996;Gottlieb et al ., 1998;麦当劳et al ., 2005;Tsujimoto et al ., 2018包括),覆盖206490人。两个不同的研究只是和迈阿密研究)参与一篇文章(只是et al ., 1989)。所有包含从1983年到2018年研究报告发表。四个相关的(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983;只是et al ., 1989)和6组(Kjekshus et al ., 1990;卡尔森et al ., 1994;乔纳斯et al ., 1996;Gottlieb et al ., 1998;麦当劳et al ., 2005;Tsujimoto et al ., 2018)包括在分析中。的样本大小包括相关的不同从36到305年主题,和β-blocker治疗的持续时间(包含美托洛尔、心得乐和timolol)从15天至两年不等。这四个相关的疾病诊断明确的MI结合DM。群组研究,样本大小变化从70年到82752年,β-blocker的应用程序没有明确提到任何子类型。马克斯随访期间范围从1到10年,和两个队列研究(卡尔森et al ., 1994;Tsujimoto et al ., 2018各种各样的)包括冠心病/ DM患者,和病人在其他四个军团(Kjekshus et al ., 1990;乔纳斯et al ., 1996;Gottlieb et al ., 1998;麦当劳et al ., 2005)被诊断为明确的MI和DM。更多细节关于包括研究的特点是所示表2。
表2。包括研究的特点。
3.3风险的偏见和方法学质量
根据评估Cochrane ROB工具,包括四个相关的显示方法偏差(图2)。所有纳入研究的特征描述为“随机”的研究;他们两个(只是et al ., 1989使用“随机数字表)报道。“分配隐藏也进行了两项研究(只是et al ., 1989),而另外两个研究(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983)不清楚。所有的研究参与者的致盲和人员报道,但只有两个研究报道结果的眩目的评估(只是et al ., 1989)。结果中的数据一样的原始数据源的数据和不完整的数据被报道的文本。因此,不完整的结果数据被分级为低风险的偏见。同时,预期结果指标报告和选择性报告偏差定义为低风险的偏差。我们也评估了其他偏差,结果表明,两个包括相关的(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983)没有指定的资金来源和其他两个(只是et al ., 1989)是由制药公司没有意识到与β-blockers之间的关系。因此,我们考虑的其他偏见不清楚风险的偏见。
图2。偏见的风险图。
六个群组研究评估了NOS和所示的细节表3。根据分数,所有群组研究分级高品质。
表3。队列研究的质量评估通过号。
3.4结果的措施
3.4.1全因死亡率的疾病亚型
总共十项研究报告全因死亡率的结果。八个研究(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983;只是et al ., 1989;Kjekshus et al ., 1990;卡尔森et al ., 1994;Gottlieb et al ., 1998;麦当劳et al ., 2005)包含MI和DM患者,两项研究(乔纳斯et al ., 1996;Tsujimoto et al ., 2018)包括糖尿病和冠心病患者,没有专门提到MI。子群进行荟萃分析由于各种疾病亚型和异质性(我总2= 72%)。随机效应模型是用于分析。所示图3,β-blockers RT治疗的组合表现的更好在降低DM患者全因死亡率,冠心病(相对危险度0.59,95%可信区间0.47到0.75;p< 0.000 01;我2= 72%)。结果不同的子组显示β-blockers RT治疗糖尿病和MI患者(相对危险度0.54,95%可信区间0.45到0.65;p< 0.000 01;我2= 29%)和糖尿病和冠心病(不是特定的MI)患者(相对危险度0.87,95%可信区间0.36到2.14;p= 0.76;我2= 95%)。因此,它可以用来改善糖尿病和冠心病的全因死亡率,和糖尿病之间的异质性和MI组减少到29%。
图3。全因死亡率的研究包括疾病亚型。
3.4.2全因死亡率的研究类型
四个研究(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983;只是et al ., 1989)是相关的,和六项研究(Kjekshus et al ., 1990;卡尔森et al ., 1994;乔纳斯et al ., 1996;Gottlieb et al ., 1998;麦当劳et al ., 2005;Tsujimoto et al ., 2018群组研究。研究小组分析了由于类型总异质性(我和一个大2= 72%)。随机效应模型是用于分析。不同的子组结果显示β-blockers RT治疗相关的(相对危险度0.49,95%可信区间0.32到0.76;p= 0.001;我2= 0%)和队列研究(相对危险度0.62,95%可信区间0.47到0.82;p6 = 0.000;我2= 83%),如所示图4。因此,它可以用来改善糖尿病和冠心病的全因死亡率的研究类型,和个随机对照试验子群之间的异质性下降到0%。
图4。全因死亡率的研究包括研究类型。
3.4.3心血管死亡
三个研究(甘德森Kjekshus, 1983;Kjekshus et al ., 1990;乔纳斯et al ., 1996)报道,心血管死亡。所示图5,结果表明,β-blocker RT治疗引起显著减少心血管死亡(相对危险度0.56,95%可信区间0.42到0.74;p< 0.0001;我2= 0%)。
图5。包括心血管死亡的研究。
3.4.4不利影响
一项研究(甘德森Kjekshus, 1983)报告的副反应timolol治疗组和安慰剂组。三个心脏衰竭的情况下,一个房室传导阻滞(ii iii)情况下,六个手足冰冷的情况下,报告了两例脑血管和三跛行例timolol治疗组。一个心脏衰竭的案例中,两个房室传导阻滞(ii iii)情况下,两个低血糖情况下,三个脑血管病例和两个跛行病例被报道在安慰剂对照组。进一步的细节是必要的执行评估因果关系和严重程度的不利影响。
3.4.5灵敏度分析
相应的汇集全因死亡率变化从0.56(0.40,0.79)[不包括Gottlieb 1998 (Gottlieb et al ., 1998)到0.61(0.47,0.80)[不包括麦当劳2005 (麦当劳et al ., 2005)]。结果所示图6。排除相关的(组,1983;甘德森Kjekshus, 1983)不清楚风险的随机分配隐藏和致盲的结果评估,全因死亡率的结果也是稳定[0.56 (0.39,0.81)]。排除一个队列研究(Tsujimoto et al ., 2018)与其他显著不同的结果,全因死亡率的结果也是稳定[0.56(0.49,0.64)],但非均质性从72%下降到27%,这表明异质性的来源。灵敏度分析后,结果没有影响整体稳定的全因死亡率为0.59(0.47,0.75)估计在这个荟萃分析。
图6。灵敏度分析的全因死亡率。
3.4.6发表偏倚
由于少量的四个相关的和六个队列研究在我们的分析中,漏斗图未能准确反映不对称和不是用来说明发表偏倚。Begg的测试的结果(p= 1.000)和食叶蛾的测试(p= 0.564)表明没有证据表明重要的发表偏倚。在一般情况下,只考虑十包括研究、发表偏倚的结果可能会不稳定。
3.4.7年级
证据的质量评估等级系统,和大多数的结果被认为是低分。结果表现出较低或极低的证据因未指明的偏见的风险,大型的异质性,宽阔的置信区间,样本容量低和/或潜在的发表偏倚,如图所示表4。
表4。级质量的证据汇总表。
4讨论
在当前的系统回顾和荟萃分析,我们分析了206490名患者的数据从十9的研究出版物,这表明β-blockers应用诱导患者全因死亡率减少冠心病和糖尿病,我们进行了不同疾病类型和研究的亚组分析,证明子组DM和明确的MI参与者或相关的有一个健壮的结果和一个小的异质性为全因死亡率下降。此外,使用β-blockers冠心病和糖尿病患者也可以减少心血管死亡。timolol的副作用是详细描述在一项研究(甘德森Kjekshus, 1983),但不能进一步评估他们的因果关系。敏感性分析表明,没有一个包括研究干扰的稳定性结合全因死亡率。
β-blockers最近指南推荐作为慢性冠状动脉综合征(日常管理Knuuti et al ., 2020慢性心力衰竭)或减少射血分数(杨斯·et al ., 2017)。先前的研究已经显示初步使用和长期治疗的β-blockers显著降低reinfarction和mi患者死亡(Andersson et al ., 2014;班加罗尔et al ., 2014;Puymirat et al ., 2016;金正日et al ., 2020)。此外,特定的β-blockers如美托洛尔实现减少reinfarction和心室纤维性颤动在急性心肌梗死(陈et al ., 2005)。β-blockers赞成冠心病患者的证据结合DM在这个荟萃分析获得。可能的机制的有效性,解释下面讨论的结果和潜在的风险。
β-blockers可以阻止肾上腺素能β受体和直接作用于人类的心脏,导致降低心率、收缩性和心肌需氧量(Yoshikawa et al ., 1996)。的心肌保护作用,β-blockers一直视为一线治疗缺血性心脏病、心绞痛等,还确定了有效冠心病(尤其是MI型)和DM病人在这个研究。除了不同的疾病类型和研究类型检测为主要来源的异质性,我们发现一个队列研究(Tsujimoto et al ., 2018)向他人提供了大量不同的结果,这表明异质性的来源。本研究通过阅读(Tsujimoto et al ., 2018),我们发现,包括参与者被诊断为冠心病(前一个诊断冠心病的定义,心肌梗死和心绞痛在原来的文章),DM,这是不同于其他的研究主要在MI和DM患者。考虑到各种亚型的冠心病,我们的系统综述部分呈现的结果MI由于包括文章的数量有限。它仍然需要进一步评估在整个冠心病心绞痛等或其他亚型。
常用β-blockers分为两种类型:non-vasodilating,选择性β1-antagonists(如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔)和血管舒张β-blockers属性(例如,卡维地洛、拉贝洛尔和nebivolol) (户田拓夫2003)。选择性β1-antagonists可能负面的代谢影响通过增加胰岛素抵抗(Kovacic et al ., 2008)、体重(莱斯利et al ., 2007)和屏蔽严重的那些症状(塔吉克族et al ., 2019),这是更可能发生在伴随的糖尿病患者。在DM患者冠心病或心脏衰竭,使用β-blockers表示该协会与心血管事件的风险增加,以及严重的低血糖的发生率(Tsujimoto et al ., 2017)。先前的研究还发现,严重的低血糖的风险增加密切相关不良临床结果在2型糖尿病患者(包括死亡Zoungas et al ., 2010)。虽然这个系统综述表明,我们可以利用使用和实现长期生存利益在冠心病和伴随的DM患者,考虑β-blockers的负面的代谢副作用,医生和药剂师应加强药品不良反应的监测等低血糖症状尤其是糖尿病患者。
这个系统综述的局限性可以概括为以下四个方面:首先,研究的数量包括荟萃分析是相当小的,只有四个相关的和六个群组研究参与了荟萃分析。此外,全因死亡率在冠心病研究的异质性是相对较高的。由于较低的异质性在亚组分析,发现全因死亡率的结果可能会更令人信服的DM和MI患者。糖尿病和冠心病患者(不是特定的MI)显示出很高的异质性,这可能会导致不稳定的结果,需要进一步评估。此外,只有10的研究,包括荟萃分析可能增加发表偏倚。最后,我们预定的异质性的来源从疾病亚型和研究综述类型,添加了更多的研究在未来特定β-blocker类型,不同的随访期和多种类型的冠心病应考虑进行亚组分析。
5的结论
总之,目前的荟萃分析表明,β-blockers可以用来降低冠心病和糖尿病患者全因死亡率,尤其是在MI和DM患者。此外,它还可能改善心血管死亡。然而,多中心、大规模、特定β-blocker应用程序并严格设计试验仍需要确认这些发现和识别的差异β-blockers在临床使用。这个系统评价提供了使用的证据β-blockers治疗冠心病和糖尿病患者。
作者的贡献
ZL设计研究和监督整个过程。SC和PT进行文献搜索和选择。PT和DE提取并分析了结果。PT和DE评估偏差的风险。SC起草了手稿。PT和德在整个过程中发现任何错误。所有作者都批准了最终提交的手稿。SC、PT和DE co-first作者。
资金
这项工作是由中国国家自然科学基金资助U21A20336, 81820108031和81820108031;中国国家重点研究和发展计划(批准号2022 yfc2600024);北京市自然科学基金资助7222218;和医学研究管理/代谢心血管疾病的基础和临床研究单位,中国医学科学院授予2021 ru003。
的利益冲突
作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。
出版商的注意
本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。
补充材料
本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2023.1076107/full补充材料
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关键词:β受体阻断剂、冠心病、糖尿病、全因死亡率、系统的审查
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收到:2022年10月21日;接受:2023年1月10日;
发表:2023年1月27日。
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