巴西1 & 2型糖尿病疾病登记处(粘合剂):纵向,现实世界的研究在巴西的糖尿病控制

介绍

根据国际糖尿病联合会,4.63亿人目前生活与糖尿病(DM)在全球范围内(1,2)。2019年,据估计,大约有1680万人年龄从20到79年与DM在巴西,到2045年预计增长55% (1,2)。2型糖尿病(T2DM)病人体内包含大约90%的糖尿病诊断(3)。估计相关的现有情况下的儿童和青少年1型糖尿病(T1DM)从0到14年表明,巴西占据第三位在全球全景,背后就有55500例,印度(95600)和美国(94200)(1)。

慢性非传染性疾病(NCDs)负责在巴西近三分之二的死亡,其中5.3%由于DM (4)。此外,糖尿病是一种慢性心血管疾病(CVD)的重要危险因素,我国占死亡人数的31.3% (5)。

在过去的几十年,年龄标准化率往往会出现在巴西减少心血管疾病造成的死亡率和DM (6,7与人口老龄化的),在协议和延长生命的疾病。这些疾病的相当大的负担是强调在项目在巴西的全球疾病负担(疾病负担在巴西,1990年- 2016年),在DM被负责4.7%的伤残调整寿命(DALY)和6.1%的总戴利起源于非传染性疾病(8)。

大电流的挑战之一是,因此,应对这种发病率的增加,这就需要控制疾病和预防并发症。这些数据更加令人担忧当考虑受影响的人的数量在巴西。巴西DM患病率数据代表的人口的九个大写日期从1980年代(9)。当时,据估计,大约7.6%的巴西人口年龄在30和69年DM,男女同样受到影响,和疾病的患病率随着年龄的增长和身体脂肪增加。最近的估计自述DM患病率在巴西的监测系统是由慢性疾病风险和保护因素通过电话调查(VIGITEL,Vigilancia de因子de Risco为什么Inquerito Telefonico在27个州的首府),实现自2006年(10)。VIGITEL 2018, 8.1%的女性和7.1%的男性≥18岁在巴西的报道有DM;数量随着年龄的增加,达到23.1%人超过64岁,和减少教育水平越高,影响15.2%的参与者从0到8年的学校教育与高等教育和3.7%组(10)。

DM的高患病率产生对健康产生负面影响不仅由于死亡率,而且通过长时间所引起的并发症和残疾与疾病和贫穷的代谢控制住。除了影响健康,糖尿病与一个不受欢迎的经济影响个人和社会两个层面。研究表明,相关费用增加根据DM的持续时间和微观的存在和macrovascular并发症(11,12)。血糖控制不足会加重这些医疗条件和已报道的研究包括T1DM患者和2型糖尿病治疗在巴西公共统一医疗体系(SUS,Sistema整合de Saude)(11,13,14)。相关数据的管理糖尿病在私营部门在巴西仍然稀缺。

理解这种情况下,缺乏数据在慢性并发症的患病率和并发症,包括心血管危险因素,与DM在巴西人口有关。在这方面,公共和私人医疗服务代表机会获得专业护理和不同的药物,提供信息指导更好的二、三级预防策略DM。DM的疾病负担是一个相关的问题,需要二级和三级预防策略。开发这些行动,有必要了解当前流行病学和管理景观的糖尿病患者在巴西。

巴西1 & 2型糖尿病疾病登记处(粘结剂)的研究是一个观察性研究,在横向和纵向阶段,旨在评估人口和临床特点,DM患者的护理和血糖控制模式在现实生活中随访2年的公共和私人医疗部门在巴西。在本文中,我们目前的纵向分析的结果包括病人随访2年。

患者和方法

研究设计和人口

这是一个观察性研究的DM患者随访2年的粘结剂的研究。粘结剂包括T1DM患者和2型糖尿病250医生从不同的公共和私人医疗服务、地理分布在五个地区的40个城市巴西。研究既有横向和纵向阶段(总时间2年)。五波进行了数据收集;对于每一个波,信息从过去的6个月。参加这项研究,患者必须年满18周岁,T1DM或2型糖尿病,必须参加至少一个医学访问站点在6个月前研究条目。怀孕、妊娠糖尿病和其他类型的DM除了T1DM或2型糖尿病被排除在外。

每一个医学专家(内分泌学家、心脏病或全科医生)负责招聘约十个病人。最小化病人选择性偏差,调查人员要求招募患者回顾性连续地从患者最后一次看见是在服务根据医学图表。最初的研究样本包括2488名患者进入第一批数据收集(基线访问)。在纵向阶段,四个后续的后续访问计划每6个月发生一次,直到完成2年随访期间。在本文中,我们目前的结果1266名参与者完成了最后的访问计划发生后2年的随访和由纵向的人口分析。

参与研究中心选择Associacao Brasileira de Organizacoes Representativas德尽管我们根据专有数据库。共有250个网站/医学专家40巴西城市五个国家的地区选择:124年东南;48在东北;38在南方地区;30 cappadocia旅馆地区;在北方地区和10。

参与者医生收集的数据从病人医疗图覆盖医疗预约,时间跨度从07 - 4月- 2016,研究起始日期,13 - 12月- 2019,最后研究访问的日期。

后的研究大学的伦理委员会批准联邦de圣保罗(巴西圣保罗),和研究符合赫尔辛基宣言和国际会议协调良好的临床实践指南。从所有患者知情同意了。

数据收集、变量和评估标准

数据收集从医学图表使用电子CRF (e-CRF)和数据管理是根据数据验证计划与执行数据审查过程为了澄清问题。

感兴趣的变量在横断面(基线)阶段的年龄,性别,种族,教育程度,身体质量指数(BMI)、诊断、年龄DM持续时间(自诊断),腹部周长、血压和实验室结果,心血管疾病的风险因素,并发症,糖尿病并发症,血糖控制,医学专业参与病人护理,和类型的治疗。为随后的海浪和纵向阶段,收集的数据包括血糖控制(糖化血红蛋白)、体重、体重指数、胰岛素和其他药物的使用,药物,和合并症和并发症。

个别糖化血红蛋白目标(< 7.0%的成就或个人目标定义)T1DM和2型糖尿病患者在研究基线(横断面阶段),经过2年的随访研究的主要目标和被病人的比例达到目标在整个研究人口和/ DM类型。补充了各自的比例95%可信区间(CI)。二级目标包括病人的描述关于他们的人口和临床特点,出现并发症,并发症,治疗和住院治疗模式在基线和随访期间。

这是一个疾病登记处,non-interventional研究中,没有数据被收集所需超越常规临床实践。然而,药品不良反应过程中发生的任何赛诺菲产品研究报告的赞助商在24小时内从调查员通报的情况,符合药物警戒实践。

统计方面的考虑和分析

统计分析是基于混合数据从所有的病人。考虑到观测的性质研究,统计分析主要是描述性的,使用适当的摘要统计信息根据变量的类型。描述性统计的数量non-missing数据范围(最大和最小值),意思是,标准偏差(SD),中位数和四分位范围(差)计算总结数值变量。为总结分类变量频率和比例计算。没有数据归责缺失/不可用数据的计算。参与者的数量与信息为每个变量显示在表,当被认为是相关的。

纵向阶段,统计分析是基于混合数据可用的所有患者在基线和随访结束时,后2年。描述性分析根据DM类型和卫生保健系统(私人和公共部门)。

横断面的阶段,近2500名患者计划录取。考虑一项计划中的2500名患者的样本容量横断面阶段和假设2型糖尿病占DM的90%情况下,这项研究将招收大约2250名2型糖尿病患者和250例T1DM。2250年T2DM病人将确保95%的样本大小CIs的最大宽度为2.1%低于以上点估计。另一方面,样本容量为250 T1DM患者,最大宽度是点估计低6.2%以上。

样本量计算进行基于公布的数据从巴西的人口研究,估计患者的比例糖化血红蛋白值在目标之内。考虑预期的比例27%的2型糖尿病患者糖化血红蛋白目标(内3),2250名患者的样本与2型糖尿病将允许评估这一比例与CIs的最大宽度为1.8%低于95%,高于点估计;和预期的10%的比例T1DM患者糖化血红蛋白目标(内14),250名患者的样本T1DM将允许评估这一比例与CIs的最大宽度为3.7%低于95%,高于点估计。

结果

基线子集的特点和并发症的患者进入纵向分析类似的患者组成的总研究样本(数据没有显示)。基线示例包含91.9%的2型糖尿病患者,平均年龄是63岁,和52.2%来自东南亚地区,而样本的随访期间患者2型糖尿病的91.8%,平均年龄62岁,51.8%来自东南地区。

病人的特点

研究样本进行纵向分析由粘结剂的研究共有1266名患者完成了2年的随访数据收集在所有五个波。所示表1,56.7%的患者是男性,74.7%是白人,33.5%拥有大学或更高学位的教育。一百零四患者T1DM(8.2%)和1162年(91.8%)2型糖尿病。最初的研究访问的时候,T1DM和2型糖尿病患者的平均年龄分别为35.0和63.7年,分别;患者年龄在18岁到30年由T1DM集团38.5%的和0.5%的2型糖尿病患者。T1DM患者在治疗时间较长(T1DM意味着治疗持续时间:15.8年vs9.8年2型糖尿病),虽然糖尿病诊断以来的平均时间是相似T1DM(16.5年)和2型糖尿病(17.8年)。评估的患者中,48%的人与T1DM和73.2%的2型糖尿病随访的私人卫生部门(表1)。DM报道的家族史T1DM患者和2型糖尿病的12.2%和25.3%,分别。

T1DM的104名患者,77.9%是紧随其后的是内分泌学家,全科医生,15.4%和6.7%的心脏病专家,同时与2型糖尿病人中,46.4%是紧随其后的是内分泌学家,19.4%由全科医生,34.2%的心脏病专家。

总的来说,每年医疗预约DM的数量管理范围从1到21岁。中位数(差)的磋商每年2(1 - 4)和1 (1 - 3)T1DM通络,分别。

与糖尿病相关合并症和并发症

考虑到收集的信息从基线到结束的2年随访中,1219名(96.3%)患者提出至少一个与糖尿病相关的合并症或并发症(表2)。患者T1DM提出高血压患病率较低(31.1% vs 82.4%),血脂异常(48.9% vs 77.9%),超重/肥胖(22.2% vs 40.7%)和吸烟习惯(2.2% vs 8.8%)和甲状腺功能减退的higheprevalence比与2型糖尿病(33.3% vs 15.0%)。类似的sedentarism频率、高尿酸与睡眠呼吸暂停观察组。

关于慢性并发症,微血管并发症(视网膜病变、失明、微蛋白尿和肾病),糖尿病足和神经病变是T1DM患者更普遍,而macrovascular并发症(CVD,梗塞的历史,其他冠状动脉疾病,和斯托克城的历史)和勃起功能障碍是更频繁地报道的2型糖尿病。下肢截肢的流行团体之间没有什么差别。

血脂异常治疗后两组基线评估的频率达到97%(没有显示)。

关于糖尿病的药物用于治疗最后的访问,如所示表32年之后,100%的T1DM患者使用胰岛素,口服药物如一起双胍(13.0%)、iSGLT2(8.7%),和吡格列酮(1.1%),或与未注射胰岛素药物如GLP1 (1.1%)。患者2型糖尿病口服药物使用频率更高:双胍(70.4%)、磺酰脲类(31.4%)、DPP4抑制剂(26.8%)、SGLT2抑制剂(21.9%)和吡格列酮(4.4%);对于注射剂,2.0%的人在使用GLP1和27.3%的人使用一种胰岛素。

有趣的是要注意,28 (26.9%)T1DM患者和280名(24.3%)2型糖尿病患者在停止了药物在某些时刻在研究(表4)。停药的主要原因提到缺乏疗效(28.6%)、低血糖风险(17.9%),和困难在剂量滴定T1DM的病人(17.9%);当患者2型糖尿病这些缺乏疗效(27.5%)、低血糖风险(18.2%)和成本(16.1%)。

血糖控制

图1一个显示病人的比例在目标糖化血红蛋白< 7%在基线和在最后的随访中,根据糖尿病和卫生服务的类型。在基线评估,22 (25.3%;95%可信区间,16.2%到34.4%)T1DM患者糖化血红蛋白含量< 7%,23 (29.5%;95%可信区间,19.4%到39.6%)在个人目标。经过2年的随访,患者的百分比糖化血红蛋白和糖化血红蛋白< 7%内的个人目标是22.5% (n = 18;95%可信区间,13.4%到31.6%)和27.8% (n = 20;95%置信区间分别为17.4%到38.1%)。对2型糖尿病患者,患者的比例在糖化血红蛋白< 7%的目标从45.5% (n = 375;95%可信区间,42.1%到48.9%)在基准51.0% (n = 369;95%可信区间,47.4%到54.7%)后2年随访,患者的比例在个人糖化血红蛋白目标从47.1% (n = 364; 95% CI, 43.6% to 50.6%) to 54.4% (n=356; 95% CI, 50.6% to 58.2%).

根据医疗系统分析表明,2年后,糖化血红蛋白< 7%的目标是达到25.5%(95%可信区间,10.9%到39.1%)T1DM和55.3%(95%可信区间,51.1%到59.5%)的2型糖尿病患者被跟踪在私营部门和20.5%(95%可信区间,8.5%至32.4%)的T1DM和40.6%(95%可信区间,33.4%到47.7%)的2型糖尿病治疗的公共部门。T1DM的患者,在患者的比例没有区别之间的目标是观察患者在公共和私营部门。二型糖尿病患者,结果显示一个更好的血糖控制在私营部门在基线以及经过2年的随访。

图1 b显示平均(±SD)糖化血红蛋白在五一波又一波的数据收集,根据DM的类型。均值±SD在基线糖化血红蛋白和2年的随访后,分别为8.2和8.4 (1.9)(1.6)% % T1DM患者,和7.5和7.2(1.3)(1.6)% %与2型糖尿病。

控制体重

表5显示了体重指数的变化从基线到最终的访问。在两组中,平均BMI变化量很低(0±2.4公斤/米²T1DM, -0.3±2.2公斤/米²在2型糖尿病)。2年后,大多数病人保持体重,只有少数患者降低BMI类别。

讨论

粘结剂的研究代表在实际场景中一个重要的机会观察疾病管理的模式,血糖控制,DM-associated并发症和T1DM患者和2型糖尿病的发病率在一段时间内的随访2年在巴西公共和私人医疗部门。

与护理的社会人口的参与者和分布,样本人口并不打算代表巴西人口;因此,研究样本包含74.7%的白人和33.5%的患者有一个高水平的教育,比例高于全国。然而,重要的是要强调,从的角度来看DM的分布类型,我们发现一个分布类似于报告的一个大型的流行病学研究,与2型糖尿病占大约90%的患者(1)。在当前的研究中,1266例患者随访2年,73.2%的2型糖尿病患者和48%的T1DM的私人卫生部门,从而提供一个机会来评估的发病率以及血糖控制在这样的医疗保健服务。值得注意的是,T1DM患者中常见的公共医疗系统比2型糖尿病患者,这可能表明一个更大的准备和可用性的药物管理专业T1DM的公共服务,如三级服务和中心与大学。此外,我们还观察到患者T1DM被认为在绝大多数情况下由内分泌学家(77.9%),而二型糖尿病患者的管理更多的分布在医学专业,有近50%的病例被内分泌学家,紧随其后的是全科医生(19.4%)和心脏病(34.2%)。这个结果与之前的研究,发现在公共服务,近80%的患者2型糖尿病随访由全科医生(10)。

近97%的患者至少有一个相关的发病率,这个比例是二型糖尿病患者高于那些T1DM(97.2%比86.5%)。值得注意的是,2型糖尿病患者平均年龄高于60年在基线评估。这么高的患病率与估计报告相关精神障碍的协议在老年人口健康调查和流行病学研究在巴西。结果巴西国家卫生(pn) 2013年的调查显示,年龄在60岁或以上的比例至少有一个非传染性疾病是总人口的76% (15)。巴西老龄化纵向研究数据(ELSI-Brazil),一个大规模、代表性研究9412名50岁以上的证明,67.8%的这些人提出≥2非传染性疾病和非传染性疾病47.1%≥3,数量的增加发病率据年龄(16,17)。是很重要的考虑,除了老人;这些患者诊断DM的平均15年了。

T1DM的患者平均年龄35岁。当发病率有关T1DM被认为是最常见的,我们观察微血管并发症的患病率更高DM直接相关,如视网膜病变、肾病、神经病变,除了甲状腺机能减退。这些发现也符合文献显示更高存在的其他自身免疫性疾病,如甲状腺功能减退(18)。关于精神障碍与糖尿病有关,频率T1DM的患者中观察到的类似于目前研究患病率与50000多名患者在一项研究中发现T1DM在欧洲和美国(19)。在这个流行病学研究中,普遍的14 - 25%的高血压、血脂异常的51%,28日51 69%的超重,20 - 33%的肥胖患者被报道T1DM 26岁至50岁(19)。

关于慢性并发症,微血管并发症的患病率更高(视网膜病变、失明、微蛋白尿和肾病),糖尿病足和神经病变T1DM患者群中可观察到,虽然macrovascular疾病(心血管疾病、冠心病和脑血管疾病)和报告的阳痿在患有2型糖尿病更频繁。然而,下肢截肢发生率组间没有差别。有一个缺乏研究报告的频率在巴西DM患者的慢性并发症。在全国多中心研究,评估基于数据从2008年(在2型糖尿病慢性并发症8),报告的频率与本研究中发现的。哥等人报道糖尿病足的发病率为1.1%,27.7%的神经病变,视网膜病变的42.4%,2.9%的失明,截肢的4.7%,而在当前的研究中这些频率在2型糖尿病是2.0%,9.7%,11.2%,1.0%,1.0%。当前的研究,虽然不能代表巴西的人口,提供了一个机会来描述微,macrovascular并发症的频率在不同的场景,大部分2型糖尿病被认为在私人卫生保健服务。

治疗血脂异常的比例达到97%,T1DM和T2DM病人。这个速度是出奇的高,当与其他研究的结果。ARATEUS研究评估662例2型糖尿病医学图表,发现在第一个两年的随访中,只有29%的患者使用他汀类药物对血脂异常的管理(20.)。

正如预期的那样,药理治疗T1DM由胰岛素在100%的情况下,伴随着利用特定类的口服药物,其中双胍是最常用的药物,已经用于糖尿病的治疗很长时间了。ISGLT2已经获得空间的处方治疗T1DM在这个示例中,在大约50%的患者随访的私人医疗系统。二型糖尿病患者,一个更高比例的使用最近的药物还没有可用的公共医疗系统(SUS,Sistema整合de Saude研究中观察到的。这包括药物如iDPP4(26.8%)和iSGLT2(21.9%),被用于频率相似磺脲类(31.4%)。GLP1类似物被使用的只有2.0%的患者2型糖尿病。这个场景必须解释的知识,75%的2型糖尿病患者的研究样本在私人健康监测系统。有趣的是,27.3%的患者DM2在此示例使用胰岛素。

关于血糖目标,目前的研究发现,在T1DM的患者中,25.3%有糖化血红蛋白< 7%基线访问和22.5%的最后2年随访,例2型糖尿病中,这些患病率分别为45.5%和51.0%,分别。以人群为基础的研究在巴西和涉及的评估患者的血糖控制公共卫生系统中显示,26%的患者2型糖尿病是糖化血红蛋白< 7%的目标(13),11.6%的成年人和23.2%的儿童和青少年T1DM达成这一目标的糖化血红蛋白(14)。

在拉丁美洲的多中心研究收集的数据对病人的私人医疗系统,包括878名患者来自巴西,这里给出结果,发现类似的结果,40%的患者有糖化血红蛋白< 7% (21)。在最近的一次强有力的研究评估患者T1DM在美国,奥地利和德国,在专门的DM护理中心,平均糖化血红蛋白(±SD) 8.1±1.6%在欧洲中心和8.6±1.8%在美国中心,与患者的比例达到了糖化血红蛋白目标< 7%的分别为39%和21%,(19)。

重要的是,病人的比例没有达到个性化的目标在当前研究也高得惊人(79%,T1DM为53.3%,2型糖尿病)。低比例的患者适当T1DM和2型糖尿病患者血糖控制更令人担忧,当它发现没有显著的改善患者的平均糖化血红蛋白水平也在频在糖化血红蛋白目标在两个公共和私营部门在2年随访。这一发现可能表明临床惯性的存在,也就是说,这种情况在日常临床实践中,医学专家不知道或不相信关于病人的临床状况,因此,往往不采用任何修正治疗管理面对的不令人满意的血糖控制。临床惯性将至少有三个因素:过高的护理,使用毫无根据的理由避免强化疗法,和缺乏训练有素的跨学科的团队帮助病人实现所需的治疗目标22)。更好更快地导致血糖控制只能实现安全与教育策略,结构化的自我监测血糖和适当的药理治疗在大多数情况下(23)。

与血糖治疗,适当的体重是另一个重要的因素。肥胖在T1DM和2型糖尿病患者的22.2%和40.7%,分别。在随访期间,观察无显著减肥对DM组。强调减肥的重要性对于血糖控制在2型糖尿病,最近发表的一项研究证明了降低血糖对胰岛素的敏感性,改善分泌和糖尿病和肥胖症患者进行减肥,通过饮食或手术(胃旁路手术)。此外,减肥后,有一个减少剂量的抗糖尿病的药物约75%在两组(24)。在展望未来的研究中,肥胖与生活方式干预的行为管理(饮食和身体活动)优于DM教育计划的减肥和DM患者的血糖控制和超重。此外,减少住院治疗,药物使用和健康相关费用在第一组(25)。

目前的研究有一些局限性,应考虑在解释和推断的数据。样本人口的主要限制是巴西人口的分析不是代表。然而,这种缺乏代表性预计在一定程度为研究旨在评估患者的管理和血糖控制糖尿病临床研究中心,选择从预定义列表,并邀请参与不是随机选择。尽管如此,参与中心是位于城市的不同大小和不同地区的巴西,他们中的一些人是公共卫生系统的一部分(SUS)。虽然有损失的后续研究中,参与者最初选择没有不同于那些仍在研究进行纵向分析。这种观察不保证参与者错过了后续访问有更好或更糟在后续的血糖控制。尽管这些考虑,这里给出血糖控制的结果类似于其他研究的结果在巴西人口与DM (11- - - - - -14)。另一个限制是,研究样本是由患者更高层次的教育大多数来自私人医疗设施,不代表巴西人口。关于这一点,众所周知,更高的观察到DM患病率人口教育水平较低(Vigitel, 2019)和其他社会决定因素,如社会经济地位和获得卫生服务,血糖控制较差(26)。在这种情况下,本研究的人口资料也可以被视为一个机会进行调查,研究涉及私人卫生部门和个人高等教育稀缺。重要的是,我们的研究结果显示,血糖控制不佳和功能符合临床惯性,甚至在这个概要文件的一个示例。

结论

我们的研究表明,在2年时间的随访,与基线相比没有相关患者的百分比的变化实现的目标糖化血红蛋白< 7%,T1DM或2型糖尿病,在公共或私人医疗保健系统。这些结果可能表明,除了后备治疗糖尿病的相关性有重要的治疗也需要解决的惯性。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准后的研究大学的伦理委员会批准联邦de圣保罗(巴西圣保罗),和研究符合赫尔辛基宣言和国际会议协调良好的临床实践指南。从所有患者知情同意了。研究设计院:52622115.9.000.5505。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

BA-P:数据解释;写作——初稿;写作——审查和编辑。菲:调查;可视化;角色/写初稿;写作——审查和编辑。议员:数据管理;方法;项目管理; Supervision; Validation; Roles/Writing - original draft; Writing - review & editing. GF: Conceptualization; Data curation; Project administration; Resources; Supervision; Validation; Roles/Writing - original draft; Writing - review & editing. All authors contributed to the article and approve the submitted version.

资金

这项研究是由赛诺菲。编辑支持准备提供的这个刊物是DENDRIX和由赛诺菲。资助者没有参与研究设计、收集、分析、解释数据,本文的写作或决定提交出版。

确认

我们感谢菲利普Lauand概念化和数据采集,玛丽娜Szacher负责项目管理、资源和监督,安娜Truzzi正式的统计分析和概念化,莫拉贡扎加正式统计分析。

的利益冲突

菲已经收到赛诺菲安万特对临床研究的财政支持,莉莉,诺和诺德公司,安进,Abbvie,拜耳,莉莉和担任议长,赛诺菲,阿斯利康,诺和诺德公司和拜耳。国会议员和女朋友是赛诺菲的员工。

其余作者宣称,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

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