阿拉伯联合酋长国一家三级医院1型或2型糖尿病成人糖尿病酮症酸中毒的临床和生化特征

简介

糖尿病(DM)是一种以胰岛素分泌障碍或胰岛素抵抗引起高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病的两种主要类型是1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。虽然T1DM在年轻年龄组(儿童和青少年)更常见，但随着年龄的增长，T2DM的发病率更高。在中东和北非(MENA)地区，2021年糖尿病患病率为16.2%(8.5-18.3)，阿拉伯联合酋长国(UAE)属于该地区(1)．阿联酋的糖尿病患病率令人担忧，2021年经年龄调整的糖尿病相对患病率为16.4%，预计到2045年将增加到18.1% (2)．阿联酋没有关于T1DM患病率的可靠数据。

糖尿病及其大血管和微血管并发症与发病率和死亡率的增加风险相关。糖尿病酮症酸中毒(DKA)被认为是最严重的危及生命的急性并发症之一，总死亡率在0.2%至2%之间，最高死亡率的人居住在发展中国家(3.)．DKA的特征是生化异常，包括高血糖、酮血症和代金性酸中毒，通常在T1DM患者中诊断(发病率，50-100例/ 1000例)，但它是T2DM的一个较不常见的并发症，发病率为4.6-8例/ 1000例(4)．一项本地单中心回顾性研究显示，T1DM占DKA入院人数的61%，而T2DM占27.1% (5)，并且正如预期的那样，T2DM患者年龄更大(6)．在大多数研究中，最常见的导致DKA的原因是不坚持治疗、感染和未确诊的糖尿病，阿联酋的数据分别为31.4%、22.7%和12% (5，7，8)．在中东和北非地区(包括阿联酋)，只有少数研究探讨了DKA的临床和生化特征。据我们所知，这些研究都没有根据糖尿病类型和DKA严重程度来评估DKA特征。因此，我们旨在描述阿联酋三级护理医院收治的T1DM或T2DM成人患者的临床和生化特征以及DKA的严重程度。

方法

我们回顾了2017年1月至2020年10月在Tawam医院(阿联酋阿尔艾因)接受DKA治疗的所有16岁(当地成人服务的截止年龄)及以上患者的记录。我们使用ICD 10 CM编码(E10.10, E10.11, E13.10和E13.11)检索DKA发作的记录。在2020年4月之前，Tawam是阿联酋国民、员工和其他一些医疗保险持有人的指定医院，而非阿联酋国民和其他拥有不同医疗保险类型的个人则在另一家公立医院就诊。Tawam医院用于DKA诊断和治疗的方案源自国际准则(9，10)．根据美国糖尿病协会(ADA)标准，根据pH值将DKA严重程度分为轻度(pH 7.3-7.25)、中度(pH 7.24-7)和重度(pH <7) (9)．根据病史和/或自身抗体状态诊断糖尿病类型。我们从电子病历中提取了患者的社会人口学特征、入院时的初始临床和化学检查结果以及DKA结果的数据。我们还从医疗记录中检索了合并症和并发症的数据，并使用电子病历中的持续和急性问题列表进行确认。最后，对于每个病例，我们记录了入院时或前3个月内的糖化血红蛋白(HbA1c)值。Tawam人类研究伦理委员会批准了这项研究(MF2058-2022-826)，并由于研究的回顾性性质、数据收集的匿名性以及缺乏干预措施而放弃了同意要求。

统计分析

我们将分类变量描述为比例，连续变量描述为均值±标准差(SDs)。两组之间的平均值用学生的进行比较t采用单因素方差分析(one-way ANOVA)和最小显著性差异检验(least significant difference test)对3组以上的均数进行比较。此外，我们应用Fisher精确检验(双尾检验)来比较比例。所有结果均使用SPSS for Windows v28.0 (IBM, Armonk, NY, USA)进行。p-values < 0.05(双侧)被认为有统计学意义。

结果

我们收集了Tawam医院220例连续DKA患者的数据。表1列出患者入院时的社会人口学特征。平均年龄30.6±16.6岁(16 ~ 87岁);54.5%(120/220)为女性;77.7%(171/220)为阿联酋国民。总体而言，77.9%(169/217)的患者为T1DM, 22.1%(48/217)的患者为T2DM。入院时，12.7%(28/220)的患者新诊断为糖尿病。入院前确诊的糖尿病患者的平均病程为10.4±9.3年，62.3%(134/215)曾接受过DKA治疗。非阿联酋人有DKA病史的患者比例明显低于阿联酋人(28.3% vs. 71.6;p< 0.001)。图1描述了由于SARS-CoV-2大流行期间服务重新分配，2020年4月后每月DKA入院人数与前几年同期相比的增加情况。图2显示在研究期间，T2DM患者DKA发作增加。

DKA入院记录的初始临床和生化结果描述在表2．前两大诱发因素分别是治疗不依从性(31.4%)和感染(26.4%;主要是呼吸道和尿路感染)。我们发现了10例T2DM患者和SGLT2(钠/葡萄糖共转运体2)抑制剂相关的DKA。入院时，平均随机血糖水平为24.0±8.0 mmol/L，平均HbA1c水平为11.0±2.7%。表3本队列的DKA结果。平均住院时间为5.8±8.8天，患者总住院死亡率为4例(1.8%)。31.4%(69/220)为轻度，50.9%(112/220)为中度，17.7%(39/220)为重度DKA。

研究人群中糖尿病类型组的临床特征显示在表4．T1DM患者明显比T2DM患者年轻(23.9岁vs. 53.6岁，p< 0.001)。在阿联酋DKA患者中，大多数患者有T1DM，而T2DM在非阿联酋DKA患者中更为常见。大多数T1DM患者(76.4%)既往有DKA病史，而T2DM患者仅有17% (p< 0.001)。T2DM组出现微血管、大血管并发症、慢性肾脏疾病(CKD)的比例较高，需要入住ICU的患者也以T2DM组居多。T2DM患者的平均住院时间为12.1天，T1DM患者为4.1天(p< 0.001)。T2DM组的死亡率最高，为6.3%，而T1DM患者的记录死亡率为0.6% (p= 0.035)。T1DM患者(18.9%)和T2DM患者(52.1%)观察到的并发症比例有显著差异(p< 0.001)。

表5为轻、中、重度DKA患者临床特征的比较。轻度DKA患者多为女性，中度DKA患者多为男性。我们发现重度DKA患者的糖尿病持续时间比轻度和中度DKA患者短(分别为5.7年对11.0年对11.7年)。p= 0.007)。有趣的是，轻度DKA组比中度DKA组有更高比例的患者有DKA发作(72.1% vs. 53.7%)。

在按性别分层的亚组分析中，在患有T1DM的女性中，与中度和重度组相比，最大的DKA组包括轻度病例(分别为91.3 vs. 68.5 vs. 85%)。p= 0.014)，而在男性中，所有组有相似的(百分比)。

正如预期的那样，重度DKA组出现呼吸短促、意识水平受损(LOC)和ICU(重症监护病房)的患者比例明显高于轻、中度组。此外，严重DKA患者的收缩压、心率、呼吸频率、阴离子间隙和HbA1c值较高，且DKA消退时间明显长于轻、中度DKA患者。

中度组平均住院时间明显长于轻症组(7.1天vs. 4.4天)，而轻症组发生并发症的比例明显低于轻症组(32.1% vs. 33.3% vs. 11.6%)。

讨论

传统上，DKA是T1DM的特征性并发症(9)，并曾是区分T1DM和T2DM病例的标志。然而，90%-95%的T2DM患者(11)，且DKA偶尔与T2DM相关，因此我们回顾了T1DM和T2DM患者的DKA入院情况。在本研究中，77.9%的DKA患者为T1DM患者;然而，我们注意到T1DM患者和T2DM患者之间DKA的临床和生化差异。T2DM合并DKA患者与病程较长、合并症较高的T1DM患者相比年龄较大。T2DM患者以中度DKA(64.6%)入院，85.4%需要入住ICU。我们还发现T2DM患者与T1DM患者相比，住院时间更长，恢复时间更长，住院死亡率更高(6.3% (3/48))，DKA的结果存在统计学差异。这些发现证明了在T2DM高危患者中提醒医生早期识别DKA的重要性。

DKA占全球糖尿病患者入院人数的14% (3.)．在本研究中，近四分之一的DKA入院患者是2型糖尿病患者，我们观察到从2017年到2020年，2型糖尿病患者的DKA入院人数稳步增加。这些发现得到其他研究的支持(5，12)，而沙特阿拉伯(中东和北非地区的一个国家)的结果往往要低得多，为7% (13)，大约在同一时间，马来西亚的一项研究报告称，至少一半的DKA入院患者(51.5%)是2型糖尿病患者(13)．这证实了各国存在流行病学差异(13- - - - - -16)，这可能反映了该人群中糖尿病的患病率(17)．造成这种差异的原因是多方面的(18)，他们可能受到社会经济条件、种族、卫生系统、体重指数(较低的BMI)、感染和延迟治疗的影响(19)．在我们的队列中，T2DM患者DKA的最高比例出现在2020年。这可能是由于我市在COVID-19大流行期间的服务重新分配造成的。我们之前报道了大流行期间在我们无covid -19医院的DKA入院情况，发现这些患者年龄较大，新诊断糖尿病和2型糖尿病的比例较高，大多数是非阿联酋国民(阿拉伯人17.9%对12.7%，南亚人20.9%对3.8%)(20.)与大流行前相比(21)．此外，我们发现了少量与SGLT2i相关的DKA T2DM患者，这是使用SGLT2抑制剂的一个日益被认识到的风险(22)．在使用SGLT2抑制剂的10例T2DM患者DKA中，6例患者伴有感染，1例患者有胰岛素漏用，3例患者无其他并发症。没有使用SGLT2抑制剂的T1DM患者。

全球与糖尿病相关的死亡病例中，16%是由DKA引起的(3.)．T2DM患者的住院死亡率为6.3%，而总死亡率为1.8%。有趣的是，所有死亡的T2DM和DKA患者都被归类为中度DKA。世界不同地区的总体死亡率各不相同，有些地区的死亡率低于我们的研究(23，24)及其他报告较高比率的人士(25，26)．虽然是推测性的，但与T1DM患者相比，与T2DM患者死亡风险增加相关的因素可能是年龄较大、合并症(大血管并发症和CKD)、ICU入院率高、住院时间长、恢复时间长以及机械通气需求延长。巴基斯坦的一项研究也得到了类似的结果，该研究报告伴有2型糖尿病的老年患者的死亡率较高(24)．有趣的是，严重合并症的存在已被发现是DKA患者死亡率的重要独立预测因子(25，27)．这些因素，以及在我们的队列中，中度DKA组占T2DM中DKA病例的大多数(64.6%)，可以解释中度DKA的高死亡率。这些发现强调了在伴有2型糖尿病和潜在合并症的老年患者中警惕血糖控制监测的重要性。

关于DKA的严重程度，我们的大多数DKA入院患者被分类为中度(50.9%)，严重程度根据性别和疾病持续时间而有所不同。在我们的队列中，几乎84%的患者住进了ICU。尽管这一发现与拉希德等人的研究是一致的。21)，正如预期的那样，其他研究显示严重DKA患者的ICU入院率较高(25，26)．先前的一项研究表明，DKA分类与住院时间、ICU护理需求和死亡率相关，因此是预测结果的有价值的工具(23)．在我们的队列中，与中度DKA组相比，严重DKA病例与较长时间的DKA解决相关，在住院时间和并发症方面没有差异。此外，DKA严重程度组在住院死亡率和需要机械通气方面没有差异。这可能与以下几个因素有关，包括DKA病例ICU入院的医院特定指征、患者年龄和伴随合并症的存在。

限制

我们意识到这项研究的局限性。这是一项回顾性观察性研究，仅限于从单中心医院的电子病历基础上选择的患者。因此，对一般人群的概括应谨慎对待。考虑到两家公共机构就诊患者群体的差异，对另一家公共机构患者大流行前DKA发作的研究可能会得出相对有趣的结果。

结论

本研究的主要发现是，不受控制的DM患者无论其DM类型如何，都有因DKA住院的风险。T1DM患者发生DKA的风险较高，但T2DM患者年龄较大，合并症较多，死亡率较高。在阿联酋的DKA患者中，大多数患者有T1DM，而T2DM在非阿联酋的DKA患者中更常见，这突出了DKA合并T2DM风险的种族差异。SGLT2抑制剂在T2DM中的应用是近年来导致DKA的新因素，特别是随着非升糖应用适应症的扩大，需要进一步确定。DKA是一种危及生命但可避免的并发症，在我们的队列中，中度和重度人群的并发症较高。因此，医生和患者应采取预防措施，如自我管理教育和DKA风险教育，以达到最佳的长期DM管理，主要是在高风险种族和SGLT2抑制剂使用者中。

数据可用性声明

研究报告中提出的原始贡献包括在文章/补充材料中。进一步的查询可以联系通讯作者。

道德声明

涉及人类参与者的研究由Tawam人类研究伦理委员会(MF2058-2022-826)审查并批准。由于研究的回顾性性质、数据收集的匿名性以及缺乏干预措施，放弃了书面知情同意。

作者的贡献

所有作者都参与了数据的收集和手稿的起草和定稿。RA, AS和MA收集数据。SA-S进行统计分析。RA, SA-S和RG提供了智力输入并撰写了手稿。所有作者都审查了最终草案，并对其全部内容承担责任，并批准了其提交

利益冲突

作者声明，这项研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的利益冲突。

出版商的注意

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参考文献