迷你评论文章

前面。中国。糖尿病Healthc。,2022年3月11日
秒。糖尿病的不平等
卷3 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fcdhc.2022.855168

地理和种族不平等在糖尿病引起的截肢

阿方索Bellia ^{1、2 *},

马可·梅洛尼 ^1、2,

Aikaterini Andreadi ^1、2,

路易吉Uccioli ^1、2和

大卫•劳罗 ^1、2

¹罗马大学系统医学系Tor Vergata,罗马,意大利
²单位的内分泌和糖尿病,大学医院亲自Tor Vergata,罗马,意大利

糖尿病患者主要开始下肢截肢的风险增加(草原)。穷人的生活质量和卓越的残疾与草原相关联,确定高经济负担的卫生保健系统。因此减少草地的主要标志的糖尿病足的护理质量。在全球层面,概比较草地利率基本上是受到标准用于数据收集和分析的差异研究。截肢率显著变化之间存在地理区域,并在特定区域的一个国家。总体5年死亡率主要截肢后报道各国大幅变化,从50 - 80%。草原的几率更高的黑人,印第安和西班牙裔种族与白色组相比,具有类似的数据中观察到的相对发达的经济欠发达地区。这种差异可能反映了糖尿病患病率的差异以及在金融资源,医疗保健系统组织和糖尿病足溃疡患者的管理策略。看国家的经验的住院率和较低的草地在世界范围内,许多计划应该引入克服这些障碍。这些包括教育和预防项目的早期发现糖尿病足在初级保健水平,和多学科小组的方法建立专业治疗疾病的更高级的阶段。 Such a coordinated system of support for both patients and physicians is highly required to reduce inequalities in the odd of diabetes-related amputations worldwide.

介绍

动脉粥样硬化血管疾病和糖尿病足的条件是最有助于糖尿病的全球负担,以失能调整寿命在50岁以上的人(1),尽管这些并发症是可以预防的(2)。特别是,患有糖尿病的风险增加外周动脉疾病(PAD)和足部溃疡,进而诱发因素主要开始下肢截肢(草原)(3)。预测结果差足溃疡最重要的因素是组织损失的程度,感染、疾病和垫(4)。然而,临床截肢的主要原因是相当有限;主要,草原在危重肢体缺血的情况下与其他疼痛或进步的感染不能成功将近的一条腿。只是在一些情况下,立即截肢是必需的,因为致命的败血症或感染大规模组织的损失。因此,草地是在糖尿病足溃疡的病人,他们被认为是一种“最终解决方案”,在某种程度上代表前面的失败diagnostic-therapeutic路径,应该主要基于预防和多学科方法旨在避免或尽可能推迟截肢本身的使用。它遵循高发病率的草地能体现更高的患病率,转诊,资源有限,或由医生特别干预方法。假肢也贵,通常每3 - 5年需要更换占身体的变化,需求和几个月的物理康复疗法改善功能的移动可以禁止个人,尤其是那些生活在国家经济弱势群体(5)。除了丧失流动性和穷人的生活质量被病人,草原导致高经济负担的卫生保健系统,由于糖尿病引起的LEA后的平均寿命是全世界大约五年(6)。所有这些原因,发病率的草原如今被认为是作为主要标志的糖尿病足的护理质量,并减少糖尿病的草地已成为一个重要的挑战对医疗服务提供者和医疗保健系统(7)。

令人担忧的是,总截肢的数量一直在不断增加,美国2007年的经济衰退以来,提供一个例子的广泛的经济和种族差异如何导致残疾,降低生活质量,最终,增加死亡率(8)。这些问题被进一步放大了COVID-19大流行,而且可能蔓延到美国以外的其他国家(9)。事实上,病人从弱势群体往往更有可能寻求保健安全网医院,病人需要配已不堪重负,因为COVID-19重症监护。这些医院流感大流行期间尤为紧张,由于预算限制,有更少的患者治疗疾病的能力,提高他们的能力除了COVID-19,相比较大城市医院。

许多社会人口因素,包括种族、财政收入、教育水平和保险状况负责全球糖尿病严重程度观察的实质不平等,在糖尿病并发症的可能性和草原(10,11)。在美国糖尿病和草地都不成比例地影响黑人和西班牙裔人口,相比之下,白人人口(10- - - - - -12),这可以归因于相关重叠的社会不平等。此外,城乡和地区糖尿病的发病率的变化和草地也报道(13)。事实上,地区医院和诊所服务低收入和黑人社区,更有可能进行截肢而不是适当的以证据为基础的筛选和预防程序可以保存肢体。根据这一背景,叙述审查的目的是总结现有的证据在现有地理差异的国家与糖尿病有关的草地在系统级的速度。

部分相关的话题

若干决定因素可以影响糖尿病的草原的几率明显,找出差异的原因在不同的地理区域和民族全球挑战。此外,概与糖尿病有关的草原的比较率在某种程度上受到标准用于数据收集和分析的差异。特别是,缺乏对临床结果的数据由糖尿病引起的草原来自世界各地,尤其是来自拉丁美洲、非洲和大洋洲,这代表了一个主要障碍对需要实质性的社会认识的提高,医疗,经济负担应由糖尿病足综合征(14- - - - - -16)。因此,总体5年死亡率已经大幅报道不同,小截肢后从29%到69%,从52%到80%的患者主要截肢(17,18)。这样的多样性可以由,至少在某种程度上,一般研究之间的分歧如何应对观察变化的结果,与不同的编码机制申请常见疾病的定义和不同的方法用于统计分析。尽管,超越标准收集数据的问题,死亡的重要危险因素后糖尿病引起的草原公认的年龄已经超过了75年,心血管并发症的存在以及慢性肾脏疾病(18)。

一个有趣的分析从霍尔曼et al。(19)报道的发生率显著变化记录在英格兰草原。基于数据报告的所有国民健康服务(NHS) 3年以上医院2010年3月,总发病率截肢(小+大)不同的8倍在糖尿病患者初级保健信托,从0.64到5.25每1000人每年。这些估计是与先前的研究一致,报告年度的主要工业化国家的截肢发生率从0.06到3.83每10³人风险(20.),并证实了截肢率之间的显著区别国家之间,也发生在一个国家的特定区域(4)。最近,一个大型的纵向分析全国住院病人样本确定草原利率趋势主要因糖尿病住院患者在美国2009年和2017年之间。作者发现越来越年度发病率在所有种族/民族的草原和农村/城市群体,这主要是由于增加的小截肢——从2009年到2017年大约87%——而截肢主要增加了42% (21)。有趣的是,主要截肢的几率明显高于(从10到30%的增长),黑色,美国本土和西班牙裔种族与白色组(21),类似的数据中观察到的相对发达的经济欠发达地区。这些发现符合其他近期的报道比例较高的草地和其他种族和少数民族人群糖尿病引起的并发症(10,22- - - - - -24)。它是未经证实的,这种差异可以归因于遗传或遗传因素。相反,相当一部分的这些变化可以解释疾病严重程度的差异,可以反映反过来这些少数民族接受的延迟糖尿病足溃疡的早期评估。因此,在这些研究降低截肢的几率大多是有显著相关保险和血管再生的使用,确认医疗组织和金融资源的可用性产生重大影响糖尿病足溃疡的临床结果。此外,最近在美国人口的增加趋势在草原之后1990年和2010年之间的一段时间内大幅下降的非创伤性截肢和其他糖尿病引起的并发症(25,26),这表明自2007年以来的经济衰退影响了卫生系统资源和产生不平等的访问照顾美国人口。

详细的全球评估残疾负担造成的草原最近提供的全球疾病负担的分析(GBD)研究(27),获得健康指标和评估研究所(西雅图,华盛顿)提供患病率和丧失寿命年(10)估计为个人糖尿病引起的并发症下肢辅助机21个地区和全球195个国家和地区。根据2016年的数据,估计全世界有680万人收到大截肢(有或没有假体)的糖尿病并发症,导致截肢后10 - 160万。这些流行与糖尿病有关的草原的数据导致世界范围内大约有1860万糖尿病患者(4.8%)有足部溃疡,这是没有什么不同的全球合用的患病率在6.3% 67合格研究的荟萃分析包括来自33个国家的801985名调查对象(28)。值得注意的是,提供的糖尿病足溃疡患病率估计这个荟萃分析跨地理区域差异很大,北美占13%到3%不等的大洋洲,可能归因于差异筛选过程的糖尿病足溃疡之间的国家(29日)。GBD研究疾病总负担的归因于草原似乎不成比例地影响男性,50 - 69岁年龄组和那些生活在北非地区,中央拉丁美洲,大洋洲和中东(27)。这种差异在跨地理区域的草地可能反映了患病率估计,至少在某种程度上,国与国之间的糖尿病患病率的差异,与此同时那些受影响最严重的地区以来糖尿病本身是非常普遍的在全球级别(30.)。但是你不能排除,不足关于卫生保健系统和金融资源的地理地区可能不执行水平的另一个潜在因素需要应对糖尿病人口的需要。根据,当你与1990年估计,2016年的数据显示显著的区域性变化的年龄标准化10归因于截肢,从增加了45.4%在撒哈拉以南非洲南部到亚太(高收入减少11.6%27)。

进一步的证据证实糖尿病引起的草原利率大幅概不平等——即使在高收入地区工业化——来自国家21日收集的数据来自不同的地理区域的经济合作与发展组织(OECD) (31日)。估计年龄和性别-标准化率每年每100000名受试者在2000年至2013年之间,Carinci等人发现意味着减少主要截肢发生率从182.9到128.3每100000糖尿病患者(−30.6%)在观察期间在全球水平。值得注意的这些发病率估计,尽管下降的趋势,是戏剧性的相比,那些获得高于一般人群(每100000名受试者从10.8到7.5),证实糖尿病本身的卓越贡献所有的非创伤性下肢截肢的危险因素。最重要的是,作者报道,年龄,性别,标准化与糖尿病有关的草原是更高的利率在特定国家,与特定情况下的关注这些德国(132.2 100000),以色列(158.7 100000)、葡萄牙(188.1 100000)和斯洛文尼亚(282.7 100000)(31日)。相比之下,低得多的截肢率被发现在意大利(49.4 100000)和卢森堡(48.4 100000)。这些结果可以提供进一步的证据,提高护理质量和糖尿病足溃疡的临床结果,务实的减少可评价的草地,不仅仅是金融资源的问题专门分配给解决这个问题,但它也密切相关的特定组织护理和管理策略对于糖尿病患者采用个别国家(图1)。

图1

图1多种因素影响糖尿病足溃疡的临床结果。

讨论

全球糖尿病患者需要胰岛素的数量来衡量的复杂性疾病,估计全世界30 - 40百万(https://diabetesatlas.org/)。给金融发达国家和新兴国家之间的差距获得胰岛素,这些患者是那些遭受最严重的慢性并发症,糖尿病需要(32)。草原是糖尿病引起的并发症主要是受到全球社会不平等(1),最重要的是,草原的发病率不仅依赖疾病的严重程度和专业护理的质量,但在许多许多混杂医疗、社会和经济因素。病人糖尿病引起的草原的死亡率是一个至关重要的问题,需要通过意识,解决医学干预和适当的立法(6,33)。1989圣文森特宣言——一个重要的倡议建立解决质量和教育问题相关的糖尿病患者在欧洲,已经指定了5年目标,提高生活质量和糖尿病患者的预期寿命和其中一个目标是降低截肢率50% (34)。这也启发了小说研究的新方法治疗糖尿病足的护理和多学科团队的发展。因此,现在重要的是,糖尿病组织和病人团体游说有效的糖尿病治疗的变化,在这些国家,更有可能进行截肢和不太可能进行筛选程序,可以节省糖尿病患者的四肢。换句话说,它应该明确表示,截肢是被视为一个最后贷款人,毕竟治疗和治疗方面已经无计可施了。

在这种情况下,有很多证据证实综合评价和早期干预可以帮助识别个人糖尿病足高危和减少住院和草地的可能性(35,36)。然而,对预防糖尿病足的障碍之一是缺乏考试初级保健从业者的脚。因此,2012年的一项调查从预防足部卫生研究所/国家购买日记调查报告说,只有46%的糖尿病患者曾与他们的初级护理医师(脚放映37)。相比之下,常规的脚检查在糖尿病患者应该优先在初级保健设置,和年度综合足部检查识别风险因素预测的脚异常和溃疡建议减少草地,最后障碍的发病率和死亡率。这些脚考试可以很容易地由常规临床检查与感觉神经病变的评估——通过使用简单的工具如糖尿病性神经病指数(DNI) (38)——这是推荐的首选筛查程序脚筛查早期发现溃疡和神经性的脚。因此,第一个行动,减少草原的社会/经济影响应该是大型糖尿病足筛查项目的实施在初级保健水平,提高意识和相关性疾病的全科医生和患者中糖尿病的早期阶段。适当的运动疗法的实施程序可以另外有用的治疗患者糖尿病足的危险。临床条件的复杂性,患者糖尿病足溃疡的风险可以显示,病人如何执行该运动项目的评价因此重视(39)。增加可用性的新技术,特别是系统和设备配备传感器可以使身体活动执行的远程监控和管理患者,特别是在农村和较不富裕地区远程医疗已经提出了神经系统疾病和糖尿病本身(40)。另一方面,更先进的糖尿病足溃疡患者应该由————一个多学科小组,建立了专业知识在血管再生和外科手术治疗感染、水肿、疼痛、代谢障碍,营养不良,疾病,细致的伤口护理和生物力学卸载(41,42)。面向多学科小组的糖尿病足的治疗应该因此与四个具体的团队组织:医疗、外科、血管和康复团队(42)。这个复杂的团队方法糖尿病足导致积极的临床结果而言,减少草原(43),甚至最近提出了先进的病变救援(44)。大量的教育和预防计划已经开始实施多年来对抗全球糖尿病保健和结果之间的差距。来自意大利的一些注意事项为糖尿病足护理组织的经验模型。正如上面报道的,低利率的草地被发现在意大利2013年每100000人(49.4)与其他国家相比,包括在经济合作与发展组织(OECD) (31日)。类似地,一个在意大利国家出院记录数据库的分析显示,逐步减少住院和截肢率的2000 - 2010年期间,建议早期和扩散方法旨在保肢(45)。这些结果可能是由许多因素决定的,主要是有关特别注意给糖尿病——特别是糖尿病足综合症——意大利的卫生保健系统。事实上,公众国家卫生服务提供免费的全民覆盖全面的医疗意大利公民遭受糖尿病患者,与普遍提供不盈利的高质量的医疗保健任务每个人(46,47)。此外,中央2013年发布的法律,“计划糖尿病疾病”,引入了multi-centric“网状”模式整合初级保健全科医生与糖尿病专业团队,给他们机会分享diagnostic-therapeutic路径的需要量身定做个人糖尿病患者(48)。这种医疗模式产生好的结果而言,随着时间的推移,糖尿病患者的护理质量,减少整体死亡率的趋势(49)和长期的慢性并发症(50)。

总之,糖尿病的发病率草原可以被认为是糖尿病患者的护理质量,和相关的不平等现象在不同的地理区域和种族团体不幸的是仍然存在。应进行动作,克服这些障碍,保证最佳的交付照顾许多糖尿病足患者疾病。很重要的话,糖尿病足溃疡的临床结果并不仅仅取决于病人自己和溃疡的特点,但也由当地卫生保健组织,资源的可用性,管理策略使用和保健提供者的态度(图1)。这一点极大地出现在全球COVID-19大流行,有一个严重的和破坏性影响交付医院照顾那些有糖尿病足溃疡。流行的经验因此阐明必要的重组这些脆弱的患者的护理和适当的应用程序的指导方针。协调系统的支持病人和医生参与将是高度要求妥善解决这些管理策略在不久的将来,通过这样一个集成的方法来避免相关截肢甚至在弱势群体的数量。

作者的贡献

阿瑟:概念、方法,原创作品草稿。MM:概念、方法原创作品。AA:方法论,原创作品。鲁侍萍Writing-review和编辑。DL:监督。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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引用

1。GBD。疾病和伤痛的合作者。全球369种疾病负担和伤害在204个国家和地区,1990 - 2019年:2019年全球疾病负担研究系统分析。《柳叶刀》(2020)396:1204-22。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30925 - 9