与胎盘病理妊娠并发症、相关和新生儿的结果

介绍

胎盘是胎儿发育的重要结构提供feto-maternal交流的营养和分解产品,并严格受孕产妇biohumoral环境反过来,可能会影响胎儿发育。

尽管研究已经试图取代胎盘的人造器官,我们还不知道这个复杂的自然机的确切功能框架,帮助女性产生新的生命。

因为它仍然难以探索人类胎盘工作原理与当前方法的调查,组织学检查,虽然后验,是唯一的方法来理解复杂的函数,大自然赋予这个器官,功能为肺、肾、胎儿的肝脏,以及监管机构和稳定器的胎儿biohumoral和内分泌交换。

到目前,胎盘组织学的研究是唯一的乐器的胎盘生理病理学的许多方面。尽管如此,它仍然提出尚未解决的问题,如分类病理方面的广泛的反馈也在正常怀孕。

尽管开发和大型标准化验收,基于之前定义的特性(可再生的分类系统1),许多胎盘结构和功能的细节仍有待阐明,尤其对孕产妇的影响条件和调制fetal-neonatal的健康。

因此,等待机器允许人类胚胎发展的发展在子宫外,有必要进一步了解它是如何工作的以及如何改善的功能的工具,是人类的胎盘。

本研究的目的是调查组织学检查胎盘之间的关系,根据阿姆斯特丹分类标准,和主要临床方面,孕产妇和新生儿,为了理解这组织学检查在多大程度上反映了胎盘功能和在多大程度上可用于后续的预测和预防怀孕。

自文学一直显示没有确切的胎盘病理图片重叠maternal-fetal-neonatal临床情况下,激起的上述怀疑采用胎盘组织学研究结果在临床实践中,我们旨在澄清和有助于更好的理解之间的联系和相关性胎盘组织学发现,怀孕进化,和新生儿的结果。

材料和方法

这是一个纵向和前瞻性研究,执行巴里大学的“莫罗”2015年5月到2019年5月,506名孕妇在交货时间前知情同意后和伦理委员会批准。临床资料与怀孕相关的结果,新生儿健康状况,胎盘组织学主要是收集。交货方式主要是剖腹产,78%(347 92年选择剖腹产和阴道分娩)的情况。双胞胎妊娠或畸形新生儿(67胎盘)被排除在外,因此研究439例。

这些病例分为以下学习小组:(a) 282年从病理妊娠胎盘;,(b)对照组157怀孕33周的胎龄,定义为生理或正常怀孕,由于缺乏孕产妇、胎儿和新生儿疾病早期,大多数经历了选择性剖腹产的产妇或胎儿的迹象。所有这些胎盘进行了处理和分析由一个操作符(RL),他是瞎了孕产妇和新生儿的结果根据阿姆斯特丹和分类标准。此外,胎盘、索和膜取样进行根据阿姆斯特丹胎盘车间组织共识声明胎盘抽样。

怀孕和新生儿分别归类为正常或病理基础上的存在中列出的标准之一表2的母亲和表3新生儿。

胎盘组织学也被分类为正常或病态,依照阿姆斯特丹分类,如图所示表4。

对于每个类型的病理,发病率和各自的统计学意义与胎盘病理学协会的计算。

统计分析

统计分析了使用“关联分析”,以检查是否一定的属性变量的分布可以被定义为依赖或独立于另一个变量之一。这个分析是使用皮尔逊的进行的χ²测试和应变系数和克莱姆V,协会提供一个标准化的测量水平之间的变量。此外,为了验证该模式的匹配和比较变量确定它们之间的强烈程度的协会,细胞χ²测试计算每个单元的使用应急表的交集。

变量的定义

怀孕怀孕已确定的两个子组:生理和病理妊娠,特点是异常的条件,可能损害健康或母亲和胎儿的生命,如母亲的糖尿病,羊水过少(AFI < 5),临床上重要的子宫失血,中央前置胎盘,子痫前期,彩色羊水,胎儿宫内死亡,高血压、宫内生长迟缓,和胎膜早破。

反过来,也是新生儿分为正常和病理,存在与否的新生儿体重低于1500克,新生儿败血症,呼吸窘迫,新生儿复苏,小胎龄(SGA),新生儿住院超过10天,早产婴儿和新生儿死亡。SGA胎儿被定义为一个胎儿,估计胎儿体重或腹部围低于给定参考范围的第十百分位。

胎盘也被分为正常和病理。每个病理胎盘分组由一个病理学家(RL)的主要群体,根据阿姆斯特丹分类(1)和对应:感染、孕产妇malperfusion,胎儿malperfusion, chorangiosis intervillous出血等。

胎盘的组织学结果对应于孕产妇和新生儿数据然后怀孕与每个相应的关联。

结果

439怀孕认为资格分析中,157(35.8%)生理怀孕随机参加4年和282年(64.2%)病理妊娠,拥有72年平均入学率的生理妊娠治疗妇产科学系(表1)。

正常胎盘出现在57.5%的正常妊娠和病理妊娠的42.5%。

相比之下,胎盘病理学出现在26.2%的正常妊娠和病理妊娠的73.8%。

怀孕的新生儿健康状况的比较结果显示,在191名新生儿分为正常,98(51.3%)出生一个正常的怀孕,93(48.7%)出生时母亲病理妊娠。

248病态的婴儿中,59例(23.8%)出生的母亲与一个正常的怀孕,怀孕189(76.2%)出生时定义为病理(表1)。

发现怀孕的各种疾病的发病率在282病理妊娠所示表2。最常见的妊娠病理是37周之前胎膜早破(72例,25.5%),其次是IUGR的55例(19.5%),然后44例高血压(15.6%)、27例(9.6%)的羊水过少(AFI < 5),在缺乏),胎膜早破的23例妊娠期糖尿病(8 2%),15例中央前置胎盘(5.3%),13例,子痫前期(4.6%),13例胎粪染色羊水II或III级(4.6%),12例的丰富的血液损失部分或全部胎盘早剥(4.3%),,最后,8例(2.8%),子宫内的胎儿死亡。

在新生儿并发症(表3),最常见的是68人过早新生儿的诞生(27.4%)、64个小胎龄(SGA)婴儿(25.8%),其次是36例(14.5%)的婴儿需要主要的复苏,29例(11.7%)的呼吸窘迫,23例脓毒症(9.3%),19例(7.7%)的新生儿住院超过10天,和9(3.6%)例新生儿死亡。

关于胎盘组织学,134怀孕(30.5%)有一个正常的胎盘,而有305(69.5%)胎盘定义为病理组织学病变(表1),其中80(26.2%)来自生理怀孕,从病理妊娠225例(79.8%)。

在胎盘病变(表4),最常见的观察条件是孕产妇malperfusion中发现144例(47.2%),其次是感染诊断的71例(23.3%),chorangiosis intervillous出血,同时确定了29例(9.5%),胎儿malperfusion 8例(2.6%),,最后,不同类型的病态,这里定义为“其他”在24胎盘(7.9%)。

分析协会胎盘组织学、怀孕和新生儿的结果

为了了解胎盘的组织学检查结果是否怀孕或新生儿预后显著相关,怀孕的类型之间的关联进行了分析(生理或病理),胎盘组织学(正常或病理)和早期新生儿健康状况(正常或病理)。

初步,孕期和新生儿的结果之间的关联的分析已经完成,显示一个好水平的关联类型的怀孕和新生儿的结果,同时证实了χ²测试(p< 0.0001)和应变系数和克莱姆V,同时确认一个逻辑假设生理怀孕与无病胎盘。

随后,分析之间的关联程度的妊娠结局和新生儿疾病被认为是在这里显示,正常婴儿显示与正常妊娠的重要程度(χ²= 12.91,p值= 0.0003),在所有新生儿疾病,婴儿有SGA与病理妊娠的重要程度(χ²= 4.69,p值= 0.0303)。

的确,SGA发生率明显高于病理妊娠(19.5%)比生理妊娠(5.7%),而健康的新生儿发病率明显高于正常妊娠(62.4%)与病理妊娠(33%)。

其他新生儿疾病,然而,不存在统计学意义差异病理和正常怀孕。

更精确地说,早产新生儿出现在12.7%的怀孕生理和病理妊娠的17%,而新生儿败血症显示了3.8%在正常妊娠的发生率6%,病理妊娠。此外,新生儿呼吸窘迫导致更高的发病率在生理病理妊娠(7.8%)比怀孕(4.5%),但差异并不显著。

最后,新生儿复苏的发病率之间大幅可比正常和病理妊娠(分别为8.3%和8.2%),而新生儿住院超过10天显示,病理妊娠发生率更高(5.7%)比在生理(1.9%),没有显著差异可能由于小数量的新生儿正常怀孕后经历长期住院。

同样,宫内死亡报道在病理妊娠发生率相对较高(2.8%)比在正常妊娠(1例,0.6%)(表5)。

分析新生儿的结果和孕产妇疾病之间的联系

新生儿的结果之间的关系的分析和孕产妇病态出现明显,如图所示的χ²测试(p< 0.0001)和应变系数和克莱姆V。

因此,分布和意义的不同组件之间的关系考虑的两个变量是专门分析(表6),反映出重要的特定的新生儿和孕产妇病理结果之间的联系,同时显示联合频率显著高于简单的行动机会。

具体来说,高协会被小胎龄的宫内诊断和新生儿宫内生长迟缓(IUGR)的诊断(χ²= 34.69,p值< 0.0001),确认产前生物超声筛查的著名的预测价值。明显已经被证明是正常的怀孕和正常新生儿(之间的关系χ²= 11.61,p值= 0.0007),早产新生儿与子痫前期(χ²= 7.60,p值= 0.0058),新生儿住院超过10天,IUGR宫内生长迟缓(χ²= 5。27日,p值= 0.0217),新生儿呼吸窘迫和子痫前期(χ²= 5.16,p值= 0.0231),新生儿败血症和舞会胎膜早破(χ²= 4.5,p值= 0.0339),最后,在出生时呼吸窘迫和前置胎盘(χ²= 3.93,p值= 0.0475)。

其他可能的相关变量的相关性在目前的研究没有揭示任何重要程度的关联。

分析胎盘病理学和妊娠结果之间的联系

因此,考虑到,总体来说,新生儿疾病的发病率与妊娠病理的存在与否,我们想知道,这个协会是在多大程度上影响或可能与正常或病理胎盘。出于这个原因,我们已经分析了胎盘组织学之间的联系,根据阿姆斯特丹分类标准,妊娠结局和新生儿健康状况。

这一分析表明存在显著的胎盘病理学和怀孕的结果之间的联系,确认的χ²测试(p< 0.0001)和应变系数和克莱默的V。

因此,详细分析分布的妊娠的胎盘病理相关课程(表7),凸显了一个高度的正常胎盘和生理怀孕(之间的联系χ²= 17。64年,p值< 0.0001),胎盘母体malperfusion和病理妊娠(χ²= 8.78,p值= 0.0030)和intervillous出血和生理怀孕之间(χ²= 4.24,p值= 0.0396)。

总的来说,没有胎盘异常被发现在49%的正常怀孕,而病理妊娠的20.2%。

孕产妇malperfusion存在于14.7%的怀孕生理和病理妊娠的42.9%,使其成为最重要的胎盘病变有可能积极的角色在决定怀孕的结果。其在生理怀孕花费比例值得仔细考虑,而且,电话,也许,对更好的病理意义。

最后,intervillous出血出现在10.8%的正常妊娠和病理妊娠的4.3%。这种差异导致越来越考虑intervillous出血paraphysiological现象正常怀孕的安排,其强度并不是如导致胎儿缺氧。

至于其他胎盘病理而言,他们不显示正常和病理妊娠之间的显著差异。其中我们注意到chorangiosis存在3.2%的正常妊娠和病理妊娠的8.5%,15.9%的生理怀孕和16.3%的感染病理妊娠,胎儿malperfusion 1.3%的怀孕生理和病理妊娠的2.1%。最后,胎盘病理定义为“其他”有5.1%的发病率在怀孕生理和病理妊娠的5.7% (表7)。

分析胎盘和孕产妇疾病之间的联系

为了进一步研究因素之间的相互关系研究,似乎要进行妊娠胎盘病理和病理之间的关联分析。

两个变量之间的关联程度是显著的,如图所示的χ²测试(p< 0.0001)和应变系数和克莱姆V。

分析不同形式的两个变量的分布分析(表8),显示重要的某些类型的胎盘障碍之间的关系和孕产妇疾病,联合频率显著高于相应的简单操作的机会。

特别是,之间存在较高的相关chorioangiosis和孕产妇糖尿病(χ²= 86.75,p值< 0.0001)、孕产妇malperfusion和孕产妇高血压(χ²= 26.53,p值< 0.0001),正常的胎盘和正常妊娠(χ²= 17。64年,p值< 0.0001)、孕产妇malperfusion和IUGR (χ²= 14.12,p值= 0.0002),孕产妇malperfusion和子痫前期(χ²= 10.64,p值= 0.0011),感染和舞会(χ²= 9.21,p值= 0。胎儿malperfusion和IUGR (0024),χ²= 8.97,p值= 0.0028),其他疾病胎盘和胎儿死亡(χ²= 5.58,p值= 0.0181),胎儿malperfusion和羊水过少(χ²= 4。62年,p值= 0.0316),intervillous出血和正常妊娠(χ²= 4.24,p值= 0.0396),感染和羊水胎粪染色(χ²= 3.99,p值= 0.0457)。

其他可能的关联没有显示显著程度的关联。

分析新生儿的结果和胎盘疾病之间的联系

分析新生儿的结果和胎盘疾病之间的关系很大程度上显示结果,如图所示,χ²测试(p< 0.0001)、应变系数和克莱姆V。

一个特定分布的分析胎盘病理与新生儿疾病(表9)显示,有些是明显高于简单的操作的机会。

特别是,有一个高新生儿败血症和胎盘感染之间的联系(χ²= 34.21,p值< 0.0001),连同一个类似正常新生儿和正常的胎盘之间重要的协会(χ²= 8.84,p值= 0。0030)、小胎龄胎儿malperfusion (χ²= 6.89,p值= 0.0087)、小胎龄和孕产妇malperfusion (χ²= 6.87,p值= 0.0088),新生儿死亡和其他胎盘的分组疾病命名为“其他”(χ²= 4.62,p值= 0.0316),早产新生儿与intervillous出血(χ²= 7.60,p值= 0.0058)。

剩下的配对形式,新生儿之间没有明显的联系结果和胎盘病理的存在。

讨论

人类胎盘的作用仍然是解释的主题辩论,尽管正在取得越来越大的进步发展的人为胎盘(2)。

出于这个原因,胎盘的组织学研究仍然是贫穷的含义在法医学临床实践和困难。

人类胎盘是一个关键的器官“编程后的胎儿疾病”(3),因此,它可能是更重要的在编程新生儿疾病。

主要的和有用的方法在胎盘组织病变的临床应用研究。然而,尽管大量的文章和广泛认可”阿姆斯特丹分类,“这珍贵的诊断工具尚未发现广泛应用在产科护理新生儿和连续怀孕。

这种困难可能是由于各种原因,如发现,尽管不同的百分比,同样的病变在正常和病理妊娠,导致nonunique临床解释。

此外,尽管有充足的胎盘病变疾病分类学,怀孕进化的多因子的性质不允许我们理解母亲的病理生理学在多大程度上可以影响胎盘功能,最重要的是,病理胎盘在多大程度上可以影响fetal-neonatal健康。

许多病理孕产妇和新生儿疾病与病理胎盘组织学,虽然很少是基于可靠的关联分析。

仪器采用来更好地了解孕产妇和胎盘病理之间的关系,以及那些在胎盘和新生儿疾病,分析变量之间的联系,特别是在我们的案例中,在孕产妇、胎盘和新生儿病理学(4- - - - - -8)。

协会的分析,采用了在目前的研究中,为我们提供了数据,有助于更好地理解和组织学检查发现的临床使用,与此同时,可能对这些病变的意义在生理和病理妊娠。

胎盘病理对怀孕的影响结果

在妊娠分为正常,只有49%没有显示任何胎盘病变,而15.9%的胎盘感染,14.7%的孕产妇malperfusion,和10.3% intervillous出血,只提到最具代表性。

虽然在一个不可忽视的比例和明显低于相应的病理妊娠的发生率(73.8%),这种病态在正常妊娠胎盘的比例可以解释为paraphysiological,原因仍然未知,不导致临床病理学。然而,这些病变的不可忽视的程度提出了一个问题,解决在文献中主要为胎盘感染,病变的强度的毕业,真正的胎盘功能障碍。

在我们的经验中,只有intervillous出血是组织学病变显著(χ²= 4.24,p值= 0.0396)在正常怀孕。这发病率明显高于病理妊娠(4.3%),重申quasi-physiological意义的病变。据推测,其他病变仍是无意义的关联不是很频繁或强烈到足以怀孕引起的病理结果。

为了更好地理解的相互影响怀孕障碍,胎盘异常,和新生儿疾病,我们分析了相对相互关联和相互影响。

分组的病理妊娠,之间的关系的分析各种类型的胎盘和孕产妇疾病显示出统计学意义之间的一些变量考虑,由于联合频率高于机会,如所示表8。

上下文中的孕产妇病理学、前置胎盘和子宫出血的特点是,共同点很多胎盘病变,如感染、孕产妇malperfusion, intervillous出血,以及一些胎盘病变分组的名义“他人”,尽管没有任何显著特征与生理妊娠发生率。

例宫内胎儿死亡的小组的特点是一个重要的协会只与集团其他胎盘病理(“其他”)(χ²= 5.58,p值= 0.0181),凸显的可变性导致怀孕的晚期妊娠子宫内死亡的,因此,在任何情况下需要进行尸检澄清相当异构发病的机制。

羊水过少也表现出显著的超声诊断与malperfusion协会(χ²= 4.62,p值= 0.0316),而meconium-stained羊水(χ²= 3.99,p值= 0.0457)已经与胎盘感染显著相关,intervillous出血,建议在这两种情况下的存在无法量化的减少氧化胎盘的胎儿。

子痫前期已经对孕产妇malperfusion显著相关(χ²= 10.64,p值= 0.0011)作为描述胎盘病变。改变胎盘血管化的关键作用也证实了之间的重要联系的宫内诊断宫内生长迟缓(IUGR)和孕产妇malperfusion (χ²= 14.12,p值= 0.0002),强调实用性的胎盘功能受损的早期诊断。

协会与胎儿IUGR胎儿malperfusion出现非常重要(χ²= 8.97,p值= 0.0028)底层胎盘在胎儿生长障碍缺陷的至关重要的作用,由于慢性胎儿缺氧。穷人绒毛发展由此发育不全和可怜的绒毛树的分支,合胞体增加节点,和vasculo-syncytial膜的形成,的确是真正的建筑元素,独特的vascular-based胎儿生长病态,胎儿malperfusion特征。

因此它应该需要确定这个条件处于初级阶段,为了实现所有的治疗措施,研究试图验证。

之间的重要联系的减少羊水、胎盘胎儿血管malperfusion (χ²= 4.62,p值= 0.0316),强调减少或没有绒毛薄壁组织的灌注,以血管瘀、缺血,在某些情况下,血栓形成,降低胎盘功能有关。

惊人的高度关联,尤其重要,是妊娠期糖尿病与胎盘chorangiosis (χ²= 86.75,p值< 0.0001)中发现56.5%的妊娠期糖尿病病例。

Chorangiosis特点是增加数量的胎儿在终端绒毛毛细血管noninfarcted胎盘。

它代表了补偿机制在某些情况下,慢性缺氧,奇怪的是,从怀孕的早期阶段存在血糖dysmetabolism完全无症状的存在。这个巧合是临床上意外但从生物学的角度似乎是可信的。

确实,怀孕复杂化糖尿病增加人类胎盘催乳素已经在怀孕的早期阶段的感应”致糖尿病的状态,导致胎儿葡萄糖高可用性(9)。这是有关增加生产胰岛素样生长因子和生长因子促进组织生长(9),这种机制可能是胎盘chorangiosis中观察到变化的基础。

因此它应该理想的诊断dysmetabolism在怀孕的早期阶段,也通过最近提供的工具组学科学10)。

分析不同形式的两个变量的分布,分析了孕产妇和胎盘病理(表8进一步揭示了重要的关联。事实上,之间的联系和胎盘感染(胎膜早破χ²= 9.21,p值= 0.0024),对应于联合频率显著高于简单的行动机会。

可能导致胎膜早破placental-fetal炎症综合征,产妇胎盘malperfusion,或两者,无论妊娠年龄和胎膜破裂之间的间隔和交货时间(11)。

早产导致显著相关,某些阿姆斯特丹胎盘病理分类,男子气概的急性和慢性炎症和/或改变早期孕产妇灌注,常常导致绒毛膜羊膜炎。

根据文献,胎盘感染,发病率呈现绒毛膜羊膜炎,发生在32%的早产分娩,相比之下,10%的正常妊娠(12)。

早产的问题而言,我们发现胎盘感染的23%,正常和病理妊娠(没有任何区别表7)。此外,我们的结果没有确定任何重大的胎盘感染之间的联系和早产,与文献不一致(13,14)。这些差异可能与招聘(怀孕超过32周)的模式,在很大程度上,选择性剖腹产。

血管在胎盘病理学和妊娠结局的影响

母体血管malperfusion已经在文献中报道,报道发生率35%(之间的不同15),19.7% (14)和1.5% (16)。

在我们的经验中,产妇malperfusion已经出现在47.2%的情况下,占大量的病理妊娠,尤其是IUGR和子痫前期,参与本研究。

因此,螺旋动脉的重建不足或病理的螺旋动脉(蜕膜血管病变),是主要因素诱发胎盘母体血管malperfusion的照片,严格与子痫前期,IUGR (17),可能随着脑瘫或神经认知的发展异常在学校时代,特别是在极低出生体重婴儿(< 1公斤)(18)。

因为这个原因和结果的潜在严重性上面提到的,有已经在过去的几十年努力防止或减少螺旋动脉的重建不足主要是由管理的低剂量的阿司匹林在怀孕期间(19- - - - - -21)。

早期新生儿疾病胎盘病理的相关性

目前的研究明确表明,在缺乏胎盘病变,不仅怀孕正常发展但新生儿也健康。

协会分析如图所示,一个正常的胎盘与高概率提供一个健康的婴儿(χ²= 8.84,p值= 0.0030),突显出在怀孕期间,胎盘的积极作用保护胎儿的健康。

相比之下,但根据同样的方法,与胎盘感染新生儿败血症强烈和显著相关(χ²= 34.21,p值< 0.0001)。

在我们的经验中,没有胎盘病变导致围产期窒息的发生率显著增加,这反映了文献数据的模糊性,根据围产期窒息与胎盘病变有关影响胎儿的血管供应,如脐带并发症(打断velamentous船只,线割破,hypercoiled绳,绳血肿),绒毛膜羊膜炎与胎儿血管炎,胎儿血栓性血管病变,提升子宫内感染,减少孕产妇血管灌注较低的阿普加分数在1和5分钟(22,23)。

因此,我们可以重申,胎盘病变的作用在围产期窒息新生儿死亡的存在,但它不是排他性的,考虑到慢性缺氧损伤的作用在子宫内很难被评估通过组织学检查,因为它是由功能相关因素的能力胎盘缺氧条件下进行补偿。

孕产妇malperfusion明显与新生儿出生时胎龄小的诊断(χ²= 6.87,p值= 0.0088)。

新生儿脓毒症的发病率显著增加胎盘炎症,分为villitis来历不明的和绒毛膜羊膜炎(24,25)。

在我们的经验中,新生儿败血症的发生与胎盘感染,出现在65.2%的新生儿败血症(χ²= 34.21,p值< 0.0001),显示两个条件之间的强烈依赖。

同样,有一个重要的新生儿死亡之间的联系和胎盘病理的分组称为“其他”(χ²= 4.62,p值= 0.0316),尽管胎盘和新生儿感染在场的重要,但无意义的,发病率为33.3%。因此,我们认为,意义的限制是由于非齐次组胎盘病变和小数量的情况下,即使胎盘病理学主要作用在新生儿死亡的情况下,显然上下文中的多因子的这个事件的性质。

结论

总之,胎盘组织学的上下文中必须更好的了解疾病的自然史。

回顾意识胎盘损伤预防连续怀孕是有用的,但他们在进化怀孕早期识别可能非常有用的如果我们有生物标志物早期诊断或更复杂的工具。

结果,我们认为,应当针对识别的努力研究技术创新,能够识别早期胎盘病理。不幸的是,这不会发生没有健壮的生物标记物的帮助下,能够预测的疾病在怀孕早期胎盘。在这些领域未来的研究将填补这一空白的关键,将打开一个胎盘治疗的新时代。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

作者的贡献

MTL:写原稿。经济日报:监督。素食新闻:数据分析。LR:数据收集。山姆:写原稿。FS:数据管理。主持人:数据收集。ML:数据分析。GL:监督。问:监督。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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