多学科的方法来识别和管理全球呼吸道疾病:专家建议基于定性的讨论

1。介绍

慢性上下呼吸道疾病,如慢性鼻窦炎(CRS)和哮喘,导致大量的发病率和死亡率。哮喘占约298残疾调整寿命2017年全世界每100000人(1CRS),大大损害生活质量和具有很高的社会经济负担(2,3)。

CRS与鼻息肉病(CRSwNP)经常与哮喘共存(4,5):45 - 49%的哮喘患者CRSwNP (6- - - - - -9)[估计更高,高达65% (10,11CRS)],并影响到一半的哮喘(10,12)。这两种疾病与其他呼吸道疾病包括阿斯匹林/非甾体抗炎drug-exacerbated呼吸道疾病(AERD / N-ERD) (13,14),嗜酸性慢性中耳炎(15),过敏性鼻炎(16)。事实上,呼吸道疾病的相互关联和复杂的自然权证整体管理方法(17- - - - - -19)。

CRS经典分为表型与鼻息肉(CRSwNP)或没有(CRSsNP),可以进一步细分和免疫病理生理学(20.)。CRSwNP患病率约为2.5%,在欧洲,但更常见的在那些患有哮喘(21);息肉病也与哮喘严重程度(22,23)。大约80%的气道嗜酸性CRSwNP案件涉及强烈的炎症反应具有高免疫球蛋白(Ig) - e和白介素(IL) 5 (24,25)。然而,临床表现复杂:有些病人表现出任何过敏性的特性或IgEs特定吸入过敏原(14,26)。

增加对这些疾病的共同病理生理特征的理解,他们频繁的共处,和上、下呼吸道的解剖连续性,导致了“全球化”的概念,呼吸道疾病(19,27- - - - - -27)。这种交互机制不仅包括当地upregulation粘膜细胞因子和粘附分子的网站,但系统性通路包括血液、骨髓和mucosa-associated淋巴组织(28,29日)。尽管差异隔间,上呼吸道和下呼吸道治疗条件的重要性,强调了研究显示,治疗一个经常提高了其他,,治疗可能加重其他(不足19,30.)。

尽管有令人信服的证据的好处一个全球航空公司的方法可以使诊断、治疗依从性,在临床实践中尚不广泛(31日,32)。最近建议欧洲研究和教育论坛在过敏和呼吸道疾病(EUFOREA),欧洲长期2型患者气道炎症敦促所有医生之间更好的协调参与治疗2型炎症,无论是在上或下航空公司(33)。例如,传统上,耳朵、鼻子和喉咙(ENT)医生或鼻科专家管理上呼吸道疾病,和位肺脏管理降低气道疾病(33)。而管理专业都有特定的工具和治疗疾病在他们的区域,cross-specialty协作和理解,多学科团队(联合化疗)工作,并与全科医生知识共享(GPs),往往是缺乏(32,34)。这种脱节的结构意味着当前系统可能会阻碍最佳照顾患者合并疾病(32,34)。

生物治疗哮喘患者的出现在一些国家(35,36),最重要的recently-CRSwNP (37),聚光灯全球航空公司管理的好处;然而,问题仍在他们的最佳使用(38- - - - - -40)。在这个项目中,ENT医生/鼻科专家和位肺脏从北欧召集开发实用的建议治疗成年人患有严重哮喘和CRSwNP作为全球呼吸道疾病,试图回答的问题。虽然我们只关注这个特定的组合,我们认识到,全球呼吸道疾病是一个很大的话题,和许多其他类型包括,例如,过敏和过敏性演讲也值得类似的研究。我们的建议补充现有的指导方针解决或上或下呼吸道疾病,或全球呼吸道疾病(16,32,41- - - - - -43)。这项工作建立在早些时候达成共识:2021年,EUFOREA同意管理的定义和原则严重CRSwNP生物制剂(43)。我们的工作建立在此基础上,探索如何将这些考虑与现有保健途径,以及如何提高cross-specialty协作。我们探索了以下假设:

1。改善全球航空知识在专家将促进及时和适当的治疗。

2。系统上下气道评估发现全球呼吸道疾病的可能性增加。

3所示。上部和下部之间的合作航空公司医生将改善治疗,患者的依从性,疾病控制全球呼吸道疾病。

因此,本项目旨在提供实用的建议对于识别和评估上下呼吸道疾病;建议的模型之间的合作ENT医生/鼻科专家,allergologists,位肺脏;和优化治疗的病人受益于一个全球航空公司的方法。

2。材料和方法

2.1。参与者

专家组成16执业医师从比利时、丹麦、芬兰、荷兰、挪威和瑞典。每个被选为他们的经验在管理哮喘患者和/或CRS。也被认为是他们参与科学会议,指导方针和教育,和出版物的记录。选择了各种各样的保健模型和相同数量的位肺脏和ENT医生/ rhinologists-including那些专业allergology-were代表。

专家组由指导委员会八个人从每个国家至少有一个成员,并共同主持一个治疗和一个耳鼻喉科医生。指导委员会指导项目的范围和提供临床领导能力。

确保建议的专家的讨论有关病人和初级保健问题,所有专家会议参加了来自挪威,执业医生和病人从芬兰患有严重哮喘和CRS。

对这一行动的目的,CRSwNP被定义为/欧洲意见书鼻窦炎和鼻息肉(史诗)2020指南(44)。

2.2。启动会议、采访和分析的关键主题

这个项目是2021年3月和6月之间进行:其关键步骤所示图1。

指导委员会几乎满足定义项目的焦点并设置其时间表和里程碑。其次是60分钟电话采访专家,单独或成对的ENT医生/鼻科医生和一个治疗。为了避免偏压或领导讨论,这些采访是由一个独立的主持人,和一个观察者。主持人和观察者然后分析记录的笔记所识别的关键主题。

2.3。从主题选择的优先主题

主题是一个指导委员会会议上讨论,和四个优先主题其中基于研究结果被选作进一步探索。后,专家们被分配到四个团队之一为每个主要topic-according他们自称的利益。每组至少召开一次,讨论主题的倡议的目标,并提出建议。每组提交他们的建议指导委员会的审查。

2.4。审查的建议,和所有专家会议

指导委员会的建议来塑造一个所有专家的虚拟会议的议程。这包括所有的参与者,包括利益相关者的引用。其目标是讨论建议更广泛的组织和完成关键的建议。

2.5。感激的调查方法

感激的调查是一个多步骤的过程,鼓励参与者,巩固现有的成功,不关注的问题,更有可能做出积极的变化。给定的存在独立的管理建议哮喘和CRS,感激的调查提供了一种积极的方式来进一步探索和团结,因为它是一个支持过程的便利,帮助参与者解决证据及其背景,并使用这些信息来促进循证实践医疗(45)。

3所示。结果

3.1。关键的主题

面试后确定的关键思想进行了分析,并安排到主题,下面讨论。

意识在非专业人士的全球航空公司的观念可能是有限的。

尽管“全球航空公司”是一个熟悉的概念,我们的专家,他们不确定如何广泛接受超出专业设置。他们认为,全球航空公司的方法在实践中应用将涉及合作ENT医生/鼻科专家和位肺脏诊断和管理病人联合的方式:通过诊断和长期管理转诊。

照顾那些有严重哮喘和CRSwNP尤其孤立:采取“全球航空公司”的方法可以大大受益这样的病人。

专家们一致认为,各种呼吸道病症的病人可能受益于无国界的气道管理,而不是分裂分别从上下气道护理专家工作。专家们建议护理尤其孤立那些严重哮喘和CRSwNP,所以这些患者可能受益匪浅整体护理。然而,鉴于累计综合症状和疾病进展的风险负担,这种方法可能是有益的,甚至那些温和形式的疾病,对于那些与其他呼吸道疾病,如过敏性鼻炎、AERD / N-ERD和哮喘。

病人系统中“迷失”,因为缺少共同筛选或推荐全球航空公司状况患者的方法。

全球航空公司疾病管理尚未建立在大多数临床实践,和及时的诊断是具有挑战性的。专家报告病人往往成为系统中“迷失”,这证实了病人的利益相关者。缺乏明确的inter-specialty合作意味着病人可以反弹在初级保健和在不同的专家。

共病的诊断哮喘和CRSwNP需要改进。

有效筛查结合上下呼吸道疾病是至关重要的,使系统诊断和转诊的患者将受益于一个全球的方法。提高筛查在初级保健和非专业ENT /鼻科学和肺学设置是至关重要的,特别是一些哮喘患者和CRSwNP反应不佳生物制剂的上或下呼吸道:特别是,彻底,联合诊断是很重要的。

合作医疗模式上、下呼吸道疾病患者是异构的。

管理合并疾病患者,许多专家依靠intra-specialty推荐在异步的诊所。其他人使用非正式关系,正式的协议,或运行联合ENT /肺学诊所专注于特定的病人。这些模型是由当地卫生保健设置,inter-specialist和组织间关系,当地的“传统”,建立商业模式。

知识和文化障碍inter-specialty协作。

不同的临床方法和文化之间存在专业工作。传统上,耳鼻喉科医师/鼻科医生在手术方法,主要的利益而位肺脏被视为重点医疗方法。这已经改变的重要性结合方法治疗CRSw / sNP已经实现了。此外,一般而言,无论是ENT医生/鼻科医生还是位肺脏有一个详细的了解其他的专业,和补充(或共享)的方法来诊断和管理缺乏。

目前只提供脱节的指导结合上下呼吸道疾病。

现有指南上、下呼吸道疾病不提供详细的,整体全面的诊断和inter-specialty管理计划。每个专业知道准则有关他们的重点,但cross-specialty感知和理解很低。

生物制剂的出现为CRSwNP改善协作工作。

生物制剂改变CRSwNP的管理,但ENT医生/鼻科医生不能定期(或)规定,由于缺乏批准或还款,或组织困难。专家报告的出现,生物治疗是提高inter-specialty接触,也许是因为ENT医生/鼻科医生越来越依赖于生物制剂的肺学的同事访问时直接开是很困难的。这种转变已经开始推动更多inter-referral,沟通,协作和联合化疗的工作。

3.2。全球航空公司关心的用户提供了实用的建议

的专题报告,指导委员会确定四个主题进行进一步的探索,下面讨论。

3.2.1之上。筛选和推荐

所有患者呈现上或下呼吸道症状主要或次要保健应该筛选对哮喘和CRS使用定义和护理路径中列出的全球倡议哮喘(吉娜)(46)、史诗(21,44)和EUFOREA (32,43)指导方针和建议表1。

确切转诊路径不同国家间和临床设置。例如,在一些资源丰富的国家,全球航空公司推荐诊所可能来自过敏/免疫学专家。因此,专家们无法定义一个全球通路,尽管2020年史诗中概述的综合保健途径指南(44是称赞。以下原则同意:

1。GPs,处理病人,必须监督之间的转诊和主动集成信息专业,但这并不总是发生。提供详细的推荐信(请参阅表2)——除了标准医学和药物惨烈可取的。

2。专家在三级中心应该合作,一起咨询或在适当的时候病人到其他专业。他们也应该积极寻求培训和教育他们的初级和二级保健的同事,在适当情况下,支持协同工作。

3所示。全球航空公司诊所建议对于复杂的情况。是直接从初级保健(以及二级护理)是适当的。

3.2.2。合作管理

临床学科之间的合作是至关重要的,加强跨学科的知识和训练,加快诊断、简化推荐,最小化到医院看病,和改善病人的管理。同样,GPs和二级护理之间的协作是必要的指导调查,对转诊治疗和触发器。

理想的专业护理模式严重CRSwNP和哮喘患者通过全球航空clinic-including专用MDT-a,至少,一个鼻科医生和一个哮喘专家(或allergologist)协同工作。鼻科医生会支持CRS并推荐最优的诊断和分期治疗。哮喘或过敏专家将支持哮喘或过敏性鼻炎诊断和治疗,并可能提供药物当评估N-ERD挑战。例如,特定的cyclooxygenase-2抑制剂,如果高度选择性,一般是可以接受的,虽然这是很少知道外面专业设置(13,21):合作将有助于分享这些知识。一个联合化疗可能还包括其他专业,包括病理学家,皮肤科医生和研究人员。专业护士可以使用病人的接触点,帮助他们在他们的治疗,并教育他们在设备使用和药物治疗依从性。

全球航空公司诊所理想情况下应该驻留在一个三级护理,在它的作用应该是让总体决策关于类型的手术治疗(例如,重启,息肉切除术),和开生物制剂。诊断测试和调查,以及持续管理的选择治疗方法(例如,注射复发),应该在本地设置管理,根据需要与全球航空cross-referral诊所。

全球航空公司诊所的精确操作会有所不同,因为当地和国家卫生服务因素和结构。然而,专家认为,最低,全球航空公司诊所必须执行鼻和鼻窦手术设备和经验,以及应用能力和监控使用生物制剂。医生应该包括决策者、保险公司、病人的董事会,和当地社区组织全球航空公司诊所最满足当地的需要。

在荷兰,这种结构已经实现全球和本地诊所之间的协作支撑了他们的成功。这种全球/本地方法构建和集中深入的知识在专业中心,促进数据收集注册中心,培养临床医生工作以外的专业设置,并且可以更方便病人。全球航空公司诊所也存在于一些丹麦医院,鼻息肉和肺功能评估在一起。这种方法增加人员和相关的成本,但其主要优势在于,不同的专家合作评估患者一次,然后单独诊断和治疗。护士与病人定期跟进。

表3描述了专家的具体建议考虑建立一个全球航空公司诊所医疗设置。

3.2.3。的意识和教育

改善诊断、转诊和治疗取决于全球航空公司提高意识,以及确保病人,GPs,专家可以自信地认识和治疗上、下呼吸道症状。识别关键的差异化组合严重哮喘的症状和CRSwNP (图2)是至关重要的,对推荐的治疗方案范例(表4)。

Cross-specialty教育将加速病人的识别和转诊,防止病人系统中“迷失”没有任何的整体护理提供者。教育应该根据每一个观众。呼吸护士角色可以扩大到帮助教育初级保健从业者,应该自己关注共病疾病筛查,调查有利于二级护理,和推荐。在二级护理,教育应交付共同参与专业发展全球呼吸道疾病及其管理的共识。

3.2.4。研究

协同全球呼吸道疾病患者的护理是在指导方针,提倡和轶事的例子证明它的价值,但还需要进一步巩固的研究。评估工具阶段和特征结合疾病患者是可取的,和可以用来指导他们的管理。专家提出了五个话题值得优先研究:

1。如果复合工具存在帮助筛选和推荐二级或三级保健,哪些症状,并可以测量吗?

2。将患者的早期干预结合上下呼吸道疾病减少总炎症负担?这会降低他们的未来风险的恶化和/或系统性后果(例如,增加总疾病负担包括并存状况)?这种方法的成本效益如何?

3所示。协同管理对患者什么可衡量的影响?已经存在的证据是什么?哪些终端我们应该衡量评估其影响?

4所示。什么是治疗病人的哮喘的影响在他们的鼻息肉病,反之亦然?需要更多的证据表明个人的治疗和疾病表型。

5。的角色是什么endotyping和/或表型出现在诊断和管理合并呼吸道疾病?

4所示。讨论

这个项目专家聚集在管理患者的一些最棘手的上、下呼吸道疾病。这组考虑如何实现全球航空公司筛选、评估、诊断和管理跨学科增强病人的护理和临床设置。

专家建议哮喘和CRS筛选标准,建议做什么如果怀疑,什么信息收集,当引用专业护理。他们强调的重要性之间的协作工作所有这些病人的护理,医生参与为主通过专门的联合化疗在全球航空公司诊所工作,最好是一个三级设置。专家建议如何建立这样一个诊所在现有框架内。专家给保健提供者的方法来优化他们的症状和治疗方案的认识范式。最后,专家确定研究问题优化全球呼吸道疾病患者的护理。

我们专注于严重哮喘患者和严重CRSwNP,为谁治疗模式正在改变给定的生物疗法的出现,和为谁现有护理尤其孤立(51)。现在生物制剂提供相结合的医疗和手术的可能性解决方案(32,43,44),虽然这种转变是令人鼓舞的,缺乏多学科工作是显而易见的(43)。然而,我们认识到,哮喘和CRSwNP只是许多全球呼吸道疾病的表现之一,可以受益于更好的整体工作,并希望我们的原则将有更广泛的应用到其他迹象。

因这项计划补充的建议,但不更换,哮喘指南(41,42,46)和CRS (21,44),通过增加实用的建议临床医生希望合作的实践和实现全球航空公司的方法。

困难引起的呼吸道管理条件distinct-often siloed-specialties是一个反复出现的主题在这个倡议,这回声问题反复提出的病人在EUFOREA最近的一项研究(52)。至关重要的成功我们的计划是建立在独立建立传统和最佳实践在管理上、下呼吸道疾病。用感激的调查,我们探索如何扩大现有的成功和美国。在医疗保健,感激的调查可以帮助人们考虑证据,其上下文和应用程序(45)。感激的调查通常涉及大量工作面对面的几天;然而,冠状病毒需要一个虚拟方法的限制。这可能项目的势头放缓,但是启用深度讨论和反思。

我们的愿景为协作是严重全球呼吸道疾病患者的护理有三个部分:专门的专家团队协作管理在全球航空公司最严重的受感染的病人诊所;GPs和非专业人士理解全球呼吸道疾病和屏幕可以迅速和适当的参考患者;并告知病人可以识别他们的症状随着全球呼吸道疾病,维护自身权益,并自己管理自己的护理。黄金标准建议这是一个多学科的方法,但是我们接受这个可能很难实现在所有卫生环境,尽管数码解决方案可能使这更容易。

远程医疗的广泛采用COVID-19大流行期间,尤其是在二级护理(53),现在可能使使用虚拟多学科的磋商。这可以帮助初始病人评估和支持适当的转诊到三级设置,可能简化过程和扩大病人访问尤其是地区卫生资源是有限的。

当时我们的行动,没有综合筛查工具评估上下呼吸道发展迹象。在缺乏这样的一个工具,我们强调了并发使用现有的筛查方法哮喘和CRS作为一个务实的选择,在那些已经验证和可用。然而,成功将取决于临床医生有一个更好地了解全球呼吸道疾病及其对转诊的影响途径。当时虽然没有我们的倡议,STARR-15工具现在提供第一个全球航空公司调查问卷时使用患者检查上、下呼吸道症状,如过敏性鼻炎、CRS和哮喘(54)。在等待验证的同时,我们希望和未来的工具可能帮助改善全球呼吸道疾病患者的诊断,这是我们的主要建议。

综合治疗患者治疗时常见的共病情况。例如,过敏性鼻炎和哮喘的影响(咏叹调)提倡这种方法管理过敏性鼻炎和哮喘作为一种疾病(41),这是全球航空公司期望通过患者各种疾病(51,52)。再一次,这些途径需要确定当地的和支持的有针对性的教育在初级保健医生和非专业设置。

共享决策和病人权利至关重要(43)。我们提倡更symptoms-based方法识别全球呼吸道疾病,并建议关注症状大多数2型疾病的象征。

这个项目的局限性主要与专家和非专业参与的广度。少量的专家参与,尽管选择对他们了解他们国家的卫生系统。大多数人ENT /鼻科学顾问或位肺脏(一些专门从事哮喘和变态反应学),和大多数工作在大学或高等护理设置。虽然代表专家遇到最严重的情况下,我们认识到我们可能忽视了微妙的观点与其他学科(如病理或药房)。此外,ENT医生/鼻科专家和位肺脏工作之外并不包括专业设置。总的来说,专家选择保证组加权专家熟悉病人的问题,实现合作的实践和经验。

病人和初级保健从业者没有充分开拓我们的专家小组,和不涉及专业护士:回想起来,我们认识到集团将受益于更早和更广泛的输入从这些利益相关者。然而,本地共识凸显了需要这些群体,构建和嵌入推荐实践,识别和改善沟通和症状。

此处的建议是基于临床实践在北欧国家,同时考虑他们的异质性。我们建议他们可能因此更广泛的相关类似的高收入医疗设置。我们希望这些合作临床实践的第一步将会进一步发展,也许通过协作工作组跨越组织关注全球呼吸道疾病。并行的,需要进一步的证据从而让理解不同的治疗模式的价值,是一种验证,复合工具识别患者疾病负担相结合。我们建议,在未来,这样的话题可能非常有助于更正式的共识建议使用Delphi或类似的方法。

总之,这项倡议提供实用的建议更好的识别患者将受益于一个全球航空公司的方法,提高推荐路径,促进协作cross-specialty工作和教育。我们有专门关注CRSwNP和共病严重哮喘患者,尽管这些原则可能受益更广泛,患者难以治愈的皮肤,甚至小的迹象表明,不过需要更好的识别。我们希望这一行动刺激反射,促使跨职能的讨论,更新集中在改善全球呼吸道疾病患者的护理。

数据可用性声明

最初的贡献都包含在本文的研究中,提出进一步调查可以针对相应的作者。

作者的贡献

VB, LOC共同领导的倡议和指导委员会一起噢,ST-S,磅,SR, PH值,CB显著贡献的概念和设计工作;DW, KA、铜、G-JB,英航,广告,香港,党卫军导致一工作流程开发支持的信息收集和解释。所有作者的起草、审查和修改,同意提交的手稿。

资金

本研究获得了赛诺菲的投资。早期资助者参与讨论与椅子的相关性和潜在的设计项目,但并没有参与收集,分析,或解释数据,本文的写作,或决定提交出版。所有作者声明没有任何利益冲突。

确认

医学写作提供的支持是爱丽丝柯克,由赛诺菲。贾尼斯骏马和凯娜McKillen感激调查主持人由希拉唐,赛诺菲。作者感谢Kamøy大船从芬兰病人参与利益相关者参考组的一部分。

的利益冲突

LOC已收到机构拨款和/或个人从猎户座医药费用,赛诺菲,葛兰素史克和ALK-Abello。我已经收到酬金为教育活动、讲座或从碱性顾问团,阿斯利康,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克,Mundipharma,诺华,猎户座,赛诺菲,Teva。ST-S收到ALK-Abello个人费用,Mylan实验室、生物医学系统,罗氏产品,赛诺菲安万特制药公司,和诺华投资咨询公司和葛兰素史克公司的资助。磅已经在过去3年教育活动收到酬金,讲座,或从碱性顾问团,阿斯利康,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克、诺华、赛诺菲和梯瓦。SR已收到酬金为教育活动、讲座、咨询委员会,和研究经费来自诺华公司,赛诺菲,葛兰素史克。DW已收到renumeration与Teva和阿斯利康顾问委员会。卡已收到酬金为教育活动和赛诺菲的顾问团。铜已收到酬金教育活动,讲座,和顾问委员会从阿斯利康、葛兰素史克、赛诺菲安万特,Mundipharma, Teva,勃林格殷格翰的发言,诺华,猎户座制药,Actelion股价,ALK-Abello,和山德士。英航已经收到酬金教育活动和葛兰素史克公司的顾问委员会,阿斯利康,诺华公司,赛诺菲-安万特,勃林格殷格翰的发言,基耶西外提交的工作。香港已经收到个人费用和非金融支持阿斯利康,个人费用从基耶西医药AB,勃林格殷格翰集团的个人费用,个人费用默沙东公司,诺华的个人费用,个人费用和非金融支持从猎户座制药公司,赛诺菲安万特Genzyme的个人费用,从葛兰素史克公司和个人费用,在提交工作。 CB has received honoraria as principal investigator of the study, consultant and advisory from Sanofi and Novartis, advisory boards from GlaxoSmithKline and as principal investigator from AstraZeneca. The remaining authors declare that the research was conducted in the absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.

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