多个原因的底层控制疾病在大多数慢性鼻窦炎患者

介绍

慢性鼻窦炎(CRS)是一种炎症状态的鼻子和鼻旁窦影响多达9%的普通人群(1)。鼻内窥镜检查定义主要的表型,CRS没有与鼻息肉(CRSsNP)和(CRSwNP),而免疫调查揭示endotypes (2,3)。鉴于小说CRSwNP治疗选项,包括生物制剂、2型炎症变得越来越与CRSwNP有关,以及与哮喘等并发症。然而,潜在的免疫反应并不是唯一的因素推动CRS的多因素疾病病因学。旁边的免疫因素,遗传、环境、职业、解剖和医源性因素CRS的表现。在一个病人,通常难以确定一个或多个因素的慢性疾病(4,5)。欧洲和美国的指南能提供一些指导基于科学证据的CRS症状护理和级别的控制(6,7)。然而,没有多少人知道在不同的原因的底层控制CRS (8)。因此,重要的是要确定因素不可控CRS允许改进治疗策略和病人护理。

疾病控制被定义为疾病状态的患者主观症状不了,或其余症状不被视为麻烦的(4)。更具体地说,CRS病人被定义为控制,部分控制或控制根据欧洲意见书鼻窦炎和鼻息肉(史诗)标准,减少症状的程度,临床粘膜方面,不良事件的存在,需要系统性药物和功能性内窥镜鼻窦手术的需要客观地确定疾病控制状态(4)。尽管多个保健指南,据估计,多达40%的患者CRS继续经历的症状尽管guideline-driven治疗,包括功能性内镜鼻窦手术(5,6,9)。缺乏治疗成功的一个关键原因是我们当前有限的理解机制的底层控制CRS疾病。因此,如上所述,重要的是识别所有因素不受控制的CRS。我们以前提出的原因进行分类控制CRS和AR分为四大组(图1)(4):疾病、治疗相关,diagnosis-related和危险因子。

疾病相关因素直接由因素贡献CRS的病理生理学。这也包括环境和生活方式因素,如职业刺激物,污染物或吸烟,这可能导致CRS的严重程度(10)。疾病相关因素的另一个例子是一种病毒感染,容易使一些患者复发性细菌性鼻窦炎发作,造成广泛的损害和呼吸道上皮细胞纤毛细胞(如流感、腺病毒)(11,12)。此外,还提出了激素和遗传因素加剧炎症和上呼吸道疾病的严重程度,如CRS (6)。一个真正的挑战是严重的慢性上呼吸道疾病治疗(SCUAD)患者是不受控制的CRS患者疾病相关因素导致了疾病的严重程度。更好的理解的患病率和自然因素的控制CRS国家将因此提高治疗成功率(9,11- - - - - -13)。治疗相关的问题不受控制的上呼吸道疾病与non-guideline基础治疗(子)组成的最优治疗或不正确的剂量和路线的选择。此外,也缺乏symptom-oriented治疗是归类为一个治疗相关的因素。Diagnosis-related因素因素可能会被忽视的开始诊断为不受控制的疾病状态。例如,鼻代是一个典型的因素出现在CRS患者的一组中,但它通常不是正确诊断(14)。其他diagnosis-related因素包括NSAID-exacerbated呼吸道疾病的存在(N-ERD),全球气道结构鼻畸形、功能障碍和系统性疾病,甚至一个不正确的CRS的诊断。重要的是要正确地诊断这些并发症在治疗策略产生重大影响和病人需要更好的了解他们。最后,危险因子包括缺乏依从性和治疗依从性,以及药物的正确使用。医生也需要关注如何可靠的病人的信息。

的影响和流行每个因素的四组负责控制疾病将在本研究评估。这项研究的结果将有助于改善治疗控制CRS疾病,我们会确定哪些因素最不受控制的疾病。更好的理解这些因素将导致定义策略来实现疾病控制和增加对患者生活质量(QoL),从而减少不受控制的CRS的社会经济负担。

材料和方法

患者人群

这个学术观察试验是耳鼻喉科学部门的协调,头颈外科鲁汶大学医院的比利时从2016年到2018年,2021 - 2022年的数据分析。这项研究是评估和批准的鲁汶大学医院医学伦理委员会(S57274)。CRS患者临床检查ENT专家和要求完成一份调查问卷。入选标准如下:最初的CRS诊断,至少17岁,一个视觉模拟量表(血管)得分为5或更多窦总症状严重程度,和/或SNOT-22 35以上的分数,尽管以前或现在医疗/外科治疗他们sino-nasal症状,和至少两个医疗门诊访问CRS过去5年了。最后,是合格的,病人就诊需要至少2过去CRS减少的可能性,包括那些没有长期CRS或CRS的错误诊断。排除标准被病态最近生病或鼻窦手术(在过去6个月)。

200不受控制的CRS患者筛选其中187 CRS病人满足入选标准评价不受控制的CRS的原因。

不受控制的CRS的诊断

最初的诊断控制CRS被ENT专家评估(聚乙烯醇缩丁醛和PH值)在鲁汶大学医院根据CRS症状和临床检查,包括鼻内窥镜检查。所有患者填写验证问卷由六部分组成:

•一般信息(年龄,性别,时间CRS的诊断,诊断,并存病,药物使用,鼻窦手术的历史,和一般健康)

•疾病相关因素

•Diagnosis-related因素

•治疗相关因素

•危险因子

•医生的评价(s)的原因无法控制的疾病

前五部分的问卷填写的病人。的最后一部分问卷完成后由医生检查病人,然后提交给另一个医生重新独立的原因。控制CRS诊断使用血管评分≥5和/或SNOT-22得分≥35结合评价鼻内镜鼻腔粘膜的(15)。

以下症状在脉管分数要求进一步评估:总sino-nasal症状,鼻堵塞,头痛/面部疼痛,失去嗅觉、口腔滴(PND),流鼻涕、眼睛痒、鼻子痒,打喷嚏,水汪汪的眼睛,咳嗽、胸部紧迫的感觉,呼吸困难,喘息。

病人的特点

一般信息包括年龄、性别、发病的投诉,CRS的诊断、并发症和一般健康。时间诊断决心通过询问病人描述CRS的症状出现日期和日期确认通过临床检查和鼻内窥镜检查。他们还被要求写下并存病,这是验证使用的医疗记录病人的病史。受试者也要求马克的一般健康状况优秀,良好,中等,还是坏。

评估疾病相关因素

有几个因素可以负责CRS的严重的表型。所有患者被要求如果他们的症状是由职业和/或环境因素引起的,这可能导致症状的严重程度。他们的病史与下呼吸道疾病的共病(慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎和哮喘)和还存在过敏阿司匹林和其他非甾体抗炎药(非甾体抗炎药),要求。这些病人被问及尼古丁虐待和吸烟的数量(packyears)。雌性激素,与更严重的过敏性炎症有关,被询问评估口服避孕药怀孕和绝经期。

diagnosis-related评价因素

ENT专家重新考虑不受控制的CRS的诊断和相关的并发症,通过调查伴随解剖鼻畸形,全球气道功能障碍,N-ERD和系统性疾病,通过病史和临床检查。解剖畸形包括鼻中隔穿孔,重要的间隔偏差和鼻阀功能障碍。在上下文相关的并发症,存在相关机载过敏如花粉热或屋尘螨过敏评估。呼吸道过敏诊断通过皮肤针刺试验,Immunocaps /拉斯特或验证在病人的医疗记录,如果测试结果在过去2年。系统性疾病的病史(先天性或获得性免疫缺陷、先天性黏膜纤毛的功能障碍、原发性纤毛运动障碍,囊性纤维化,系统性血管炎,或肉芽肿性疾病(如肉芽肿病polyangiitis和结节病)],牙病和胃食管返流被要求检查的医疗文件。

评价治疗相关因素

病人被问及当前类型的药物(如鼻腔冲洗,鼻内皮质类固醇治疗,抗生素),剂量,频率,和给药途径问道。以前的窦操作的数量也受到质疑。

相关的危险因子的评价

危险因子包括药物治疗依从性和正确使用是质疑。主观偏见等因素对治疗,对不良事件的恐惧,和经济原因也问。病人被要求报告的副作用。医生主观评估病人的可靠性。

统计数据

统计分析与Graphpad棱镜VI Macintosh版本8.4.3(美国圣地亚哥Graphpad软件有限公司)通过使用非参数克鲁斯卡尔-沃利斯检验当比较不同组之间的一个结果。患病率差异分类变量(例如,性别)测试使用皮尔逊卡方检验。根据斯皮尔曼相关分析是用来计算SNOT-22评分之间的相关性和先前承认操作的数量。统计测试时被认为是重要的p< 0.05。

结果

病人特点和临床特征

共有187名患者包括不受控制的CRS进行评估。平均年龄为46.56±2.08年,平均分配之间的男性(51%)和女性(49%)(表1)。在第一年内只有26%被诊断出患有CRS的症状。超过一半的患者(62%)伴有过敏和呼吸道并发症的32% 25%阶段哮喘,而44%的系统性并发症和7% N-ERD。sino-nasal症状的平均血管总得分高(7.39±1.78)(表2)。投诉视为最麻烦的是鼻塞、后鼻漏、头痛和嗅觉缺失症。sino-nasal症状的血管总分相关SNOT-22平均分数。高患者VAS-score SNOT-22分数也很高(图2一个)。在我们的群体中,大多数病人(83%)有1或2承认操作在过去(表1)。承认操作的数量只有一个小SNOT-22分数正相关(p< 0 01;r = 0, 24)。CRS有两个(39%)患者最可能的原因他们不受控制的疾病(图2 b)。一个原因是存在于34%的病人,三个原因中22%的患者不受控制的CRS,只有5%有四个原因。不受控制的CRS最常见的原因是一个疾病相关因素(70%)(图2 c)。治疗相关因素(45%)报告了第二位,紧随其后的是patients-related因素(42%)和因素(32%)为基础的付费方式图2 c)。

疾病相关因素

有关疾病相关因素,61%的病人有环境因素,如暴露在寒冷的空气,雾,业余爱好(如游泳和绘画)或与宠物接触,导致他们的症状。职业因素是在35%的患者报告的最常见的职业是办公室工作人员或老师/日托中心运营商。降低气道疾病被认为在30%的病人的多数哮喘(25%)导致他们不受控制的CRS,而慢性阻塞性肺病和慢性支气管炎的贡献在2%和3%的情况下,分别。此外,空气过敏中32%的病人队列。其他疾病相关因素导致无法控制的疾病遗传因素在5%的病人,在20%的病人吸烟。激素和怀孕只与一个主题相关。(表3)。

治疗相关的因素

共有44%的患者non-guideline推荐治疗根据史诗指南(6)。收到了维持治疗这些患者的20%,但不是必需的药物根据史诗指南和24%甚至没有收到任何维持治疗和单纯依赖救援药物。队列的所有患者,59%收到救援药物至少一次在过去3个月(表4)。只有11%的患者缺乏symptom-oriented治疗。(表3 b)。

危险因子

当危险因素看,30%的病人患有不受控制的疾病由于治疗依从性差。此外,29%使用药物不当,而6%的病人被医生认为不可靠。治疗的副作用发生在12%的病人。报告最常见的副作用是嗜睡和鼻出血。大约19%的患者停止治疗一段时间,因为他们厌倦了每天服药或不再认为有必要(表3 c)。

Diagnosis-related因素

在21%的患者中,结构性鼻病理被认定为diagnosis-related因素控制的疾病。重要的鼻中隔偏差被认为在11%的患者中,鼻瓣膜功能障碍在3% 6%和鼻中隔穿孔。CRS的初步诊断是不正确的,4%的患者主要是由于过敏性鼻炎medicamentosa或后鼻漏或非过敏性鼻炎。(表3 d)。

不受控制的定义疾病的相关性

在这项研究中,新的史诗指南(6CRS)发表在定义(联合国)控制。我们相关的人口控制CRS患者新指南,发现,正如所料,超过90%的患者也被定义为不受控制的根据新的史诗指南(图2 d)。组的187名患者,15例定义为部分控制,和一个病人分为控制根据新的史诗的指导方针。控制状态根据新的史诗指南的一个病人可以归因于低血管等特定CRS症状评分后鼻滴涕之苦,尽管总体脉管分数高总sino-nasal症状。

讨论

研究发现疾病相关因素(SCUAD)是最常见的因素的底层控制疾病CRS随后治疗的患者,诊断病人,和相关因素。大多数病人报道贫困CRS控制两个或两个以上的原因。此外,本研究发现,只有26%的患者正确诊断出患有CRS开始后一年内,他们的症状。

SCUAD被发现在一个惊人的不受控制的CRS人口的70%。这些病人SCUAD代表一个真正的医生治疗的挑战,因为这些疾病相关因素很难修改或治疗。例如,环境和职业因素,这是最常见的疾病相关因素,其他因素不能轻易修改。然而,大多数这些SCUAD病人也有其他因素导致他们无法控制的疾病相关的危险因子的最常见的第二个因素。其他因素,特别是这些危险因子,可以更容易地管理与疾病相关因素(16)。因此,它可能是一个治疗策略尽可能地消除其他因素在这些SCUAD患者,这可能导致更好的疾病控制。

治疗相关的因素是不受控制的CRS的第二个最常见的原因。百分之二十四的病人没有收到任何维持治疗尽管被推荐的叙事诗的指导方针。不符合相关的危险因子的最常见的原因,这是一个已知的现象在慢性疾病(17)。由于29%的病人没有正确使用药物,需要更好的教育病人如何使用他们的药物如点稍微向外鼻内皮质类固醇的喷嘴,离隔而喷涂(18)。最近的技术,如移动应用程序,为改善危险因子。例如,移动应用程序,如“mySinusitisCoach”(19)可以专门为更好地跟踪病人的依从性和治疗依从性。此外,移动应用程序也可以包含提示和技巧,以及视频如何正确使用药物,因此更好的教育病人如何使用他们的药物(19,20.)。

正如所料,由于我们入选标准本研究证实高平均VAS-score(7.39±1.78)不受控制的CRS总sino-nasal症状的患者。CRS的研究也证实了典型症状(鼻塞、后鼻漏、头痛和嗅觉缺失症)。一个了不起的发现是,只有26%的患者正确诊断出患有CRS开始后一年内他们的症状。然而,确认上述比例在未来与其他研究是必要的。在我们的群体中,20%的病人是烟民略高于全国平均水平的12% (21)。伴随哮喘患者的数量和/或空气过敏是符合当前文学(22)。

当前文学往往描述CRS的流行病学以及如何分类严重失控CRS患者(6,8,23)。然而,缺乏研究覆盖的实际原因患者的年复一年的治疗后被控制(24)。因此,我们的研究中,对不受控制的疾病,它定义了不同的因素重要optimalisation CRS保健铺平了道路。CRS仍然高达40%的病人仍然不受控制的部分患者尽管治疗,更好地描述这四个主要因素在不受控制的CRS病人将有助于建立一个病人治疗计划,专门管理个体病人的需要。

本研究的优势之一是大量的患者尽管monocentric研究。另一个优点是适当的临床和记忆的参数来定义控制疾病。我们将CRS定义为不受控制如果VAS-score总sino-nasal症状5或更多和/或如果SNOT-22得分35或更多。前者因为脉管得分5或更多的被公认的显著影响患者的生命质量和最近也被纳入最新的叙事诗的指导方针和EUFOREA严重失控CRS(指南6,23)。后者因为SNOT-22 35分以上被认定为严重控制不好的最佳截止CRS患者(25)。这SNOT-22截止35以上的后来也证实了最近的叙事诗和EUFOREA指南严重失控CRS (6,23)。我们的研究过程中新的史诗指南(6CRS)发表在定义(联合国)控制。我们的相关分析表明,超过90%的病人在我们的群还定义为“不受控制的CRS”根据新的指导方针。只有一个病人,由于低VAS-score特定CRS的症状,尽管总体脉管分数高总sino-nasal症状,根据新标准被认为是控制叙事诗标准(6)。

我们的研究也有局限性。虽然VAS-score SNOT-22分数和鼻粘膜的内镜评价相结合,我们不能否认这些测试都是相当主观,内镜是容易interobserver可变性。会更客观的如果在所有患者(图中显示低剂量进行26)。相比之下,本研究的强项是机载过敏对象化使用皮肤或拉斯特测试。然而,我们并没有区分CRSwNP和CRSsNP,它可能是有趣的未来研究区分这两种表型,因为这可能揭示基于表型的不同因素。

最后,不受控制的CRS最常见的原因是疾病本身有关,其次是治疗,病人和诊断的相关因素。然而,大多数病人报道贫困CRS控制两个或两个以上的原因。因此,重要的是要正确识别控制疾病的潜在原因CRS病人和关注容易可控因素优化CRS保健。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和批准Ethische commissie onderzoek是乌斯/ KU鲁汶。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

聚乙烯醇缩丁醛、PH值设计的工作;ASV TW,聚乙烯醇缩丁醛、LC获取和分析数据;ASV TW,聚乙烯醇缩丁醛、OV PH起草,修订,手稿和批准;ASV TW,聚乙烯醇缩丁醛、LC、OV, PH值同意负责所有方面的工作。所有作者的文章和批准提交的版本。

资金

TW接受者的博士奖学金基金的科学研究(FWO) (11 l8922n)

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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